Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp. PET/CT trong chẩn đoán, phân loại gia đoạn bệnh, đánh giá tái phát, hiệu quả điều trị…cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng được áp dụng nhiều trên thế giới. Tại Việt Nam PET/CT được đưa vào sử dụng từ năm 2009 và chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị của PET/CT trong chẩn đoán bệnh ung thư đại trực tràng cũng như theo dõi trong và sau điều trị.
Tóm tắt: Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp. PET/CT trong chẩn đoán, phân loại gia đoạn bệnh, đánh giá tái phát, hiệu quả điều trị…cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng được áp dụng nhiều trên thế giới. Tại Việt Nam PET/CT được đưa vào sử dụng từ năm 2009 và chưa có nghiên cứu này đánh giá giá trị của PET/CT trong chẩn đoán bệnh ung thư đại trực tràng cũng như theo dõi trong và sau điều trị. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả trên 97 bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chụp PET/CT tại Trung Tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 7 năm 2011. Kết quả: Tuổi trung bình là 55,9 tuổi. tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1. Ung thư đại tràng hay gặp hơn ung thư trực tràng (56/41). PET/CT phát hiện được 36 bệnh nhân có tổn thương u trong đó 15 bệnh nhân ung thư đại tràng và 21 bệnh nhân ung thư trực tràng .Tỷ lệ phát hiện tổn thương u của PET/CT thấp hơn so với nội soi đại tràng nhưng cao hơn so với nội soi trực tràng nhất là trong trường hợp tái phát. Tỷ lệ phát hiện tổn thương u và mức độ xâm lấn của u so với tổ chức xung quanh của PET/CT cao hơn hẳn so với CT đơn thuần: với u đại tràng 88,2% so với 17,6% tương ứng; với các tổn thương tại trực tràng 100% so 42,8% tương ứng. Kích thước tổn thương u tại đại tràng trung bình là 5,55±3,39 cm; Kích thước tổn thương u tại trực tràng trung bình là 5,70±2,91 cm. So với CT: thì PET/CT phát hiện thêm được 3 bệnh nhân di căn phổi, 3 bệnh nhân di căn gan, 2 bệnh nhân có tổn thương di căn hạch cổ, 8 bệnh nhân tổn thương di căn hạch trung thất, 14 bệnh nhân có tổn thương di căn hạch ổ bụng và 12 bệnh nhân có tổn thương ở vị trí khác. Kết luận: việc ứng dụng PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh trước, trong và sau điều trị bệnh ung thư đại trực tràng mang lại hiệu quả cao hơn so với CT đơn thuần. Với các bệnh nhân ung thư đại trực tràng cần phối hợp giữa nội soi đại trực tràng và PET/CT để đánh giá giai đoạn bệnh từ đó đưa ra hướng điều trị phù hợp nhất.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một trong những ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 3 trong các loại bệnh ung thư chỉ sau ung thư phổi và ung thư vú. Chỉ tính riêng nam giới thì bệnh ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư tuyến tiền liệt; chỉ tính riêng nữ giới thì ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư vú. Bệnh hay gặp ở các nước phát triển, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh ở các nước đang phát triển cũng tăng dần.
Tại Pháp ung thư đại trực tràng chiếm 15% trong tổng số các loại ung thư ở cả hai giới, tỷ lệ mắc hằng năm khoảng 35.000 ca và có trên 17.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Nam mắc nhiều hơn nữ (63,6/100.000 dân so với 53,8/100.000 dân) với tỷ lệ tử vong 30,9/100.000 dân và 27,1/100.000 dân, tương ứng. Bệnh hay gặp ở những người trên 45 tuổi và tỷ lệ mắc tăng gấp đôi sau mỗi thập kỷ.
Ở nước ta, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ngày càng tăng dần. Theo kết quả ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-2004 cho thấy ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở cả hai giới, ở nam là 13,9/100.000 dân, ở nữ là 10,1/100.000 dân. Tại Thành Phố Hồ Chí Minh, ở nam giới ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư trong 10 bệnh ung thư thường gặp, nhưng tỷ lệ mắc năm 1997 là 13,1/100.000 dân, đến năm 2003 tăng lên 16,2/100.000 dân. ở nữ giới ung thư đại trực tràng đứng thứ năm, năm 1997 tỷ lệ mắc là 8,4/100.000 dân, đến năm 2003 tăng lên 9,0/100.000 dân.
Chẩn đoán xác định bệnh ung thư đại trực tràng chủ yếu dựa vào nội soi đại trực tràng, sinh thiết tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học. Để chẩn đoán giai đoạn bệnh dựa vào siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng-lồng ngực, cộng hưởng từ tiểu khung, xạ hình xương….
Những năm gần đây với sự ra đời của PET và sau này là PET/CT đã mở ra một hướng mới trong chẩn đoán giai đoạn bệnh cho các bệnh nhân ung thư nói chung và các bệnh nhân ung thư đại trực tràng nói riêng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trước đây.
Trong điều trị bệnh ung thư đại trực tràng việc đánh giá chính xác giai đoạn bệnh giữ một vai trò quan trọng, giúp đưa ra hướng điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân.
