Giá trị của PET và PET/CT trong chẩn đoán và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư tuyến tiền liệt

Ở châu Âu và châu Mỹ, Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) được coi là loại ung thư thường gặp nhất và là một trong những nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao ở nam giới cao tuổi. Vì vậy, kiểm tra sàng lọc hàng năm về bệnh lý tiết niệu thường được khuyến cáo cho bệnh nhân nam từ 45 tuổi trở lên. Một số nghiên cứu thấy rằng: một nam giới 50 tuổi nếu sống thêm 25 năm nữa sẽ có 42% nguy cơ phát triển bệnh UTTTL ở dạng vi thể, và 9,2% mắc UTTTL trên lâm sàng, 3% nguy cơ chết vì căn bệnh ác tính này.

Do UTTTL thường có biểu hiện rất khác nhau tuỳ thuộc kích thước khối u, mức độ xâm lấn của u, tình trạng di căn, và cũng có một tỷ lệ khá lớn bệnh quá sản tuyến lành tính nên cần phải lựa chọn phương pháp chẩn đoán thích hợp. Siêu âm qua trực tràng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chỉ định đầu tiên cho bệnh nhân có nghi ngờ UTTTL và theo dõi tái phát. Nhìn chung, siêu âm qua trực tràng chỉ là một kỹ thuật hướng dẫn sinh thiết để lấy mẫu làm mô bệnh học là chính. Tuy được sử dụng nhiều nhất, nhưng giá trị chẩn đoán của phương pháp này còn hạn chế do độ nhạy chỉ 17-57%, và độ đặc hiệu là 40-65%. Cornud và cộng sự, năm 1997 nhận thấy với các khối u đã xâm lấn ra ngoài lớp vỏ tuyến, độ chính xác của TRUS đạt 58-86%.

Trên thực tế chụp CT được dùng rộng rãi hơn MRI đối với ung thư tuyến tiền liệt, nhưng MRI lại cho độ tương phản ở mô mềm tốt hơn CT nên được ưa dùng hơn. MRI có độ chính xác cao khi phân biệt các mô có cấu trúc hoá học khác nhau, đặc biệt khi sử dụng chuỗi tín hiệu T2 để tìm tổn thương. Khối u nằm ở vùng ngoại vi tuyến có thể được phát hiện bằng giảm mật độ tín hiệu so với tổ chức lành xunh quanh. Tuy nhiên, việc chẩn đoán UTTTL ở vùng trung tâm thường khó hơn nhiều do mô lành xung quanh cũng có mật độ tín hiệu T2 thấp.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường chỉ cho hình ảnh cấu trúc nên hạn chế khả năng phân biệt tổ chức lành tính và ác tính, vì những thay đổi cấu trúc không phải lúc nào cũng thấy ở giai đoạn sớm của bệnh ung thư. Cũng như một số loại ung thư khác, tế bào UTTTL cũng có sự thay đổi về mặt về chuyển hoá. Phương pháp phổ cộng hưởng từ proton (MRS) có khả năng nhận biết được những thay đổi chuyển hoá của một số chất như citrate, creatine và choline. Khi mô ung thư tăng sử dụng citrate để tạo năng lượng sẽ làm cho nồng độ citrate trong khối u thấp hơn so với mô lành. Ngoài ra, choline là một loại phospholipid của màng tế bào nếu có nồng độ cao trong tổ chức ung thư nó cũng phản ánh quá trình tăng sinh tế bào. Phương pháp MRS cung cấp các thông tin về tốc độ chuyển hoá của các chất choline, creatine, citrate qua việc định lượng nồng độ của chúng. Tuy nhiên, phương pháp mới này còn có hạn chế khi khối u nằm ở vùng ngoại vi, nhưng lại có giá trị khi khối u ở vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp của tuyến. Một hạn chế nữa của kỹ thuật này là khả năng phân biệt giữa khối u ác tính với khối u lành tính của TLT. Ngoài ra, nếu bệnh nhân đã điều trị bằng hormon trước đó hoặc sinh thiết gây chảy máu trong tuyến cũng có thể làm giảm đáng kể khả

