Phân loại mô học ung thư biểu mô tuyên vú

Trong nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều tác giả nghiên cứu phân loại mô học và độ mô học của ung thư biểu mô tuyến vú với mục đích có một chẩn đoán chính xác về hình thái học của khối u, cung cấp những yếu tố tiên lượng quan trọng nhằm mục đích điều trị.

Để có được một hệ thống phân loại mô học và độ mô học hoàn chỉnh, dễ áp dụng, có ý nghĩa trong thực tế, các nhà bệnh học đã \" phải bỏ ra rất nhiều công sức trong rất nhiều năm nghiên cứu hình thái học khối u.

Phân loại ung thư biểu mô tuyên vú của Tổ chức Y tế Thế giới (1968)

Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ.

- Thể phối hợp cả thành phần nội ống và tiểu thuỳ.

- Ung thư biểu mô ống xâm nhập.

- Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập.

- Ung thư biểu mô thể tuỷ.

- Ung thư biểu mô thể nhú.

Ung thư biểu mô dạng mặt sàng (thể sàng).

- Ung thư biểu mô bán huỷ.

Phân loại mô học của Azzopardi và cộng sV(1979)

Ung thư biểu mô tiểu thuỳ.

Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ.

Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập.

Tiểu thuỳ xâm nhập với một số vùng ung thư biểu mô

ống nhỏ hay ung thư biểu mô tế bào nhẫn.

Ung thư biểu mô ống tại chỗ (bao gồm cả bệnh Paget vú không có thành phần xâm nhập).

- Ung thư biểu mô ống xâm nhập kinh điển.

Ung thư biểu mô thể trứng cá xâm nhập.

Ung thư biểu mô dạng mặt sàng xâm nhập (thể sàng xâm nhập).

- Ung thư biểu thể ống nhỏ.

Ung thư biểu mô dạng biểu bì, dạng tế bào hình thoi và/hoặc dạng sarcom.

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang.

- Ung thư biểu mô bán huỷ.

- Ung thư biểu mô chế tiết.

- Ung thư biểu mô chế tiết lipid.

Các ung thư biểu mô với những biểu hiện lâm sàng và những

dạng tương ứng về mô bệnh học đáng chú ý.

- Ung thư biểu mô loại hỗn hợp cả hai hay nhiều các thành phần kể trên.

Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ.

- Ung thư biểu mô ống xâm nhập.

- Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội.

Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập.

- Ung thư biểu mô thể nhầy.

Ung thư biểu mô thể nhú.

Ung thư biểu mô thể ống nhỏ.

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang.

- Ung thư biểu mô bán huỷ.

+ Dị sản vẩy.

+ Dị sản tế bào hình thoi.

+ Dị sản xương và sụn.

+ Loại hỗn hợp.

Năm 1993, dựa trên hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1981, nhóm các tác giả của Mỹ, Harold A. Obermas của Trường Đại học Y Michigan và Phút Peter Ro sen của Trường Đại học Y New York, đã đưa ra hệ thống phân loại cải biên gồm 17 loại ung thư biểu mô xâm nhập:

Phân loại của Rosen và Obermas

- Ung thư biểu mô ống tại chỗ trong đó có cả bệnh Paget.

Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ.

- Ung thư biểu mô ống xâm nhập, trong đó có cả bệnh Paget.

- Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội.

- Ung thư biểu mô thể tiểu thuỳ xâm nhập.

- Ung thư biểu mô thể tuỷ.

- Ung thư biểu mô nhú xâm nhập.

- Ung thư biểu mô thể ống nhỏ.

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang.

Ung thư biểu mô thể chế tiết.

- Ung thư biểu mô bán huỷ.

- Ung thư biểu mô có tế bào khổng lồ dạng huỷ cất bào.

- Ung thư biểu mô tăng tiết dạng nang có xâm nhập.

- Ung thư biểu mô với sự biệt hoá nội tiết.

- Ung thư biểu mô dạng mặt sàng xâm nhập (thể sàng).

Dựa vào phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1981, nhóm các tác giả của Mỹ đã đưa ra một bảng phân loại gồm 15 nhóm. Bảng phân loại này đã được áp dụng tại Bệnh viện K Hà Nội và Trung tâm ung bướu Thành phố Hồ Chi Minh từ năm 1993 trong chương trình hợp tác với trường Đại học Wisconsin Hoa Kỳ và Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư:

Hệ thống phân loại 15 nhóm

1. Ung thư biểu mô ống xâm nhập (loại kinh điển).

3. Ung thư biểu mô biến thể tuỷ.

4. Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập.

