ĐIỀU TRỊ HẠ CANXI MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ TUYẾN GIÁP

- Ung thư tuyến giáp là loại ung thư phổ biến và đang ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN năm 2020, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 9 trong các bệnh ung thư phổ biến

- Đối với điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo. Trong đó, hạ canxi máu hay suy tuyến cận giáp là biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp. 

- Hạ canxi máu được định nghĩa là khi nồng độ canxi toàn phần < 8.8 mg/dL (< 2.20 mmol/L) trong khi nồng độ protein huyết tương bình thường hoặc khi nồng độ canxi ion hóa < 4.7 mg/dL (< 1.17 mmol/L)

Như ta đã biết, Hormone tuyến cận giáp hay Parathyroid hormone (PTH) có vai trò điều hoà và làm tăng nồng độ canxi trong máu. Sự suy giảm bài tiết PTH dẫn đến hạ canxi máu sau phẫu thuật do ức chế quá trình tiêu xương, giảm tổng hợp 1,25-dihyroxyvitamin D qua thận, và làm giảm sự hấp thụ canxi ở ruột.

Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, hạ canxi máu thoáng qua có thể giải thích do thao tác phẫu thuật viên trên tuyến giáp và tuyến cận giáp. Tuyến cận giáp bị thương tổn có thể do chấn thương trực tiếp, do tổn thương mạch máu nuôi, hay do bị mất nhiệt trong quá trình phẫu thuật. Kết quả cuối cùng đưa đến là thiếu máu nuôi tuyến cận giáp, do đó làm giảm tiết PTH. Các thương tổn này có thể phục hồi và tình trạng hạ canxi máu chỉ là thoáng qua. 

Các báo cáo cũng cho thấy hạ canxi huyết thanh có thể xảy ra độc lập với giảm PTH, nhưng khi giảm PTH thì luôn luôn xảy ra tình trạng hạ canxi máu, mặc dù thời gian có thể trễ từ vài giờ đến vài ngày

Dấu hiệu đặc trưng của hạ canxi máu cấp tính là cơn tetany. Cơn tetany là nhữn cơn được đặc trưng bởi sự tăng kích thích thần kinh cơ. Khi được đo bằng điện cơ, tetany bao gồm các đợt phóng điện tần số cao, lặp đi lặp lại sau một kích thích duy nhất. 

Tetany – Hạ canxi máu cấp tính trực tiếp làm tăng kích thích thần kinh cơ ngoại biên. Các triệu chứng của cơn co giật có thể nhẹ (tê quanh miệng, dị cảm ở bàn tay và bàn chân, chuột rút cơ) hoặc nặng (co thắt cổ tay, co thắt thanh quản và co giật cục bộ hoặc toàn thể, phải được phân biệt với các cơn co cứng cơ toàn thân xảy ra trong cơn co giật nặng). Một số bệnh nhân khác có các triệu chứng ít đặc hiệu hơn (chẳng hạn như mệt mỏi, dễ bị kích thích, lo lắng và trầm cảm), và một số bệnh nhân, ngay cả khi bị hạ canxi máu nặng, cũng không có triệu chứng thần kinh cơ.

Biến chứng nguy hiểm của hạ canxi máu là gây ra kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ (hình 1). Hạ canxi máu gây kéo dài pha 2 của điện thế hoạt động do việc điều chỉnh tốc độ làm thay đổi nồng độ canxi huyết thanh và chức năng của các kênh canxi trong tế bào cơ tim. Kéo dài khoảng QT có liên quan đến giai đoạn sớm sau khử cực và gây ra rối loạn nhịp tim. Xoắn đỉnh (nhịp nhanh thất đa hình liên quan đến khoảng QT kéo dài) có thể do hạ canxi máu gây ra nhưng ít phổ biến hơn nhiều so với hạ kali máu hoặc hạ magie máu. Mặc dù các bất thường dẫn truyền trên điện tâm đồ là phổ biến, nhưng các rối loạn nhịp tim nghiêm trọng do hạ canxi máu, chẳng hạn như rối loạn nhịp tim và rối loạn nhịp thất, là không thường xuyên.

