Để đánh giá đáp ứng điều trị ung thư vùng đầu cổ, chúng ta phải sử dụng nhiều kỹ thuật và phương pháp khác nhau. Trong đó các kỹ thuật hình ảnh đóng vai trò quan trọng. Hình ảnh chụp CT và MRI để đánh giá về đáp ứng điều trị vùng đầu cổ là rất khó khăn do hình thành các sẹo và hiện tượng viêm nhiễm. Một số nghiên cứu ủng hộ việc dùng FDG-PET để đánh giá sau điều trị bởi vì nó có độ chính xác cao hơn nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên giải phẫu.
PGS.TS. Mai Trọng Khoa
Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
Dược chất phóng xạ được sử dụng nhiều nhất trong ghi hình PET cho ung thư đầu và cổ là 18FDG vì hầu hết các ung thư đầu và cổ hấp thu tốt với 18FDG. Tuy nhiên, có nhiều cấu trúc bình thường cũng hấp thu tương đối lượng 18FDG và do đó có thể gây nhầm lẫn.
Một khó khăn thường gặp trong đánh giá về sự hấp thu của FDG vùng đầu và cổ là do các cơ ở vùng này có sự hấp thụ khá cao và nhiều khi không đối xứng vì vậy có thể được đọc nhầm là tổ chức bệnh lý.
Trong sử dụng FDG-PET để phát hiện tái phát ung thư đầu và cổ thường có hai loại: bệnh nhân nghi ngờ tái phát và bệnh nhân được theo dõi sát sau xạ trị. Lowe và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu trên nhóm các bệnh nhân ở giai đoạn III, IV và những bệnh nhân nghi ngờ bị tái phát đã được điều trị bằng sự phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hóa chất. Kết quả cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình của PET trong phát hiện bệnh tái phát là 95% và 87%, của CT là 78% và 75%. Các kết quả này phản ánh đúng thực tế hiện tại. Đáng chú ý là độ nhạy của PET rất cao nhưng độ đặc hiệu thấp hơn. Điều này có thể là do tăng hấp thụ ở những cấu trúc bình thường và tổ chức viêm sau phẫu thuật, tia xạ. Độ chính xác của CT thấp hơn đáng kể là do có sự thay đổi cấu trúc giải phẫu sau điều trị.
Một vấn đề tồn tại nữa là nếu sử dụng FDG-PET sau điều trị tia xạ thì hấp thụ khối u có thể bị ức chế trong nhiều tuần sau điều trị. Greven và cộng sự nghiên cứu bệnh nhân tại thời điểm sau khi kết thúc điều trị 1, 4 và 12 tháng. Các tác giả nhận thấy rằng 28% trường hợp bệnh tái phát đã có FDG-PET âm tính tại thời điểm 1 tháng sau điều trị, và sau 4 tháng thì không có trường hợp âm tính giả nào. Điều này cho thấy 4 tháng là thời gian đủ dài để phát hiện tái phát bằng chụp FDG-PET, 1 tháng là quá sớm để đạt được mục đích đó. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu cụ thể hơn nữa để tìm ra khoảng thời gian tối ưu từ khi kết thúc xạ trị đến khi thực hiện PET để đánh giá khối u còn lại hay bệnh tái phát.
Một vấn đề tương tự là tìm ra khoảng thời gian tối ưu để chỉ định làm PET sau phẫu thuật. PET được thực hiện sau phẫu thuật 2-3 tuần cho thấy có tăng hấp thụ tại trường phẫu thuật do quá trình lành vết thương và phát triển mô hạt. Có lẽ cần chờ đợi ít nhất 2 tháng sau phẫu thuật để giảm tối đa nhầm lẫn tổ chức viêm, mô hạt là khối u. Hiện tại vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể nào trong y văn. Đây thực sự là lĩnh vực cần được nghiên cứu kỹ hơn.
Lapela và cộng sự đã nghiên cứu khả năng hấp thụ của một tổ chức (SUV) và cho nó có thể là một phương pháp chính xác để phân biệt tổ chức lành và ác tính. Họ thấy rằng mặc dù giá trị SUV của khối u thường lớn hơn của tổ chức lành (trung bình tổ chức u là 6,8 và tổ chức bình thường là 3,3) nhưng độ chính xác qua SUV trong việc phân biệt tổ chức lành và tổ chức ác tính chỉ là 75% so với 89% khi sử dụng phương pháp phân tích đặc điểm hiển thị trên hình ảnh. Điều này có thể do khoảng dao động lớn về giá trị SUV của tổ chức bình thường và kinh nghiệm của người đọc về vị trí, hình dạng, tính đối xứng cũng như mức độ hấp thụ trong việc phân tích hình ảnh. Mặc dù giá trị SUV có thể là một hỗ trợ để chẩn đoán sự tái phát nhưng ta không nên chỉ sử dụng chúng như là một tiêu chuẩn duy nhất để đánh giá tình trạng mô, tổ chức.
