Giá trị của PET/CT trong chẩn đoán bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ

TÓM TẮT:

PET/CT là kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi. Chỉ định của FDG PET/CT trong ung thư phổi không phải tế bào nhỏ là chẩn đoán, xác định giai đoạn, phát hiện di căn, chẩn đoán tái phát, theo dõi đáp ứng điều trị và lập kế hoạch xạ trị. Mục tiêu đề tài: 1. Xác định tỷ lệ phù hợp giữa PET/CT (+) với kết quả giải phẫu bệnh; 2. Xác định tỷ lệ di căn và mối liên quan giữa mức độ hấp thu FDG với kích thước, vị trí tổn thương ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ. Đối tượng nghiên cứu : 82 bệnh nhân có chẩn đoán u phổi, chụp PET/CT tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, có giải phẫu bệnh đối chiếu. Kết quả: 1. Tỷ lệ phù hợp giữa PET/CT (+) với giải phẫu bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ là 94,7%; độ nhạy cao: 94,7%. 2. Chụp PET/CT toàn thân phát hiện tổn thương di căn: hạch trung thất (60%), hạch thượng đòn (20%), xương (26,7%), não (18,7%), di căn phổi, gan, tuyến thượng thận với tỷ lệ thấp hơn. 3. U nguyên phát và các tổn thương di căn đều có độ hấp thu FDG cao, SUV trung bình của u nguyên phát là 7,91; di căn hạch trung thất là 5,96; di căn não là 13,72, di căn xương là 9,21. 4. Có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa kích thước tổn thương và mức độ hấp thu FDG (qua giá trị SUV). Tổn thương có kích thước càng lớn thì mức độ hấp thu FDG càng cao: nhóm u nguyên phát SUV trung bình của nhóm kích thước 1-2cm là 4,35; nhóm 2-4cm là 6,53 và nhóm >4cm-8cm là 10,27; nhóm hạch di căn SUV trung bình của nhóm kích thước 0,5-1cm là 4,75; nhóm 1-2cm là 5,72; nhóm 2-3cm là 7,84; nhóm >3cm là 7,92; nhóm tổn thương di căn phổi SUV trung bình của nhóm kích thước <1cm là 1,78; nhóm >1-2cm là 4,35. 5. Chụp PET/CT làm thay đổi giai đoạn bệnh ở 32% bệnh nhân, giúp thay đổi hướng điều trị đúng. Kết luận: Chụp PET/CT rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ.

 

Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất trong các loại ung thư và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư. Theo tổ chức Y tế thế giới và Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) ung thư phổi đang có xu hướng gia tăng ở cả hai giới và là ung thư đứng đầu ở nam giới. Ở châu Âu số trường hợp tử vong do ung thư phổi chiếm tỷ lệ 1/3 trong tất cả các loại ung thư. Ở Việt Nam đây là loại ung thư hay gặp nhất ở nam giới và đứng hàng thứ năm ở nữ giới. Ung thư phổi có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm khoảng 15%. Hiện nay y học đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi nhằm cải thiện kết quả điều trị. Kỹ thuật chụp PET/CT (chụp cắt lớp bằng bức xạ positron kết hợp với chụp cắt lớp vi tính) ra đời đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán ung thư đặc biệt là ung thư phổi, lymphoma, ung thư vú và ung thư đầu mặt cổ. Đối với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của PET/CT trong chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị. Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 8 năm 2009 tới nay đã tiến hành chụp PET/CT cho hơn 1500 bệnh nhân, chủ yếu là bệnh nhân ung bướu trong đó có 250 bệnh nhân được chẩn đoán là u phổi (chiếm tỷ lệ lớn nhất (21%) trong các loại bệnh ung bướu ). Chỉ định của FDG PET/CT trong ung thư phổi không phải tế bào nhỏ là chẩn đoán, xác định giai đoạn bệnh, phát hiện di căn, chẩn đoán tái phát, theo dõi đáp ứng điều trị và lập kế hoạch xạ trị. Kỹ thuật chụp PET/CT là kỹ thuật hiện đại, được áp ụng ở Việt Nam chưa lâu nên còn rất ít nghiên cứu về giá trị của PET/CT trong chẩn đoán bệnh ung thư nói chung và bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ nói riêng. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ phù hợp giữa hình ảnh PET/CT (+) với kết quả giải phẫu

2. Xác định tỷ lệ di căn và mối liên quan giữa mức độ hấp thu FDG với kích thước, vị trí tổn thương ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ.