Để đánh giá đáp ứng sau điều trị thì việc xác định được mức độ đáp ứng với hóa, xạ trị của tổn thương u và các tổn thương di căn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có được sự đánh giá đáp ứng chính xác, lựa chọn thuốc, biện pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Trong theo dõi sau điều trị việc đánh giá được tình trạng tái phát và di căn giữ vai trò quan trọng nhằm phát hiện sớm các tổn thương để điều trị từ đó giúp nâng cao thời gian sống thêm, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của PET/CT trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh, đánh giá đáp ứng, theo dõi tái phát và di căn sau điều trị cho thấy có hiệu quả cao hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CT, MRI. Tại Việt nam, hệ thống máy PET/CT được đưa vào hoạt động từ năm 2009, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá về giá trị của PET/CT trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh và phát hiện các tổn thương tái phát, di căn trong bệnh ung thư đại trực tràng. Với mong muốn chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước khi đưa ra quyết định điều trị: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của PET/CT trong chẩn đoán tình trạng u đại trực tràng
2. Đánh giá giá trị của PET/CT trong phát hiện các tổn thương di căn
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng: 97 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng được chụp PET/CT từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 7 năm 2011:
- Các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng trước đó, đã, đang được điều trị: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị chụp PET/CT để đánh giá đáp ứng sau điều trị và theo dõi tái phát, di căn.
- Các bệnh nhân chưa được điều trị nhưng đã được chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng chụp PET/CT để đánh giá giai đoạn bệnh trước khi đưa ra quyết định dt: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị.
2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu dịch tễ học mô tả hồi cứu và tiến cứu
3. Xử lý số liệu: các số liệu được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
1. Tuổi và giới
Bảng 1. Phân bố nhóm tuổi
| Nhóm tuổi | Số bệnh nhân nam | % | Số bệnh nhân nữ | % | Số bệnh nhân nam và nữ | % |
| ≤ 40 | 7 | 11,9 | 9 | 21,1 | 16 | 16,5 |
| 41-50 | 12 | 20,3 | 5 | 13,1 | 17 | 17,5 |
| 51-60 | 14 | 23,7 | 9 | 23,7 | 23 | 23,7 |
| 61-70 | 16 | 27,1 | 12 | 34,2 | 28 | 28,9 |
| ≥70 | 10 | 17,0 | 3 | 7,9 | 13 | 13,4 |
| Tổng | 59 | 100 | 38 | 100 | 97 | 100 |
Nhận xét: Nhóm tuổi hay gặp là trên 50 tuổi, chiếm tỷ lệ 66% trong đó nhóm tuổi từ 51 đến 70 là hay gặp nhất cho cả 2 giới nam và nữ. Bệnh nhân nam nhỏ tuổi nhất là 25 tuổi, cao tuổi nhất là 80 tuổi. Bệnh nhân nữ nhỏ tuổi nhất là 28 tuổi, cao tuổi nhất là 78 tuổi. Tuổi trung bình là 55,94 tuổi.
Biểu đồ 1. Phân bố về giới
Nhận xét: 59 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 60,8% và 38 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 39,2%; tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1
2. Vị trí khối u và loại mô bệnh học
Bảng 2. Vị trí khối u và loại mô bệnh học
| | Số bệnh nhân | % |
| Vị trí khối u | Đại tràng ngang | 2 | 2,1 |
| Đại tràng phải | 20 | 20,6 |
| Đại tràng sigma | 18 | 18,6 |
| Đại tràng trái | 16 | 16,5 |
| Trực tràng | 41 | 42,3 |
| Loại mô bệnh học | Ung thư biểu mô tuyến | 96 | 99,0 |
| Ung thư biểu mô vảy | 1 | 1,0 |
| Tổng | 97 | 100 |
Nhận xét: 41 bệnh nhân ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ 42,3%; ung thư đại tràng là 57,7% trong đó có 2 bệnh nhân ung thư đại tràng ngang; 20 bệnh nhân ung thư đại tràng phải; 18 bệnh nhân ung thư đại tràng sigma và 16 bệnh nhân ung thư đại tràng trái.
1 bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 1%); 96 bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến (chiếm tỷ lệ 99%)
3. Tình trạng bệnh trước khi chụp PET/CT
Biểu đồ 2.Tình trạng điều trị trước khi chụp PET/CT
Nhận xét: 16 bệnh nhân chưa được điều trị trước đó (16,5%); 58 bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật + hóa trị (59,8%); 15 bệnh nhân đã được phẫu thuật (15,5%)
4. Biểu hiện bệnh lý trên hình ảnh PET/CT
4.1. Tình trạng u trên hình ảnh PET/CT
Bảng 3. Vị trí u trên hình ảnh PET/CT
| Vị trí tổn thương u | Số bệnh nhân | % | SUV max | Số bệnh nhân | % |
| Đại tràng | Phải | 10 | 66,7 | < 2,5 | 1 | 6,7 |
| trái | 2 | 13,3 | 2,5-5 | 2 | 13,3 |
| Sigma | 3 | 20,0 | 5,1-10 | 5 | 33,3 |
| Tổng | 15 | 100 | >10 | 7 | 46,7 |
| Tổng | 15 | 100 |
| Trực tràng | Cao | 4 | 19,1 | < 2,5 | 0 | 0 |
| Trung bình | 1 | 4,7 | 2,5-5 | 3 | 14,3 |
| Thấp | 14 | 66,7 | 5,1-10 | 12 | 57,1 |
| Diện mổ vùng tiểu khung-trực tràng | 2 | 9,5 | >10 | 6 | 28,6 |
| Tổng | 21 | 100 | Tổng | 21 | 100 |
Nhận xét: Tại tổn thương u có 36 bệnh nhân có tổn thương u tại đại trực tràng; 15 bệnh nhân có tổn thương tại đại tràng (trong đó chủ yếu là tổn thương tại đại tràng phải chiếm tỷ lệ 66,7%), 21 bệnh nhân có tổn thương u tại trực tràng trong đó chủ yếu là trực tràng thấp (66,7%).