 

Tetany ít gặp trừ khi nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh giảm xuống dưới 4,3 mg/dL (1,1 mmol/L), thường tương ứng với nồng độ canxi toàn phần trong huyết thanh từ 7,0 đến 7,5 mg/dL (1,8 đến 1,9 mmol/L). Đối với những bệnh nhân hạ canxi máu nhẹ hay những bệnh nhân bắt đầu hạ canxi máu dần dần có xu hướng biểu hiện triệu chứng kín đáo hơn. Dấu hiệu Chvostek và Trousseau phát hiện cơn tetany tiềm ẩn. Tetany tiềm ẩn thường xảy ra khi nồng độ canxi huyết thanh giảm: 7 đến 8 mg/dL (1,75 đến 2,20 mmol/L). 

- Dấu hiệu Chvostek: co giật không chủ ý của các cơ mặt khi gõ nhẹ lên dây thần kinh mặt, phía trước của ống tai ngoài (hình 2).

- Dấu hiệu Trousseau: co cổ tay đột ngột khi giảm lượng máu cung cấp cho tay bằng băng ép hoặc cuốn băng huyết áp cánh tay bơm cao hơn 20 mm Hg so với HA tâm thu trong 3 phút (hình 3). 

     

Hạ canxi máu có nhiều nguyên nhân, ở đây chúng ta sẽ chỉ nói đến một vài nguyên nhân phổ biến. Việc định lượng hormone PTH huyết thanh là xét nghiệm có giá trị nhất trong phòng thí nghiệm để xác định nguyên nhân. 

- Hạ canxi máu với PTH thấp – Hạ canxi máu với PTH thấp xảy ra khi giảm tiết PTH do tuyến cận giáp bị phá hủy (sau phẫu thuật, tự miễn dịch), tuyến cận giáp phát triển bất thường hoặc thay đổi quy định sản xuất và bài tiết PTH. Trong số tất cả các nguyên nhân gây hạ canxi máu, suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật và suy tuyến cận giáp tự miễn là hai nguyên nhân phổ biến nhất.

- Hạ canxi máu với PTH cao – Hạ canxi máu với PTH cao xảy ra khi PTH tăng để đáp ứng với nồng độ canxi huyết thanh thấp, nhằm huy động canxi từ thận và xương và tăng sản xuất 1,25-dihydroxyv vitamin D. PTH huyết thanh cao ở bệnh nhân hạ canxi máu có thể là thứ phát do thiếu vitamin D, bệnh thận mãn tính hoặc giả suy tuyến cận giáp (hiếm gặp) 

- Hạ magie máu – Sự suy giảm magie có thể gây hạ canxi máu bằng cách tạo ra tình trạng kháng PTH (PTH cao), xảy ra khi nồng độ magie huyết thanh giảm xuống dưới 0,8 mEq/L (1 mg/dL hoặc 0,4 mmol/L) hoặc do giảm bài tiết PTH (PTH thấp), xảy ra ở những bệnh nhân bị hạ magie máu nặng hơn. 

- Có một số loại thuốc có thể gây hạ canxi máu

 Bổ sung canxi từ ngoài cơ thể là phương pháp cơ bản để điều trị hạ canxi máu. Các chế phẩm canxi thường được sử dụng trong lâm sàng được trình bày trong Bảng 1. 

                                      Bảng 1. Các chế phẩm canxi thường dùng trong lâm sàng

5.1, Đối với bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc Bệnh nhân có PTH < 15 pg/mL, canxi huyết thanh < 8.5 mg/dL 

-  Bệnh nhân nên được xem xét bổ sung canxi đường uống sau phẫu thuật. 

-  Bổ sung canxi đường uống từ 400-1200 mg canxi nguyên tố mỗi ngày:

• Canxi cacbonat 1-3 gam chia 2-3 lần/ngày

• Hoặc tương đương trong caxni citrate 2-6 gam chia 2-3 lần/ngày)

• Có thể có/không kèm Calcitriol 0,25-1,0 mcg/ngày.

