GS.TS. Mai Trọng Khoa, Phạm Cẩm Phương, Ths Lê Quang Hiển, BS. Vũ Thị Huyền
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.
Ung thư tuyến giáp là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết. Theo Globocan năm 2020, trên thế giới ung thư tuyến giáp đứng thứ 9 về số ca mắc mới trong các bệnh ung thư. Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là 1/3.
Ung thư tuyến giáp chia làm hai nhóm khác nhau về lâm sàng, điều trị và tiên lượng. Đó là ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tiến triển chậm, tiên lượng tốt, gồm thể nhú, thể nang hoặc hỗn hợp nhú và nang. Thể nhú là thể hay gặp nhất của ung thư tuyến giáp, chiếm 70 – 80%. Vị trí di căn xa hay gặp của ung thư tuyến giáp là xương, phổi, não,… Đối với bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú, phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay là phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp với điều trị bằng I-131, sau đó điều trị bằng liệu pháp hormone thay thế. Việc điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật bằng I-131 đã làm thay đổi rất nhiều tiên lượng của bệnh. Tỉ lệ sống trên 5 năm lên tới 90-95%, tỉ lệ tái phát cũng giảm đáng kể chỉ còn 6,2 % trong 5 năm đầu.
Dưới đây, chúng tôi xin giới thiệu ca lâm sàng là một bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú di căn phổi. Đến nay, sau 22 năm được điều trị bằng mô hình phối hợp: phẫu thuật, điều trị I-131 và liệu pháp hormon thay thế tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai.
Họ tên: P.T.Y, Nữ, 53 tuổi
Ngày vào viện: tái khám ngày 19/10/2021
Lí do vào viện: đến khám định kỳ theo hẹn của Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai
Tiền sử:
- Bản thân: Khỏe mạnh.
- Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường.
Bệnh sử: Tháng 9 năm 1999, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, ăn uống kém. Bệnh nhân đi khám tại BV quân y 103 phát hiện tổn thương phổi 2 bên chưa rõ nguyên nhân, chưa loại trừ lao phổi. Bệnh nhân đau tức ngực, khó thở tăng dần. Bệnh nhân đã được sinh thiết u phổi lần 1 tại bệnh viện 103, lần 2 tại bệnh viện phổi Trung ương cho kết quả âm tính, đến tháng 12 năm 1999, bệnh nhân được sinh thiết u phổi lần 3 (tại bệnh viện phổi Trung ương): 2 mẫu là tế bào phổi bình thường, 1 mẫu cho kết quả tế bào tuyến giáp.
Đến tháng 1 năm 2000, bệnh nhân được xạ hình tuyến giáp tại bệnh viện 108, phát hiện u thùy phải tuyến giáp và được phẫu thuật cắt thùy phải tuyến giáp, kết quả giải phẫu bệnh sau mổ chưa kết luận có tế bào ung thư. Bệnh nhân còn tức ngực, khó thở từng lúc và được tiếp tục theo dõi.
Sau 13 năm, bệnh nhân khám sức khỏe tại cơ quan, phát hiện nồng độ chất chỉ điểm khối u thyrogolobulin (TG) > 1000 ng/ml, sau đó bệnh nhân được nhập vào bệnh viện quân y 103, được điều trị I-131 lần 1 vào tháng 6 năm 2013, với liều 50 mCi. Sau điều trị bệnh nhân còn đau ngực, khó thở nhẹ.
Đến tháng 8 năm 2013, tình trạng hô hấp kém hơn, đau ngực và khó thở tăng, hạn chế vận động sinh hoạt hằng ngày, bênh nhân đi khám tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu-bệnh viện Bạch Mai và được sinh thiết u phổi lần 4 tại bệnh viện Bạch Mai, kết quả là: ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và được chẩn đoán xác định là ung thư tuyến giáp di căn phổi. Sau đó, bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, nạo vét hạch và điều trị bằng I-131 tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – bệnh viện Bạch Mai 7 lần, liều mỗi lần là từ 100 đến150 mCi cách nhau mỗi 6 tháng, tổng liều là 960 mCi, phối hợp với liệu pháp hormon tuyến giáp thay thế và tập phục hồi chức năng hô hấp.
Bệnh ổn định, khó thở giảm dần và sinh hoạt, công tác trở về bình thường. Các tổn thương ở phổi, tuyến giáp không còn trên xạ hình tuyến giáp và toàn thân.
Đến tháng 8 năm 2020, bệnh tiến triển tái phát trở lại, bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực trở lại, chụp PET/CT: Hình ảnh các nốt mờ nhu mô phổi trái tăng hấp thu F-18 FDG dạng tổn thương thứ phát.
Bệnh nhân được hội chẩn và kết luận là đã kháng với I-131và có chỉ định điều trị bằng Sorafenib (Nexavar) 200mg x 4 viên/ngày, trong 1 năm.
Tình trạng bệnh được cải thiện dần, hết khó thở, chức năng hô hấp và sinh hoạt trở lại bình thường.
Kể từ khi phát hiện bệnh, được điều trị đến nay đã được 22 năm. Mọi sinh hoạt của bệnh nhân đã trở lại gần như bình thường, tự chủ được mọi sinh hoạt cá nhân hàng ngày, chất lượng cuộc sống được nâng cao.
Bệnh nhân tiếp tục tái khám định kỳ 3 – 6 tháng/lần trong những năm đầu sau điều trị bằng I-131, sau đó được tái khám định kỳ hàng năm và duy trì bệnh ổn định trong 22 năm. Đợt này bệnh nhân đến khám theo hẹn tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – bệnh viện Bạch Mai.