1. Đối tượng nghiên cứu: 82 bệnh nhân có chẩn đoán u phổi được chụp PET/CT tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu và làm giải phẫu bệnh để đối chiếu.

- Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang

- Địa điểm và thời gian:

+ Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai

+ Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04/2010 đến tháng 04/2011.

- Qui trình chụp PET/CT:

+ Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 4 giờ trước khi chụp PET/CT.

Bệnh nhân được thăm khám, khai thác tiền sử bệnh, lập hồ sơ cho mỗi người bệnh, đo cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp, nhiệt độ

Kiểm tra đường huyết trước khi tiêm 18F-FDG (đường huyết phải thấp hơn 8,0 mmol/l)

Đặt đường truyền tĩnh mạch cố định.

Sau khi tiêm 18F-FDG, bệnh nhân nằm nghỉ tại phòng theo dõi, hạn chế tối đa việc đi lại, nói chuyện, vận động trước khi chụp. Bệnh nh ân cần đi tiểu hết trước khi chụp hình.

+ Thuốc phóng xạ F-18 FDG : Dung dịch F-18 FDG (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose).

Liều dùng 0,15 – 0,20 mCi/Kg cân nặng ( 7 -12 mCi), tiêm tĩnh mạch.

+ Chụp hình PET/CT : tiến hành sau tiêm F-18 FDG 45 - 60 phút. Chụp toàn thân từ nền sọ đến 1/3 trên xương đùi. Chụp thêm vùng quan tâm hoặc thời điểm muộn khi cần

+ Xử lý hình ảnh và nhận định kết quả : Kết quả được phân tích, đánh giá sau khi khảo sát hình ảnh PET, hình ảnh CT, hình lồng gép PET/CT và tính chất hấp thu, phân bố hoạt chất phóng xạ F-18 FDG. Các chỉ số định tính như kích thước, thể tích của tổn thương, tỷ trọng, chỉ số hấp thu hoạt chất phóng xạ chuẩn (Standard uptake value : SUV) cũng được đo - tính cho mỗi tổn thương để kết hợp đánh giá kết quả cuối cùng. Giá trị SUV của tổn thương tìm thấy được so sánh với hoạt độ phóng xạ bể máu trong trung thất (SUV trung bình bể máu=2,5). Với các giá trị SUV từ 2-2,5 thì nghi ngờ giữa tổn thương lành tính và ác tính. Với các giá trị SUV > 2,5 có thể xác định tổn thương ác tính.

- So sánh với kết quả giải phẫu bệnh.

- Phương pháp xử lý số liệu: Phần mềm SPSS 15.0.

Nhận xét: Tỷ lệ nam bị bệnh nhiều hơn nữ, tỷ lệ là 3,2:1. Độ tuổi trung bình hay gặp là 58 tuổi.

Ghi chú: PET/CT (+): hình ảnh PET/CT chẩn đoán là ung thư phổi.

PET/CT (-): Hình ảnh PET/CT không chẩn đoán là ung thư phổi.

GPB (+): giải phẫu bệnh là ung thư phổi không tế bào nhỏ.

GPB (-): Giải phẫu bệnh là tổn thương lành tính.

Nhận xét:

- Tỷ lệ phù hợp giữa PET/CT (+) và giải phẫu bệnh là ung thư phổi không tế bào nhỏ là 94,7%.

- Độ nhạy 94,7%. Độ đặc hiệu 57,1%.

- Tỷ lệ dương tính giả là 3,6%. Tỷ lệ âm tính giả là 4,8%.

Nhận xét: Tỷ lệ di căn nhiều nhất là vào hạch trung thất (hạch rốn phổi và hạch trung thất cùng bên): 60,0%, di căn hạch thượng đòn: 46,7% (92% cùng bên với u nguyên phát), di căn xương: 26,7% (nhiều nhất là đốt sống, tiếp theo là xương sườn); di căn não:18,7%; di căn phổi:13,3%, di căn các vị trí khác có tỷ lệ thấp hơn.

Nhận xét: U nguyên phát có mức hấp thu FDG cao, SUV trung bình là 7,91; các tổn thương di căn (trừ tổn thương di căn phổi) cũng đều có độ hấp thu FDG cao.