Giá trị SUV max ở đại tràng đa số có giá trị trên 5 (12/15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80%). iá trị SUV max ở trực tràng đa số có giá trị trên 5 (18/21 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 85,7%).
4.2. Sự phù hợp giữa hình ảnh PET/CT tại u với nội soi:
Bảng 4. Giá trị chẩn đoán của PET/CT, nội soi đại trực tràng và CT
| | Dương tính | Âm tính |
| PET/CT | Nội soi | CT | PET/CT | Nội soi | CT |
| Đại tràng | 15 | 17 | 3 | 2 | 0 | 14 |
| Trực tràng | 21 | 19 | 9 | 0 | 2 | 12 |
Nhận xét: 2 trường hợp trên nội soi đại tràng có tổn thương u nhưng trên PET/CT không thấy tăng hấp thu F-18 FDG vì tổn thương tại đại tràng khi soi dạng sùi loét, kích thước 0,5 và 0,7cm.
2 trường hợp tổn thương sau mổ u trực tràng thấp nên không thể tiến hành nội soi để xác định tổn thương
Giá trị chẩn đoán của PET/CT cao hơn hẳn so với CT đơn thuần
4.3. Kích thước khối u
Biểu đồ 3. Kích thước khối u
Nhận xét: Kích thước khối u chủ yếu từ 2 đến 5cm: đại tràng (6/15=40,0%); trực tràng (10/21=47,6%); có 2 trường hợp khối u đại tràng tái phát kích thước lớn xâm lấn thành bụng tạo khối kích thước trên 10cm và 4 trường hợp khối u trực tràng kích thước lớn trên 10cm.
Kích thước tổn thương u tại đại tràng trung bình là 5,55±3,39 cm
Kích thước tổn thương u tại trực tràng trung bình là 5,70±2,91 cm
Có 3 trường hợp u xâm lấn bàng quang; 2 trường hợp u xâm lấn xương cùng; 6 trường hợp u và hạch gây giãn niệu quản; 3 trường hợp u xâm lấn thành bụng
4.4. PET/CT trong phát hiện các tổn thương di căn
Bảng 5. Các tổn thương di căn PET/CT phát hiện được
| Vị trí và số lượng ổ tổn thương di căn | Số bệnh nhân | % | Giá trị SUV max | Số bệnh nhân | % |
| Phổi | >3ổ | 3 | 16,7 | < 2,5 | 5 | 27,8 |
| 1ổ | 8 | 44,4 | 2,5-5 | 6 | 33,3 |
| 2ổ | 5 | 27,8 | 5,1-10 | 5 | 27,8 |
| 3ổ | 2 | 11,1 | >10 | 2 | 11,1 |
| Tổng | 18 | 100 | Tổng | 18 | 100 |
| Gan | >3ổ | 7 | 50,0 | < 2,5 | 0 | 0 |
| 1ổ | 3 | 21,5 | 2,5-5 | 3 | 21,5 |
| 2ổ | 3 | 21,5 | 5,1-10 | 10 | 71,5 |
| 3ổ | 1 | 7,0 | >10 | 1 | 7,0 |
| Tổng | 14 | 100 | Tổng | 14 | 100 |
| Hạch cổ | >3 | 2 | 33,3 | < 2,5 | 0 | 0 |
| 1 | 3 | 50,0 | 2,5-5 | 3 | 50,0 |
| 2 | 0 | 0 | 5,1-10 | 3 | 50,0 |
| 3 | 1 | 16,7 | >10 | 0 | 0 |
| Tổng | 6 | 100 | Tổng | 6 | 100 |
| Hạch trung thất | >3 hạch | 2 | 22,2 | < 2,5 | 0 | 0 |
| 1 hạch | 1 | 11,1 | 2,5-5 | 6 | 66,7 |
| 2 hạch | 2 | 22,2 | 5,1-10 | 2 | 22,2 |
| 3 hạch | 4 | 44,5 | >10 | 1 | 11,1 |
| Tổng | 9 | 100 | Tổng | 9 | 100 |
| Hạch ổ bụng | >3 hạch | 6 | 35,3 | < 2,5 | 1 | 5,9 |
| 1 hạch | 5 | 29,4 | 2,5-5 | 3 | 17,6 |
| 2 hạch | 5 | 29,4 | 5,1-10 | 9 | 52,9 |
| 3 hạch | 1 | 5,9 | >10 | 4 | 23,6 |
| Tổng | 17 | 100 | Tổng | 17 | 100 |
| Xương | >3ổ | 3 | 33,3 | < 2,5 | 0 | 0 |
| 1ổ | 3 | 33,3 | 2,5-5 | 2 | 22,3 |
| 2ổ | 1 | 11,1 | 5,1-10 | 6 | 66,6 |
| 3ổ | 2 | 22,3 | >10 | 1 | 11,1 |
| Tổng | 9 | 100 | Tổng | 9 | 100 |