5. Ung thư biểu mô biến thể tiểu thuỳ xâm nhập.

6. Ung thư biểu mô nhầy.

7. Ung thư biểu mô biến thể nhầy.

8. Ung thư biểu mô ống nhỏ.

9. Ung thư biểu mô biến thể ống nhỏ.

10 Ung thư biểu mô thành phần nội ứng trội.

11 Ung thư biểu mô tại chỗ thể trứng cá.

12.Ung thư biểu mô tại chỗ không trứng cá.

13. Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ.

14. Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập.

Từ những ngày đầu nghiên cứu về bệnh học vi thể, người ta đã nhận ra rằng, những u ác tính có sự khác nhau về mức độ ác tính và điều này được biểu hiện trên hình thái (Hansemann 1890 và Dennis 1891). Dựa trên cơ sở nghiên cứu của Broders vào năm 1920 người đã tìm ra mối liên quan giữa mất sự biệt hoá trong ung thư biểu mô gai của môi và da với kết quả lâm sàng. Năm 1925, Greenhough lần đầu tiên đã phân tích mức độ biệt hóa tế bào của ung thư vú trên các bệnh phẩm cắt tuyến vú triệt căn và chia chúng làm 3 độ ác tính dựa trên đánh giá 8 yếu tố mô học: mức độ hình thành tuyến, chế tiết của biểu mô, kích thước tế bào, kích thước của nhân, sự đa dạng cả kích thước tế bào và nhân, sự tăng sắc của nhân và hoạt động nhân chia. Mặc dù số lượng nghiên cứu còn nhỏ nhưng tác giả đã chỉ ra mối liên quan rõ rệt giữa mức độ ác tính với kết quả lâm sàng.

Các tác giả sau này tuy có các cách đánh giá khác nhau về độ mô học nhưng hầu hết đều dựa trên cơ sở là phối hợp các yếu tố tế bào hoặc hình ảnh của nhân.

Độ mô học là một yếu tố tiên lượng quan trọng mặc dù nó không được sử dụng để đánh giá giai đoạn. Độ mô học dựa vào sự hình thành ống nhỏ, sự đa hình thái của nhân và hoạt động nhân chia.

Những thông số này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô ống xâm nhập Đối với những loại ung thư vú thể đặc biệt thì hầu hết là những loại có độ ác tính thấp.

Năm 1925, Greenhough dựa vào 8 hình ảnh mô học để phân độ thì thấy độ mô học có liên quan đến tỷ lệ sống thêm sau 5 năm: Độ mô học 1 cho tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 68%, độ 2 là 33% và độ 3 là 0% Năm 1930, Haagensen dựa vào 15 hình ảnh mô bệnh học để đánh giá độ mô học dựa vào những thành phần phát triển của các tế bào u, hình thái tế bào và phản ứng của mô đệm. Tác giả đã tìm thấy 6 trong 15 hình ảnh liên quan đến tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân và chia những khối u đó thành 3 độ. Tỷ lệ sống thêm 5 năm với u có độ mô học 1 là 80%, độ 2 là 38% và độ 3 là 13%.

Vào năm 1950, Bloom đã xem xét lại y văn, xem xét nhiều hệ thống phân độ và đã đưa ra một hệ thống phân độ dựa vào mức độ hình thành ống nhỏ, kích cỡ, hình dạng tế bào, đặc tính bắt màu của nhân, tăng chất nhiễm sắc của nhân và hoạt động nhân chia.

Dựa vào các yếu tố này, ung thư vú được chia làm 3 độ: độ ác tính thấp, trung bình và cao. áp dụng hệ thống chia độ này khi đánh giá 470 bệnh nhân ung thư vú, tác giả thấy tỷ lệ sống thêm sau 5 năm với u có độ mô học 1 là 79%, độ 3 là 25%. Tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm xuống còn 45% ở u có độ mô học 1 và 13% ở u có độ mô học 3.