- U nguyên phát

- Nhóm hạch di căn

- Nhóm tổn thương di căn phổi

Nhận xét: Có tương quan tỷ lệ thuận giữa kích thước tổn thương và giá trị SUV (ở cả ba nhóm tổn thương với p<0,05). PET/CT phát hiện được u với đường kính nhỏ nhất là 1,0cm; của hạch là 0,5cm; và tổn thương di căn phổi là 0,4cm, tuy nhiên là các tổn thương di căn phổi có đường kính <1cm thì độ hấp thu FDG thấp.

Nhận xét: Trước khi chụp PET/CT, phân loại giai đoạn theo khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm (CT, MRI, xạ hình xương,…). Nhóm các bệnh nhân giai đoạn I có tỷ lệ 6,7%; II: 21,3%; III:30,7%; IV: 41,3%.

Nhận xét: Sau khi chụp PET/CT đã nâng giai đoạn của 2 bệnh nhân giai đoạn I lên giai đoạn IV, 8 bệnh nhân giai đoạn II lên III và 3 bệnh nhân giai đoạn II lên IV, 11 bệnh nhân giai đoạn III lên IV, vì phát hiện thêm các tổn thương di căn xa. Không một bệnh nhân nào giảm giai đoạn. Số bệnh nhân thay đổi giai đoạn là 24/75 (32 %).

Đặc điểm bệnh nhân: Các bệnh nhân ung thư phổi chủ yếu là nam giới, tần suất hay gặp nhất ở độ tuổi 55-65 tuổi. Kết quả nhiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác.

PET/CT rất có giá trị trong phát hiện u nguyên phát và hạch di căn. PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn CT và MRI đơn thuần. Trong 82 bệnh nhân u phổi chụp PET/CT, chúng tôi xác định được độ nhạy là 94,7%, cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài là 93-95% [6,9], độ chính xác là 91,2%. Độ đặc hiệu còn thấp có thể do: cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ, các bệnh nhân có giải phẫu bệnh thông qua việc nội soi sinh thiết, chọc sinh thiết xuyên thành, chỉ có một số ít bệnh nhân được phẫu thuật sau chụp PET/CT. Việc chọc sinh thiết xuyên thành hoặc nội soi sinh thiết nếu chưa đúng vị trí có tổn thương ác tính sẽ cho kết quả giải phẫu bệnh âm tính. Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu để đánh giá thêm đồng thời khuyến cáo nên chụp PET/CT trước khi tiến hành sinh thiết u. PET/CT sẽ chỉ điểm chính xác vị trí khối u đang hoạt động để sinh thiết sẽ làm giảm tỷ lệ âm tính giả. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phù hợp giữa PET/CT (+) và giải phẫu bệnh rất cao (94,7%). Tỷ lệ dương tính giả của PET/CT là 3,6%. Tỷ lệ âm tính giả là 4,8%. PET/CT thường cho kết quả âm tính giả đối với ung thư phổi dạng ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang, ung thư biểu mô tuyến chế nhầy do chúng có mức độ hấp thu FDG thấp [10] hoặc tổn thương u có kích thước nhỏ (dưới 2cm).

Ung thư phổi có thể di căn tại phổi, di căn hạch hoặc di căn xa. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy PET/CT có thể giúp phát hiện hầu hết các tổn thương di căn. Ung thư phổi chủ yếu di căn vào hạch trung thất (50% bệnh nhân); tiếp theo là hạch thượng đòn, xương, não, di căn phổi với tỷ lệ lần lượt là 46,7%, 26,7%, 18,7% và 13,3%. Độ nhạy của PET/CT trong phát hiện hạch di căn theo Rankin (2000) là 95-99%. PET/CT có rất nhạy rất cao trong phát hiện di căn xương, theo Songa và cs (2009) độ nhạy của PET/CT là 94,3% so với 74% của xạ hình xương bằng máy SPECT với Tc-99m-MDP [12].

Trong xác định giai đoạn bệnh, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: chụp PET/CT làm thay đổi giai đoạn bệnh của 32% bệnh nhân từ giai đoạn I, II và III thành giai đoạn IV, từ đó giúp làm thay đổi phác đồ điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả khác thì PET/CT có khả năng thay đổi giai đoạn bệnh từ 39-67% [8,11]. Đối với các bệnh nhân ung thư phổi, nhiều tác giả khuyến cáo nên chụp PET/CT trước khi điều trị để xác định giai đoạn bệnh chính xác, từ đó có phác đồ điều trị phù hợp, hiệu quả cũng như biết được tiên lượng bệnh.