Nhận xét: Đa số các trường hợp có tổn thương di căn phổi, gan, hạch ổ bụng, xương. Giá trị SUV max đa số trên 5
Bảng 6. Giá trị SUV max
| SUV max | Số bệnh nhân | Giá trị nhỏ nhất | Giá trị cao nhất | Giá trị trung bình | Độ lệch chuẩn |
| Phổi | 18 | 1,57 | 16,95 | 4,95 | 3,72 |
| Gan | 14 | 4,50 | 18,50 | 7,91 | 3,76 |
| Hạch cổ | 6 | 2,90 | 9,53 | 6,21 | 2,93 |
| Hạch trung thất | 9 | 3,09 | 10,42 | 5,08 | 2,16 |
| Hạch ổ bụng | 17 | 2,0 | 14,6 | 7,06 | 3,25 |
| Đại tràng | 15 | 2,11 | 18,95 | 9,78 | 4,76 |
| Trực tràng | 21 | 2,95 | 17,28 | 8,38 | 3,60 |
| Vị trí khác | 18 | 3,10 | 15,50 | 7,21 | 3,53 |
Nhận xét: Giá trị SUV max cao nhất tại tổn thương u tại đại tràng, thấp nhất là tổn thương tại phổi
Giá trị SUV max với các tổn thương tại u đại trực tràng và tổn thương di căn gan có giá trị trung bình cao hơn so với các vị trí khác (phổi, hạch…)
Bảng 7. Giá trị phát hiện tổn thương di căn của PET/ CT và CT đơn thuần
| Vị trí tổn thương | PET/CT | CT |
| Phổi | 18 | 15 |
| Gan | 14 | 11 |
| Hạch cổ | 6 | 2 |
| Hạch trung thất | 9 | 1 |
| Hạch ổ bụng | 17 | 3 |
| Vị trí khác | 18 | 6 |
Nhận xét: So với CT đơn thuần, PET/CT phát hiện được nhiều bệnh nhân có tổn thương di căn hơn và phát hiện được nhiều ổ tổn thương di căn hơn
IV. BÀN LUẬN
Nhóm tuổi hay gặp là trên 50 tuổi, chiếm tỷ lệ 66% trong đó nhóm tuổi từ 51 đến 70 là hay gặp nhất; điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về lứa tuổi hay mắc bệnh ung thư đại trực tràng; nghiên cứu này của chúng tôi chỉ bao gồm các bệnh nhân ung thư đại trực tràng đã chẩn đoán xác định và mục đích của chụp PET/CT là đánh giá giai đoạn bệnh.
Trong nghiên cứu này của chúng tôi bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là bệnh nhân nam 25 tuổi bị ung thư trực tràng cao đã phẫu thuật; bệnh nhân này được chụp PET/CT đánh giá giai đoạn sau mổ cho thấy: không có hình ảnh tăng hấp thu F-18 FDG bất thường. Bệnh nhân cao tuổi nhất là bệnh nhân nam 80 tuổi bị ung thư đại tràng phải; bệnh nhân được chụp PET/CT đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật cho thấy hình ảnh tăng hấp thu F-18 FDG tại đại tràng góc gan với SUV max là 8,91 với kích thước khối u 2,5x4,8x4,1cm.
Trong các bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chụp PET/CT tại Bệnh viện Bạch mai có 41 bệnh nhân ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ 42,3%; ung thư đại tràng là 57,7% trong đó có 2 bệnh nhân ung thư đại tràng ngang; 20 bệnh nhân ung thư đại tràng phải; 18 bệnh nhân ung thư đại tràng sigma và 16 bệnh nhân ung thư đại tràng trái. Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc ung thư đại tràng thường cao hơn trực tràng, trong nghiên cứu này của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân ung thư đại tràng được chụp PET/CT cũng cao hơn, tuy nhiên tỷ lệ này không đại diện cho tỷ lệ mắc bệnh giữa hai loại ung thư này mà còn phụ thuộc vào chỉ định xét nghiệm PET/CT của bác sỹ và kinh tế của gia đình bệnh nhân.