Khám lúc vào viện:
- Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Thể trạng trung bình, PS: 0.
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
+ Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Bộ phận:
+ Tuyến giáp đã được phẫu thuật, sẹo mổ kích thước 13 cm ngang mức sụn giáp, sẹo mổ vét hạch cổ dọc cơ ức đòn chũm phải khoảng 20cm
+ Không ho, không nuốt nghẹn, nói bình thường.
+ Không khó thở, không đau tức ngực
+ Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 70 chu kỳ/phút.
+ Phổi rì rào phế nang rõ, không rale.
+ Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
+ Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm:
+ Công thức máu: HC: 4,15 T/l; Hb: 121 g/l; TC: 214 G/l; BC: 5,9 G/l; N: 2,5 G/l. Công thức máu trong giới hạn bình thường.
+ Chức năng gan thận, điện giải đồ: trong giới hạn bình thường;
- Xét nghiệm chức năng tuyến giáp và chỉ điểm u:
+ FT3: 2,3 pmol/l, FT4: 19,7 pmol/l (trong giới hạn bình thường)
+ TSH: 7,71 uU/ml (bình thường 0,27 – 4,2 uU/ml)
+ Tg: 149,5 ng/ml (bình thường 1,4 – 78 ng/ml)
+ Anti Tg 13,53 U/ml (bình thường < 115)
- Điện tâm đồ: chưa phát hiện bất thường
- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (năm 1999): tổn thương lan tỏa 2 phổi.
Hình 1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực năm 1999
- Xạ hình toàn thân với I-131 vào năm 2016:hình ảnh ung thư tuyến giáp di căn 2 phổi thể lan tỏa
Hình 2: Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131 năm 2016
Theo dõi sau điều trị:
- Xạ hình toàn thân với I-131 vào năm tháng 7 năm 2019: Không thấy bắt hoạt độ phóng xạ bất thường tại tuyến giáp và các vị trí khác
Hình 3: Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131 năm 2019
- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (năm 2019): không còn tổn thương lan tỏa 2 phổi, nốt tổn thương phổi trái kích thước 2x1,5cm.
Hình 4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực năm 2019
Hình ảnh chụp PET-CT (năm 2020):
Hình 5. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực năm 2019: Hình ảnh nốt mờ nhu mô phổi trái tăng hấp thu nhẹ F-18 FDG. Không thấy hình ảnh tăng hấp thu và chuyển hóa F-18 FDG bất thường tại vị trí khác.
Chẩn đoán xác định:
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú di căn hạch cổ, di căn 2 phổi lan tỏa
Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, điều trị I-131 và liệu pháp hormon thay thế, phục hồi chức năng.
Điều trị:
- Tiếp tục duy trì liệu pháp hormon thay thế (Levothyrox 100mg x 1 viên/ngày, uống hằng ngày)
- Phối hợp dinh dưỡng và phục hồi chức năng.
- Với tổn thương nhu mô phổi trái có tăng hoạt độ phóng xạ, bệnh nhân đã được điều trị Nexavar 200mg x 4 viên/ngày. Bệnh nhân đang được theo dõi bệnh định kì theo quy trình.
Một vài nhận xét:
Bệnh nhân trên xuất hiện tình trạng tổn thương phổi từ năm 1999, được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa từ năm 2013 và được điều trị theo đúng phác đồ bao gồm: Phẫu thuật cắt khối u chèn ép tuỷ sống. Cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch vùng cổ, điều trị bổ trợ bằng I-131 sau mổ và duy trì bằng liệu pháp hormon thay thế. Tình trạng hô hấp do tổn thương di căn phổi đã cải thiện nhiều sau điều trị I-131, bệnh nhân không còn đau tức ngực, không còn khó thở, chất lượng cuộc sống được nâng cao. Đây là một trường hợp hiếm gặp khi bệnh nhân đi khám với các triệu chứng của phổi, đã được sinh thiết tổn thương phổi đến 4 lần, sau đó đã phát hiện ra nguồn gốc di căn đến phổi là từ tuyến giáp, được áp dụng đúng phác đồ điều trị và bệnh duy trì được nhiều năm
Kết quả kiểm tra đánh giá và theo dõi sau điều trị cho thấy: Nồng độ các hocmon tuyến giáp, các chất chỉ điểm khối u cho tuyến giáp đều ở giới hạn bình thường. Kết quả xạ hình toàn thân và chụp phim cắt lớp vi tính phổi năm 2019 (sau 20 năm), cho thấy không có tổn thương tái phát tại tuyến giáp,và vùng cổ cũng như không còn tổn thương thứ phát hai bên phổi.
Kết quả trên cho thấy, phác đồ điều trị phối hợp: cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, uống I-131 kết hợp liệu pháp hocmon tuyến giáp thay thế, phẫu thuật giải chèn ép tại vùng cột sống bị tổn thương di căn, sau đó tiến hành phục hồi chức năng hợp lý…. Khi đã có dấu hiệu kháng với I-131, thì liệu pháp dùng thuốc điều trị đích phân tử nhỏ (Sorafenb) đã mang lại hiệu quả điều trị cao, an toàn. Phác đồ trên đã mang lại kết quả điều trị thành công cho bệnh nhân được 22 năm và cho đến nay bệnh vẫn đang tình trạng bệnh ổn định, chất lượng cột sống được nâng cao, mọi sinh hoạt trở về bình thường.
Nguồn: ungthubachmai.com.vn