Mức độ hấp thu FDG được đánh giá qua giá trị SUV. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, có mối tương quan tỷ lệ thuận có ý nghĩa giữa đường kính tổn thương và giá trị SUV. Đường kính tổn thương càng lớn thì mức độ hấp thu FDG càng cao. Báo cáo của Dang Yaping tại hội thảo FNCA Cyclotron 2010 cũng cho kết quả tương tự. Đối với những tổn thương di căn phổi đường kính <1cm, thì mức độ hấp thu FDG thấp, vì vậy xem xét kỹ CT để không bỏ sót tổn thương. Theo nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài, SUV còn có giá trị dự báo đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh. Nếu giá trị SUV của u nguyên phát hoặc hạch vùng di căn càng cao thì thời gian sống thêm sẽ càng giảm xuống [5,7]. Chúng tôi sẽ có những nghiên cứu tiếp theo về mối liên quan giữa giá trị SUV và đáp ứng điều trị, thời gian sống thêm của bệnh nhân.

Ngoài giá trị của PET/CT trong chẩn đoán, xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ, PET/CT còn có chỉ định đánh giá đáp ứng điều trị, theo dõi phát hiện tái phát và lập kế hoạch xạ trị. Trong số các bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng nghiên cứu, có 6 bệnh nhân được lập kế hoạch mô phỏng xạ trị trên hình ảnh PET/CT. PET/CT giúp xác định thể tích khối u sinh học: BTV (biological tumor volume) là thể tích khối u ở mức độ chuyển hóa, sớm và chính xác hơn thể tích khối u thô: GTV (gross tumor volume) mà chúng ta nhìn thấy trên CT hoặc MRI. Từ đó việc lập kế hoạch xạ trị chính xác hơn và mang lại hiệu quả cao hơn trong điều trị.

Kết quả nghiên cứu ở 82 bệnh nhân ung thư phổi được chụp PET/CT cho thấy:

1.Xác định tỷ lệ phù hợp giữa hình ảnh PET/CT (+) với kết quả giải phẫu:

Tỷ lệ phù hợp giữa PET/CT (+) và giải phẫu bệnh là ung thư phổi không tế bào nhỏ là 94,7%.

Độ nhạy 94,7%. Độ đặc hiệu 57,1%. Tỷ lệ dương tính giả là 3,6%. Tỷ lệ âm tính giả là 4,8%.

2. Chụp PET/CT toàn thân xác định tỷ lệ di căn và mối liên quan giữa mức độ hấp thu FDG với kích thước, vị trí tổn thương:

- Phát hiện các tổn thương di căn, nhiều nhất là hạch trung thất (60%), hạch thượng đòn (20%), xương (26,7%), não (18,7%), di căn khác có tỷ lệ thấp hơn.

- U nguyên phát và các tổn thương di căn đều có mức hấp thu FDG cao, SUV trung bình của u nguyên phát là 7,91; di căn hạch trung thất là 5,96; di căn não là 13,72; di căn xương là 9,21.

- Có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa kích thước tổn thương và mức độ hấp thu FDG (qua giá trị SUV) . Tổn thương có kích thước càng lớn thì mức độ hấp thu FDG càng cao: nhóm u nguyên phát kích thước 1-2cm, SUV trung bình là 4,35; nhóm 2-4cm là 6,53; nhóm >4cm-8cm là 10,27; nhóm hạch di căn kích thước 0,5-1cm, SUV trung bình là 4,75; nhóm 1-2cm là 5,72; nhóm 2-3cm là 7,84; nhóm >3cm là 7,92; nhóm tổn thương di căn phổi kích thước <1cm, SUV trung bình là 1,78; nhóm >1-2cm là 4,35.

- PET/CT làm thay đổi giai đoạn bệnh ở 32% bệnh nhân, giúp chuyển hướng điều trị đúng và tiên lượng bệnh được chính xác.

Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, chẩn đoán: Ung thư phổi (giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô tuyến), chỉ định chụp PET/CT để xác định giai đoạn bệnh trước điều trị:

Ca lâm sàng 2: Bệnh nhân nam, 49 tuổi, chẩn đoán: Ung thư di căn não chưa rõ nguyên phát, chụp PET/CT để tìm tổn thương nguyên phát.

Ca lâm sàng 3: bệnh nhân nam, 60 tuổi, chẩn đoán ung thư phổi T2N0M0. Chỉ định chụp PET/CT để đánh giá hiệu quả điều trị.