Cũng giống như MRS, PET là phương pháp cho phép đánh giá chuyển hoá ở mô, về nguyên tắc nó phù hợp để phát hiện quá trình ác tính với độ chính xác cao. Trong các thuốc phóng xạ, 18F- fluorodeoxy glucose (18FDG) được dùng nhiều nhất để ghi hình PET. Vị trí tập trung 18FDG cao trong mô tương ứng với vùng tổ chức tăng sinh. Nhưng thậm chí mức tập trung 18FDG của UTTTL có sự tương quan chặt chẽ với số điểm Gleason và nồng độ PSA, nó vẫn còn có những hạn chế nhất định trong chẩn đoán UTTTL. Trên hình ảnh PET, tổ chức ung thư TTL có độ tập trung phóng xạ tương đối không đồng nhất và rời rạc hơn so với các loại ung thư khác. Đối với UTTTL, mức độ tăng chuyển hoá glucose ở tổ chức ung thư thấp do khối u thường phát triển chậm. Ghi hình PET với 18F- FDG có đủ độ nhạy để phát hiện tổn thương ung thư chỉ trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến đã được chẩn đoán mô bệnh học, có biểu hiện lâm sàng rõ hoặc có nồng độ PSA cao. Như vậy, ghi hình PET với 18F- FDG có độ nhạy 60-70% trong UTTTL không đảm bảo để ứng dụng trong lâm sàng thường quy nên hiện nay đã có một số dược chất phóng xạ mới đang được đưa vào sử dụng như: 11C- choline; 18F- choline; 11C- acetate...

            Hình dưới đây cho thấy giá trị của PET/CT trong phát hiện tổn thương tại tuyến tiền liệt.

Hình 1. Bệnh nhân Phan L. Th., nam, 75 tuổi, chẩn đoán: Ung thư tuyến tiền liệt. Trên hình CT, FDG-PET và FDG-PET/CT thấy khối u thùy trái tuyến tiền liệt tăng hấp thu FDG mạnh, max SUV=5,57.

Điều trị UTTLT tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, nhóm nguy cơ, tình trạng bệnh nhân mà lựa chọn phối hợp các phương pháp phẫu thuật, xạ trị (xạ trị ngoài, xạ áp sát với 125I), hóa chất và nội tiết. Xạ trị ngoài có thể là xạ trị triệt căn hoặc xạ trị triệu chứng trong các trường hợp giai đoạn muộn có di căn xa.

Trong xạ trị hiện nay, thường sử dụng kỹ thuật chụp CT mô phỏng, trong một số trường hợp có điều kiện thì kết hợp ảnh MRI vùng chậu, Ảnh (fusion) CT-MRI giúp cho việc xác định thể tích tia xạ rõ hơn. Tuy nhiên, việc xác định thể tích tia xạ (GTV, CTV) bằng các phương pháp này là rất khó do nhiều cấu trúc trong khung chậu và áp sát tuyến tiền liệt (trực tràng, bàng quang …).

Mô phỏng bằng PET/CT với chất đánh dấu 11C-choline cho hình ảnh rõ nét hơn. So với xạ trị 3D, xạ trị điều biến liều (IMRT) có tính ưu việt hơn hẳn, tập trung chủ yếu liều xạ vào u tuyến tiền liệt, hạn chế tối đa liều xạ vào các cơ quan lân cận như trực tràng, bàng quang, nên giảm biến chứng cho bệnh nhân rất nhiều.

Ở Việt Nam, Mai Trọng Khoa và cộng sự lần đầu tiên thành công trong việc ứng dụng kỹ thuật PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị điều biến liều (IMRT) cho bệnh nhân UTTTL. Ngoài ra PET/CT cũng được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt (hình 2).

Hình 2. Hình ảnh CT và PET/CT trước điều trị của một bệnh nhân nam 75 tuổi được chụp tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai. Bệnh nhân bị đi tiểu ra máu, tiểu khó. Mô bệnh học sau sinh thiết là: ung thư biểu mô tuyến. PSA: 145 ng/ml. Tuyến tiền liệt to: 6 x 4,9 x 5,1 cm, nhu mô không đồng nhất, tăng hấp thu FDG không đồng đều, max SUV=4,98. Có chỉ định xạ trị điều biến liều (IMRT): 6 trường chiếu, 45 segments, đạt tổng liều 74 Gy vào u.

Hình 3. Hình ảnh trước và sau điều trị ung thư tuyến tiền liệt