Về loại mô bệnh học: 1 bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy (trực tràng); 96 bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến với các mức độ biệt hóa khác nhau: kém biệt hóa, biệt hóa vừa; biệt hóa cao; ung thư biểu mô tuyến chế nhầy. Điều này phù hợp vì đa số các bệnh nhân ung thư đại trực tràng có mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến; còn loại mô bệnh học ung thư biểu mô vảy chủ yếu hay gặp ở ống hậu môn
Có 16 bệnh nhân chưa được điều trị trước đó và mục đích của chụp PET/CT là để đánh giá giai đoạn bệnh trước khi đưa ra quyết định điều trị. Có 4 bệnh nhân ung thư đại tràng và 1 bệnh nhân ung thư trực tràng cao được chụp PET/CT để đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ: cả 5 bệnh nhân này đều có tăng hấp thu F-18 FDG tại vùng tổn thương u phù hợp với nội soi. Theo kết quả chụp PET/CT 3/5 bệnh nhân chưa có tổn thương di căn xa; 1 bệnh nhân khi chụp PET/CT cho thấy đã có tổn thương di căn xương đa ổ và di căn hạch ổ bụng; 1 bệnh nhân đã có tổn thương di căn gan đa ổ do đó giai đoạn bệnh đã thay đổi và quyết định điều trị cũng thay đổi từ điều trị phẫu thuật +hóa trị triệt căn sang điều trị hóa trị triệu chứng nhằm kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Có 6 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được chụp PET/CT trước điều trị để đánh giá giai đoạn bệnh và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị gia tốc tiền phẫu (hóa xạ trị tiền phẫu). Trong đó có hai bệnh nhân phát hiện tổn thương di căn hạch vùng tiểu khung mà trên CT đơn thuần không phát hiện được. ở các bệnh nhân này việc lập kế hoạch xạ trị với hình ảnh PET/CT giúp xác định chính xác hơn thể tích điều trị. Ngoài các thể tích điều trị thông thường như GTV (gross tumor volume): thể tích khối u thô trên CT hoặc MRI; CTV (clinical target volume): thể tích bia lâm sàng; PTV (planning target volume): thể tích lập kế hoạch xạ trị. Với hình ảnh PET/CT giúp chúng ta xác định được thể tích đích sinh học của khối u: BTV (biological target volume) là hình ảnh chuyển hóa của khối u. Từ đó mà liều xạ trị được tập trung cao tại tổ chức u và hạch mà lại giảm thiểu tối đa liều xạ trị vào các cơ quan lành xung quanh: bàng quang, tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo, ruột non, cổ xương đùi do dó sẽ hạn chế được các tác dụng phụ như viêm bàng quang, viêm ruột non, hoại tử cổ xương đùi…
Có ba bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được chụp PET/CT với hai mục đích: chẩn đoán giai đoạn sau mổ và để mô phỏng lập kế hoạch xạ trị bổ trợ sau mổ: cả ba bệnh nhân này đều có tăng hấp thu F-18 FDG tại vùng tiểu khung (diện mổ); điều này cũng phù hợp với lâm sàng vì trong cách thức phẫu thuật phẫu thuật viên đã mô tả cắt tiếp cận u và trên kết quả mô bệnh học sau mổ: diện cắt vẫn còn tế bào ung thư (phù hợp 3/3 bệnh nhân).
Trong 97 bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chụp PET/CT chẩn đoán trước điều trị, sau điều trị nhằm phát hiện tái phát và di căn có 41 bệnh nhân ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ 42,3%; trong đó có 14 bệnh nhân vừa chụp PET/CT trong đánh giá giai đoạn bệnh vừa mô phỏng lập kế hoạch xạ trị tại vùng tiểu khung và 1 bệnh nhân bị mắc 2 loại bệnh ung thư: ung thư trực tràng và ung thư hạ họng được mô phỏng lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT. Cho đến nay tại Việt nam Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch mai là nơi đầu tiên và duy nhất trong cả nước tiến hành mô phỏng lập kế hoạch xạ trị với hình ảnh PET/CT.
32 bệnh nhân có kết quả PET/CT bình thường trong đó có 2 trường hợp viêm tại vùng vết mổ (bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tuần), có 2 bệnh nhân có khối u nang trong gan. 1 trường hợp có tổn thương trong gan nhưng không tăng hấp thu F-18 FDG và 1 trường hợp có hai ổ tổn thương trong gan nhưng giảm hấp thu F-18 FDG. Có 2 bệnh nhân được chụp PET/CT 2 lần trước và sau điều trị: trong 2 bệnh nhân này có 1 bệnh nhân có tổn thương di căn xương đùi phải, bệnh nhân đã được dùng thuốc chống hủy xương 9 chu kỳ; trên hình ảnh PET/CT sau điều trị vẫn còn tổn thương di căn xương đùi phải nhưng chỉ số SUV đã giảm hơn so với trước (trước điều trị 4,3 sau điều trị 1,78). Bệnh nhân thứ hai bị ung thư đại tràng phải đã phuật thuật và điều trị hóa trị 12 đợt. Sau điều trị 1 năm bệnh nhân có tổn thương di căn thành bụng, kích thước lớn; trên hình ảnh PET/CT cho thấy tổn thương di căn thành bụng kích thước 7,39x8,04x8,25cm tăng hấp thu FDG không đều, cao nhất là 9,86; sau điều trị khối tổn thương u này đã tan biến (kết quả PET/CT: không có tổn thương tăng hấp thu F-18 FDG bất thường).
Đặc biệt hơn trong 97 bệnh nhân này có hai bệnh nhân bị mắc hai loại bệnh ung thư: bệnh nhân nữ 61 tuổi được chẩn đoán ung thư trực tràng thấp T3NxM0; mô bệnh học: ung thư biểu mô tuyến đã điều trị hóa xạ trị tiền phẫu sau đó phẫu thuật Miles và điều trị hóa trị. Khi kết thúc hóa trị đượt cuối cùng bệnh nhân xuất hiện nổi hạch góc hàm phải đường kính 3,5x4cm, to dần; chúng tôi đã tiến hành sinh thiết hạch cổ; mô bệnh học là hạch di căn ung thư biểu mô vảy. Nội soi tai mũi họng thấy nghi ngờ có tổ chức u sùi khoảng 0,2cm vùng hạ họng. Trên hình ảnh PET/CT cho thấy hình ảnh khối u vùng hạ họng và hình ảnh tổn thương di căn hạch góc hàm phải, không thấy tổn thương hấp thu F-18 FDG bất thường tại các vị trí khác trong cơ thể. Chúng tôi đã tiến hành mô phỏng lập kế hoạch xạ trị tại u vùng hạ họng và hạch cổ 2 bên cho bệnh nhân này bằng hình ảnh PET/CT. Như vậy nhờ có hình ảnh PET/CT mà ở bệnh nhân này vừa đánh giá được tổn thương ung thư trực tràng sau điều trị đồng thời phát hiện được tổn thương mới và tiến hành điều trị cho bệnh nhân. Bệnh nhân thứ hai là một bệnh nhân nam 75 tuổi được chẩn đoán ung thư đại tràng trái; mô bệnh học: ung thư biểu mô kém biệt hóa; bệnh nhân đã được điều trị cắt nửa đại tràng trái, Sau 3 năm bệnh nhân xuất hiện nổi hạch vùng cổ trái. Trên hình ảnh PET/CT cho thấy có hình ảnh khối u thùy trái tuyến giáp đường kính 1cm, tăng hấp thu F-18 FDG, max SUV=4,66 và nhiều hạch cành dưới và hạch thượng đòn trái tạo thành khối kích thước 4,5x4,0cm, tăng hấp thu F-18 FDG, max SUV=4,78. Bệnh nhân đã được sinh thiết hạch; mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.