Năm 1957, Bloom và Richardson đã sử dụng chia điểm để phân độ mô học. Mỗi một hình ảnh đều được cho điểm từ 1 đến 3 tương ứng lần lượt mức độ nhẹ, trung bình và nặng. Tổng số điểm sẽ thay đổi từ 3 đến 9. 3 đến 5 điểm là u có độ mô học 1, 6 hoặc 7 là u có độ mô học 2, 8 hoặc 9 là u có độ mô học 3.

Năm 1971, Hartveit đã giới thiệu hệ thống chia độ dựa vào đánh giá yếu tố tế bào học bao gồm mật độ nhân tế bào, đường kính của nhân, mức độ chia múi của nhân và ranh giới giữa các tế bào. U có độ mô học l: Ranh giới giữa các tế bào rõ, mật độ nhân tế bào và mức độ chia múi của nhân ở mức tối thiểu, tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất dưới 1/2. Độ 3: Ranh giới giữa các tế bào không rõ, mật độ nhân và mức độ chia múi của nhân cao, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất trên 1/2.

Năm 1975, Black và các cộng sự đánh giá tiên lượng dựa vào hai yếu tố được tách biệt ra là hình ống nhỏ và hình ảnh của nhân. Tác giả kết luận rằng chỉ có hình thái của nhân là yếu tố tiên\" lượng có ý nghĩa. Tác giả đã đề xuất một hệ thống chia độ của nhân với 5 mức độ ngược lại với hệ thống chia độ của các tác giả khác. Độ 0 và 1 là u kém biệt hoá nhất hoặc không biệt hoá trong khi đó độ 4 là u biệt hoá cao.

Năm 1980, Fisher và các cộng sự đã đưa ra một phương pháp chia độ bằng việc phối hợp hệ thống chia độ của Bloom vàRichardson, Black và Speer. Trước tiên, họ cải biên hệ thống chia độ nhân của Black và Speer giảm xuống còn 3 độ, độ 0 và 1 thànhmột nhóm, độ 3 và 4 thành nhóm khác. Độ 1 tương ứng là ung thư biểu mô biệt hoá cao, độ 2 là biệt hoá vừa và độ 3 tương ứng là ung thư biểu mô kém biệt hoá nhất. Sau khi đánh giá độ nhân, họ tìm sự sắp xếp các ống hoặc các nang tuyến của các tế bào u. Độ mô\"học của u được quyết định bởi phối hợp độ nhân và sự có mặt của ống hoặc nang tuyến. Đánh giá 1.000 ung thư biểu mô tuyến vú họ thấy 2,3% u có độ mô học 1; 28.1% độ 2 và 69,6% là độ 3. Họ đã tìm thấy mối liên quan giữa độ mô học với hình ảnh lâm sàng và bệnh học.

Năm 1987, Contesso và các cộng sự cũng bỏ việc đánh giá tínhchất của nhân mà đi vào đánh giá kích thước nhân. Độ 1 là những u có nhân hình dạng và kích thước đồng đều. U có nhân kích thước không đều, đa hình thái, có nhiều nhân to, nhân quái thì xếp là độ 3. Độ 2 chỉ những u trung gian giữa độ 1 và 3. Về đánh giá cấu trúc của .tổn thương, khối u sắp xếp thành ống hoặc nhú trên toàn bộ là 1 điểm, chỉ thỉnh thoảng hình thành ống hoặc nhú là 2 điểm, không có cấu trúc nhú hoặc ống là 3 điểm. Họ đánh giá nhân chia bằng cách tìm số lượng nhân chia cao nhất trên từng vi trường sau khi xem xét 20 vi trường độ phóng đại là 400. Khối u chỉ có tối đa 1 nhân chia trên bất kỳ vi trường nào sẽ cho 1 điểm, tối đa 2 nhân chia là 2 điểm và trên 3 nhân chia là 3 điểm.

Năm 1989, Helpap đã cải biên hệ thống chia độ của Bloom và Richardson để gộp những hình ảnh nhân vào ví dụ như tỉ lệ, kích thước, số lượng, vị trí. Hệ thống này đã không được phát triển thêm.

Năm 1993, Elston và CS đã đề xuất một phương pháp chia độ được cải biên từ cách chia độ của Bloom và Richardson. Phương pháp của họ chú trọng đến việc chuẩn bị mô, cố định bệnh phẩm và độ dầy của tiêu bản phải thích hợp. Hệ thống chia độ của họ chỉ áp dụng \"cho ung thư biểu mô ống xâm nhập và các loại đặc biệt của ung thư vú xâm nhập như thể nhầy, thể tuỷ.