Ghi hình PET sử dụng FDG có khả năng là một công cụ rất hữu ích để theo dõi sự đáp ứng với điều trị của khối u do sự hấp thụ FDG liên quan đến số lượng tế bào khối u còn hoạt động. Nó có thể phát hiện những khối u không đáp ứng sớm hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường khác. Bên cạnh việc đánh giá về mặt hình ảnh, còn có thể so sánh về lượng hấp thụ FDG của khối u trước và sau điều trị. Cách phổ biến nhất là so sánh giá trị SUV của khối u trước và sau điều trị. Tuy nhiên để đạt được độ chính xác cao cần có sự ổn định, không có bất cứ sự thay đổi nào trong quy trình ghi hình, bao gồm cả thời gian hấp thụ và phương pháp tái tạo hình ảnh, đo SUV ở các hệ thống máy PET mà không đòi hỏi phải lấy mẫu máu hay ghi hình động học. Một kỹ thuật mới có độ chính xác cao là tính tỷ lệ chuyển hóa FDG bằng cách sử dụng phương pháp phân tích động học hoạt độ phóng xạ qua các mẫu máu. Phương pháp này có khả năng theo dõi đáp ứng điều trị và dự đoán thời gian sống thêm chính xác nhất. Tuy nhiên, đó là một kỹ thuật đòi hỏi phải lấy nhiều mẫu máu động mạch và sử dụng nhiều thuật toán phức tạp.
Mai Trọng Khoa và cộng sự đã tiến hành chụp PET/CT để đánh giá sự đáp ứng điều trị với xạ trị, hóa - xạ trị cho các bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tại bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho thấy FDG-PET/CT rất có giá trị trong việc phát hiện tổn thương tái phát tại chỗ, di căn... nhờ đó giúp các thầy thuốc lâm sàng kịp thời có sự thay đổi hay điều chỉnh phương pháp điều trị thích hợp và hiệu quả hơn cho người bệnh (hình 1).
|
Trước điều trị: hình PET/CT thấy khối u thanh quản (mũi tên vàng) và hạch cổ trái (mũi tên xanh) tăng hấp thu FDG mạnh. SUV u thanh quản = 5,31; SUV hạch cổ = 4,87
|
Sau hóa xạ trị: u và hạch biến mất, trên hình PET/CT không thấy các tổn thương này nữa.
|
Hình 1. Bệnh nhân Lê B. L., nam, 66 tuổi. Chẩn đoán: Ung thư thanh quản (ung thư biểu mô tế bào vảy) di căn hạch cổ. Bệnh nhân được chụp PET/CT để đánh giá giai đoạn trước điều trị và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị; sau khi được điều trị hóa chất và xạ trị (IMRT) bệnh nhân được chụp lại PET/CT để đánh giá kết quả điều trị. Kết quả cho thấy bệnh đáp ứng hoàn toàn.
Để nghiên cứu hiệu quả của hóa trị tân bổ trợ, Lowe và cộng sự đã so sánh FDG-PET trước và sau điều trị của 28 bệnh nhân ung thư đầu và cổ giai đoạn tiến triển. PET được thực hiện trước và sau điều trị hóa chất 1-2 tuần, so sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau điều trị để tìm bằng chứng về khối u còn lại sau điều trị. Kết quả đánh giá hình ảnh cho thấy PET phát hiện u còn lại sau điều trị có độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 77%. Những bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn thì 82 ± 5% có giảm giá trị SUV ở khối u so với 34 ± 29% ở những bệnh nhân còn ung thư. Tất cả các bệnh nhân có giá trị SUV sau điều trị ≥ 4 đều còn ung thư, dưới 4 chỉ có 33% còn ung thư. Như vậy việc theo dõi đáp ứng điều trị sẽ rất khó nếu bệnh nhân được điều trị bằng hóa xạ đồng thời vì tia xạ gây ra phản ứng viêm nên có thể làm tăng hấp thu FDG. Trong 2 nhóm có tổng số là 25 bệnh nhân, PET được thực hiện trước và sau hóa xạ trị đồng thời 3-4 tuần, giá trị SUV > 4,0 chiếm 33% (4 trong 12 bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn). 85% bệnh nhân (11 trong 13 bệnh nhân còn tổ chức ung thư) có giá trị SUV > 4,0. Tính toán tỷ lệ chuyển hóa FDG theo phương pháp động học ngay sau điều trị có thể chính xác hơn việc đo giá trị SUV.