Tại tổn thương u có 36 bệnh nhân có tổn thương u tại đại trực tràng; 15 bệnh nhân có tổn thương tại đại tràng (trong đó chủ yếu là tổn thương tại đại tràng phải chiếm tỷ lệ 66,7%), 21 bệnh nhân có tổn thương u tại trực tràng trong đó chủ yếu là trực tràng thấp (66,7%).
Giá trị SUV max ở đại tràng đa số có giá trị trên 5 (12/15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80%); Giá trị SUV max ở trực tràng đa số có giá trị trên 5 (18/21 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 85,7%);
2 trường hợp trên nội soi đại tràng có tổn thương u nhưng trên PET/CT không thấy tăng hấp thu F-18 FDG vì tổn thương tại đại tràng khi soi dạng sùi loét, kích thước 0,5 và 0,7cm. 2 trường hợp tổn thương sau mổ u trực tràng thấp nên không thể tiến hành nội soi để xác định tổn thương
Giá trị chẩn đoán của PET/CT cao hơn hẳn so với CT đơn thuần: với khối u đại tràng trên hình ảnh CT chỉ phát hiện được 3 bệnh nhân có tổn thương u kích thước lớn, xâm lấn tổ chức xung quanh; còn các tổn thương nhỏ hơn, chưa xâm lấn xung quanh thì khó đánh giá và khó xác định vùng tổn thương u. Với sự kết hợp của PET/CT thì tỷ lệ chẩn đoán được tình trạng khối u đại tràng đã dễ dàng và chính xác hơn với 15/17 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 88,2%). Với các tổn thương tại trực tràng CT phát hiện được 9/21 tổn thương nhưng không đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u vào các tổ chức xung quanh như bàng quang, tiền liệt tuyến, xương cùng. PET/CT đánh giá được 21/21 bệnh nhân ung thư trực tràng với các mức độ xâm lấn và di căn (chiếm tỷ lệ 100%)
Một số bệnh nhân đã được chẩn đoán là ung thư đại trực tràng, đã được điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị nhưng hiện tại có tổn thương tái phát tại u và một số bệnh nhân khi chụp PET/CT phát hiện được các tổn thương di căn xa
Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như CT và MRI trên đánh giá tổn thương u thì PET/CT có giá trị cao hơn hẳn, Tuy nhiên trong nghiên cứu này chỉ một số trường hợp bệnh nhân được chụp CT và MRI đánh giá giai đoạn bệnh nên trong nghiên cứu này chúng tôi chưa đưa ra được số liệu cụ thể để so sánh về giá trị chẩn đoán của PET/CT, CT, MRI trong chẩn đoán tổn thương tại u. Kích thước khối u chủ yếu từ 2 đến 5cm: đại tràng (6/15=40,0%); trực tràng (10/21=47,6%); có 2 trường hợp khối u đại tràng tái phát kích thước lớn xâm lấn thành bụng tạo khối kích thước trên 10cm và 4 trường hợp khối u trực tràng kích thước lớn trên 10cm. Kích thước tổn thương u tại đại tràng trung bình là 5,55±3,39 cm. Kích thước tổn thương u tại trực tràng trung bình là 5,70±2,91 cm. Có 3 trường hợp u xâm lấn bàng quang; 2 trường hợp u xâm lấn xương cùng; 6 trường hợp u và hạch gây giãn niệu quản; 3 trường hợp u xâm lấn thành bụng
Với các tổn thương u tạo thành điểm ở đại trực tràng và các tổn thương ngoài đại trực tràng có SUV ≥ 2,5 được coi là tổn thương dương tính trên PET/CT và nghĩ nhiều đến tổn thương di căn; có một số trường hợp SUV thấp nhưng ổ tổn thương di căn kích thước lớn >2cm; chúng tôi cũng nghĩ nhiều đến tổn thương di căn.