• Việc bổ sung canxi có nguy cơ liên quan đến việc tăng quá mức canxi máu và tổn thương thận tiềm ẩn, vì vậy việc theo dõi sinh hóa để chỉnh liều thuốc là bắt buộc.

• Canxi cacbonat cần môi trường acid để hòa tan, vì vậy ở các bệnh nhân dùng thuốc ức chế bơm proton, hay bệnh nhân cao tuổi bị thiếu clo, bệnh nhân cắt dạ dày) thì việc dùng canxi citrat là tốt hơn do không cần môi trường acid để hoà tan

• Liều lượng canxi uống không nên dùng cùng thuốc thay thế hormone tuyến giáp đường uống, vì calci ức chế sự hấp thụ levothyroxine.  Levothyroxine nên được uống 1 giờ trước hoặc 3 giờ sau khi uống muối calci. 

5.2, Đối với bệnh nhân có triệu chứng điển hình hoặc canxi huyết thanh < 7,5 mmg/dL

-  Bệnh nhân nên được dùng canxi đường tĩnh mạch để giải quyết các triệu chứng cấp tính

-  Bổ sung canxi đường tĩnh mạch:

• Liều bolus: Pha 2 ống 10ml canxi gluconate 10% (tương đương với 90-180 mg canxi nguyên tố) trong 50 mL dextrose 5% hoặc NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 10 đến 20 phút. Có thể lặp lại liều bolus sau 10 đến 60 phút nếu cần để giải giải quyết các triệu chứng. 

• Liều duy trì: Pha 11 ống 10ml canxi gluconate 10% (tương đương với 1000 mg canxi nguyên tố) với NaCl 0,9% hoặc dung dịch dextrose 5% để có thể tích cuối cùng là 1000 mL (dung dịch chứa 1mg canxi nguyên tố/1ml). Dung dịch này được truyền tốc độ ban đầu là 50 mL/giờ hay 12-13 giọt/phút. Có thể điều chỉnh để duy trì nồng độ canxi huyết thanh 8-9 mg/dl. Sau đó giảm lượng dịch truyền dần dần và chuyển sang đường uống.

-  Canxi gluconate là loại muối calci được ưu tiên để bổ sung qua đường tĩnh mạch ngoại vi. Canxi clorua là giải pháp thay thế nếu không có canxi gluconate, do có nồng độ canxi nguyên tố cao nên canxi dễ gây viêm tĩnh mạch và hoại tử mô cục bộ  Để hạn chế biến chứng trên, Canxi clorua có thể được dùng qua đường truyền trung tâm hoặc được pha loãng tới nồng độ xấp xỉ nồng độ một phần ba.

• Canxi cần được pha trong dextrose 5% và nước hoặc NaCl 0,9% do canxi đậm đặc gây kích ứng mạnh.

• Không pha cùng dung dịch chứa bicarbonate hoặc phosphate vì có thể tạo thành muối canxi không hòa tan. 

• Cần theo dõi diện tim thường xuyên ở những bệnh nhân dùng calci đường tĩnh mạch, đặc biệt là những bệnh nhân dùng digoxin.

• Tiêm canxi nhanh tĩnh mạch có thể gây ngừng tim, nếu tiêm ra ngoài mạch máu sẽ gây hoại tử da và tổ chức dưới da xung quanh vị trí tiêm. Nên cần cẩn trọng khi dùng canxi đường tĩnh mạch.

5.3, Điều trị ở những bệnh nhân suy tuyến cận giáp lâu dài

Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, biến chứng suy tuyến cận giáp sau mổ đa phần chỉ là tạm thời (chiếm 19-38%), còn lại một tỉ lệ nhỏ khoảng 0-3% bệnh nhân có thể bị suy tuyến cận giáp vĩnh viễn.