Theo phương pháp của Elston, đối với sự hình thành ống nhỏ,nếu có sự hình thành ống nhỏ nhìn rõ lòng ống trên 75% tổn

thương là 1 điểm. 2 điểm khi khối u có những vùng đặc xen kẽ với những vùng có hình thành ống nhỏ ở mức độ trung bình (10 đến 75%). 3 điểm khi khối u không có hình thành ống hoặc ở mức độ tối thiểu (<10%). Về đa hình thái của nhân dựa vào kích thước và hình dạng của nhân. U có nhân nhỏ, đều, sự đa dạng ở mức độ tối thiểu là 1 điểm. Nhân tế bào đa hình thái, có nhiều nhân quái, có một hoặc nhiều hạt nhân rõ là 3 điểm. Điểm 2 là ở mức độ trung gian.

Đánh giá tỷ lệ nhân chia phải đánh giá những vùng ngoại vi hoặc những vùng hoạt động nhân chia nhất, ít nhất 10 vi trường ở vật kính 40. Điểm nhân chia từ 1 đến 3 điểm. Theo cách đánh giánày, những u có từ 0 đến 9 nhân chia là 1 điểm, 10 đến 19 nhân chia là 2 điểm, trên hoặc bằng 20 nhân chia là 3 điểm.

Qua cách đánh giá của Contesso và Elston chúng ta thấy cả hai cách đánh giá này đều bỏ qua việc xem xét tính chất  nhiễm sắc thể của nhân. Đánh giá hình ảnh nhân của Contesso cũng giống như Elston chỉ có khác là không phối hợp các biểu hiện của nhân. Trong việc đánh giá cấu trúc của u, Contesso đã xem xét sự hình thành ống và nhú qua tổn thương trong khi đó Elston chỉ đánh giá sự hình thành ống. Việc đếm nhân chia cũng có sự khác biệt của hai tác giả này. Contesso sử dụng vi trường 400 trong khi đó Elston sử dụng vi trường 300. Contesso đã sử dụng số lượng nhân chia cao nhất ở bất kỳ vi trường nào trong tổng số 20 vi trường. Elston đã dùng số nhân chia trên 10 vi trường chủ yếu là vùng ngoại vi của khối u hoặc là những vùng có hoạt động nhân chia cao nhất.

Bằng cách đánh giá này qua nghiên cứu 612 trường hợp ung thư biểu mô tuyến vú, Contesso và các cộng sự đã tìm thấy 21% u có độ mô học 1, 50% độ 2 và 29% là độ 3. Còn theo hệ thống chia độ của Elston, 17% u có độ mô học 1, 37% là độ 2 và 46% là độ 3. Tỉ lệ sống thêm 10 năm với u độ mô học 1 là 85% còn độ 3 là 43% đối với những ung thư có thể mổ được.

Theo cách đánh giá của Contesso và Elston, độ của u phụ thuộc vào tổng số điểm được tính.

Độ 1: 3-5 điểm, biệt hoá cao

Độ 2: 6-7 điểm, biệt hoá vừa

Độ 3: 8-9 điểm, kém biệt hoá

Có rất nhiều hệ thống chia độ nhưng cho đến nay, hệ thống chia độ mô học của Bloom và Richardson và hệ thống chia độ nhân của Black tỏ ra có hiệu quả nhất trong tiên lượng bệnh.

Hiện nay, một số tác giả muốn đơn giản hoá việc chia độ cá nhân thành 2 độ là độ thấp và độ cao. Sử dụng việc chia độ này,Fisher và các cộng sự thấy rằng, bệnh nhân với u giai đoạn 1, hạch nách âm tính, với độ nhân thấp, tỉ lệ sống thêm sau 8 năm là 860/O trong khi đó, độ nhân cao là 64%.. Để đánh giá độ của nhân, đếm nhân chia là vấn đề quan trọng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng hoạt động nhân chia có thể là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong ung thư vú trong khi đó một số tác giả khác cho rằng độ nhân là yếu tố tiên lượng đứng thứ 2 sau giai đoạn u. Một số tác giả khác gợi ý rằng hoạt động nhân chia có thể giúp ích trong phân loại bệnh nhân trong một giai đoạn xác định thành những nhóm có hiệu quả trong điều trị bổ trợ và những nhóm không có hiệu quả.