PET/CT phát hiện được 18 bệnh nhân có tổn thương di căn phổi, 14 bệnh nhân có tổn thương di căn gan: 6 trường hợp di căn gan phải, 2 trường hợp di căn gan trái và 6 trường hợp di căn đa ổ cả gan phải và gan trái. Các tổn thương di căn xương chủ yếu là xương cột sống, xương đùi. Không có bệnh nhân nào có tổn thương di căn não.10 bệnh nhân có các ổ tổn thương di căn thành bụng từ 1 đến 2 ổ, với. 3 bệnh nhân có tổn thương di căn mạc treo ổ bụng. 1 bệnh nhân có tổn thương tại hạ họng; 1 bệnh nhân có tổn thương tại tuyến giáp.2 bệnh nhân có tổn thương ở tụy. 1 bệnh nhân có di căn âm đạo; bệnh nhân này sau đó đã được phẫu thuật cắt bỏ tổn thương di căn âm đạo và điều trị hóa xạ trị; bệnh nhân này được làm PET/CT đánh giá lại sau điều trị: tổn thương tại âm đạo đã tan hết nhưng lại xuất hiện thêm mới là 2 hạch chậu, đường kính 1,2cm và 1,7cm, tăng hấp thu F-18 FDG, max SUV=4,86 và 5,18.
So với CT: PET/CT phát hiện thêm được 3 bệnh nhân di căn phổi, 3 bệnh nhân di căn gan, 2 bệnh nhân có tổn thương di căn hạch cổ, 8 bệnh nhân tổn thương di căn hạch trung thất, 14 bệnh nhân có tổn thương di căn hạch ổ bụng và 12 bệnh nhân có tổn thương ở vị trí khác. Tuy nhiên các bệnh nhân này không được đánh gái chính xác các tổn thương bằng xét nghiệm mô bệnh học do đó chúng tôi không đánh giá được độ chính xác cũng như tỷ lệ dương tính giả, âm tính giả.
Nhiều nghiên cứu cho thấy khả năng của PET/CT trong việc phát hiện ung thư nguyên phát đại trực tràng có độ nhạy tuỳ thuộc vào kích thước u và mức độ thoái hoá. Nhiều bệnh lý cũng có tăng hấp thu F-18 FDG được quan sát thấy trong đại tràng như các bệnh viêm đại tràng, viêm túi thừa đại tràng và tăng hấp thu sinh học tại niêm mạc đại tràng, mô hạch và cơ trơn. Sự khác nhau về mức độ hấp thu giữa tổn thương lành tính, ác tính dựa vào sự tăng chuyển hoá tự nhiên tại chỗ và các phương pháp bán định lượng. Trong bệnh viêm ruột và hấp thu sinh lý thì hình ảnh có tính chất lan toả hoặc thành từng đoạn, trong khi sự tập trung của FDG trong tổn thương tiền ung thư hoặc ác tính thì thành điểm.
Đánh giá toàn bộ tình trạng u và độ hấp thu FDG trước khi điều trị hoá chất là phương pháp tốt để đánh giá đáp ứng điều trị trong những lần chụp tiếp theo.
Lai cùng cs và Schiepers cùng cs cho thấy PET/CT là phương pháp có độ nhạy cao trong chẩn đoán giai đoạn của ung thư đại trực tràng tái phát. Trong nghiên cứu trên 58 bệnh nhân có tổn thương di căn gan được đánh giá và kiểm tra trước phẫu thuật: 46/58 bệnh nhân được đánh giá giai đoạn bằng các phương pháp thông thường và thống nhất với kết quả của PET/CT. Các kết quả được khẳng định bằng chẩn đoán mô bệnh học hoặc theo dõi. Ở 43/46 bệnh nhân: cả phương pháp thông thường và FDG-PET đều không thấy tổn thương di căn ngoài gan. Có 2 trong 46 bệnh nhân, CT và PET/CT đều thấy có tổn thương di căn phổi. Trên các bệnh nhân khác tỷ lệ dương tính giả ở cả CT và PET/CT do viêm phổi, 12 trong 58 bệnh nhân không thấy có sự phù hợp giữa PET/CT và các phương pháp chẩn đoán giai đoạn thông thường. Trong các trường hợp đó chỉ PET/PET cho giá trị chẩn đoán chính xác về các tổn thương di căn ngoài gan; trong 12 trường hợp này, có 6 trường hợp có tổn thương tái phát (2 trường hợp có tổn thương di căn phổi, 1 trường hợp di căn hạch trung thất, 1 trường hợp di căn xương, 1 trường hợp di căn hạch thượng đòn và 1 trường hợp di căn hạch ổ bụng).
Một nghiên cứu khác trên 20 bệnh nhân, được ghi hình trước điều trị và sau 2-4 tuần sau khi kết thúc điều trị Amthauer và cs cho thấy sự giảm SUVmax sau điều trị để phân biệt nhóm đáp ứng và nhóm không đáp ứng điều trị. Giá trị giảm SUVmax 36,1% đạt được độ nhạy là 100% (13/13), độ đặc hiệu là 86% (6/7), giá trị dự báo dương tính là 93% (13/14), và giá trị dự báo âm tính là 100% (6/6).
Theo nghiên cứu của Delbeke và cs, nhờ có PET/CT dó làm thay đổi quyết định phẫu thuật trong 28% bệnh nhân, 1/3 số bệnh nhân vẫn được phẫu thuật như dự kiến ban đầu, 2/3 số bệnh nhân tránh được phẫu thuật. Trong một nghiên cứu của 60 chuyên gia ung thư, phẫu thuật viên và các bác sỹ đa khoa, PET/CT là yếu tố tác động lớn đến quyết định điều trị cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng ở giai đoạn sớm và góp phần thay đổi giai đoạn lâm sàng trên 42% bệnh nhân (80% tăng giai đoạn và 20% giảm giai đoạn); thay đổi liệu trình điều trị trên 60% bệnh nhân. Với kết quả của PET/CT, các bác sỹ đã tránh được phẫu thuật trên 41% bệnh nhân đã có dự định phẫu thuật trước đó.
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 97 bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chụp PET/CT tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm bệnh nhân:
- Tuổi trung bình là 55,94 tuổi. tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1
- Ung thư đại tràng hay gặp hơn ung thư trực tràng (56/41)
- 99% bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến
- Đa số các bệnh nhân được điều trị trước đó (83,5%) chỉ có 16 bệnh nhân chưa được điều trị (16,5%)
2. Với tổn thương u:
- PET/CT phát hiện được 36 bệnh nhân có tổn thương u trong đó 15 bệnh nhân ung thư đại tràng và 21 bệnh nhân ung thư trực tràng với giá trị SUV max > 5 chiếm tỷ lệ 80% và 85,7% tương ứng.
- Tỷ lệ phát hiện tổn thương u của PET/CT và nội soi đại tràng là 15/17 trường hợp (chiếm tỷ lệ 88,2%). Tỷ lệ phát hiện bệnh của PET/CTvà nội soi trực tràng là 21/19 trường hợp.
- Tỷ lệ phát hiện tổn thương u và mức độ xâm lấn của u so với tổ chức xung quanh của PET/CT cao hơn hẳn so với CT đơn thuần: với u đại tràng 15/17 (88,2%) so với 3/17 (17,6%) tương ứng; với các tổn thương tại trực tràng 21/21 (100%) so với 9/21 (42,8%) tương ứng.
- Kích thước tổn thương u tại đại tràng trung bình là 5,55±3,39; Kích thước tổn thương u tại trực tràng trung bình là 5,70±2,91.
3. Với các tổn thương di căn:
- PET/CT phát hiện được 18 bệnh nhân có tổn thương di căn phổi, 14 bệnh nhân có tổn thương di căn gan, 6 bệnh nhân di căn hạch cổ, 9 bệnh nhân di căn hạch trung thất, 17 bệnh nhân di căn hạch ổ bụng. 9 bệnh nhân di căn xương và 18 bệnh nhân có các tổn thương tại các vị trí khác với giá trị SUV max đa số trên 5
- So với CT: PET/CT phát hiện thêm được 3 bệnh nhân di căn phổi, 3 bệnh nhân di căn gan, 2 bệnh nhân có tổn thương di căn hạch cổ, 8 bệnh nhân tổn thương di căn hạch trung thất, 14 bệnh nhân có tổn thương di căn hạch ổ bụng và 12 bệnh nhân có tổn thương ở vị trí khác.
Tài liệu tham khảo:
1. GLOBOCAN 2008
2. Chen CJ, Chao TB, Shih DF (2010), “Recurrent colon cancer involving the urinary bladder identified with F-18 FDG PET/CT after forced diuresis”. Clin Nucl Med. Apr;35(4):258-9.
3. Eakin R1, Foster J , Hanna, Hounsell et al (2007), “The Role of PET/CT in Radiotherapy Planning”, Volume 1 Issue 6, April/May, 13-15
4. Kim HW, Won KS, Kwon KY, Choi BW, Zeon SK (2010) “Metastatic colon cancer to the lung with no detectable primary tumor, mimicking advanced primary lung cancer on F-18 FDG PET/CT imaging”, Clin Nucl Med. Mar;35(3):184-6
5. Kishimoto G, Murakami K, Con SA, Yamasaki E, Domeki Y, Tsubaki M, Sakamoto S. (2010), “Follow-up after curative surgery for colorectal cancer: impact of positron emission tomography - computed tomography (PET/CT)” , Rev Gastroenterol Peru. Oct-Dec;30(4):328-33.
6. Kula Z, Szefer J, Zuchora Z, Romanowicz G, Pietrzak T (2004), “Evaluation of positron emission tomography by using F-18-fluorodeoxyglucose in diagnosis of recurrent colorectal cancer”, Pol Merkur Lekarski. 2004;17 Suppl 1:63-6.
7. Peng J, He Y, Xu J, Sheng J, Cai S, Zhang Z. (2011) “The detection of incidental colorectal tumors with (18) F-FDG PET/CT scans: results of a prospective study” Colorectal Dis. Aug 11. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02727
8. Saif MW, Tzannou I, Makrilia N, Syrigos K (2010), “Role and cost effectiveness of PET/CT in management of patients with cancer”, Yale J Biol Med. Jun;83(2):53-65.
9. Votrubova J, Belohlavek O, Jaruskova M, Oliverius M, Lohynska R, Trskova K, Sedlackova E, Lipska L, Stahalova V (2006), “The role of FDG-PET/CT in the detection of recurrent colorectal cancer”, Eur J Nucl Med Mol Imaging. Jul;33(7):779-84. Epub 2006 Mar 25
Một số hình ảnh minh họa:
Khối u trực tràng xâm lấn xương cùng, không xác định được mức độ xâm lấn trên hình ảnh CT đơn thuần
Tổn thương u tăng hấp thu F-18 FDG tại đại tràng
Tổn thương di căn gan đa ổ
Mai Trọng Khoa, Phạm Cẩm Phương, Trần Đình Hà, Lê Chính Đại, Nguyễn Thị The, Nguyễn Thành Chương, Trần Hải Bình, Nguyễn Xuân Thanh, Phạm Thị Len và cs
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch mai