Suy tuyến cận giáp là khi sau 6 tháng bệnh nhân vẫn còn tình trạng hạ canxi huyết khi không dùng thuốc. Đối với những bệnh nhân này, việc bổ sung canxi và vitamin D thường xuyên có thể làm tăng canxi niệu từ đó gây ra các tác động xấu lên thận. Để cần ngăn ngừa tăng canxi niệu (> 150 mg/24 giờ) và đồng thời giảm lượng calci nạp vào cơ thể, có thể bổ sung hydrochlorothiazide 12,5–50 mg mỗi ngày vào chế độ điều trị.

6.1, Dự phòng trước phẫu thuật

Trước khi phẫu thuật tuyến giáp theo kế hoạch, việc xét nghiệm canxi huyết thanh, PTH, và vitamin D trong máu trước phẫu thuật có thể hữu ích cho việc dự phòng hạ canxi máu sau phẫu thuật. 

• Nếu canxi huyết thanh ở giới hạn dưới mức bình thường hoặc dưới mức bình thường thì nguy cơ hạ canxi máu sau mổ tăng lên. Bệnh nhân có thể bắt đầu uống bổ sung canxi trước mổ. 

• Nếu canxi huyết thanh ở mức cao, thì PTH cần được định lượng để đánh giá chứng cường cận giáp nguyên phát ẩn, từ đó có thể xét điều trị dứt điểm đồng thời trong cuộc phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp.

• Ngoài ra việc thiếu vitamin D có thể gây hạ canxi máu nên để tối ưu hóa hấp thụ canxi sau phẫu thuật, điều trị thiếu hụt vitamin D trước phẫu thuật là điều cần thiết.

6.2, Dự phòng trong phẫu thuật

Việc bảo tồn cả bốn tuyến cận giáp trong phẫu thuật cắt tuyến giáp là một mục tiêu cực kỳ quan trọng, nhưng điều này không phải lúc nào cũng đạt được do nhiều nguyên nhân. Việc tránh tổn thương tuyến cận giáp trước hết đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có khả năng nhận biết chính xác mô tuyến cận giáp, điều này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

6.3, Dự phòng sau phẫu thuật

Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) khuyến cáo, có một phương pháp dự phòng theo kinh nghiệm để kiểm soát tình trạng hạ calci huyết sau phẫu thuật cắt tuyến giáp là kê đơn thuốc uống canxi thường xuyên và có hoặc không kèm calcitriol đường uống mà không có kiểm tra mức độ PTH hoặc canxi.

Việc sử dụng canxi đường uống thường xuyên đã được báo cáo là làm giảm hạ canxi thanh tỉ lệ bệnh nhân huyết sau phẫu thuật xuống khoảng 10% . Thêm calcitriol với liều lượng 0,25 -1,0 mcg mỗi ngày, dù tăng thêm chi phí nhưng cũng làm tăng hiệu quả của việc uống canxi.

Bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp có thể được kê đơn bổ sung canxi đường uống bằng canxi cacbonat. Đây là một chế phẩm muối canxi thường có sẵn, phổ biến và rẻ tiền, 

• Canxi cabonat 500mg – 1250mg đường uống chia 2-3 lần/ngày

• Có thể có/không kèm Calcitriol 0,5-1,0 mcg/ngày

Do nồng độ canxi và PTH trong huyết thanh thường giảm trong vòng 3 ngày sau phẫu thuật cắt tuyến giáp và hầu hết bệnh nhân hồi phục gần như hoàn toàn sau 1 tháng đến 3 tháng sau phẫu thuật, vì vậy để hạn chế các biến chứng liên quan đến việc tăng quá mức canxi máu và tổn thương thận tiềm ẩn  thì việc theo dõi sinh hóa để giảm liều thuốc là bắt buộc.

1, Orloff L.A., Wiseman S.M., Bernet V.J., et al. (2018). American Thyroid Association Statement on Postoperative Hypoparathyroidism: Diagnosis, Prevention, and Management in Adults. Thyroid, 28(7), 830–841.

2, Diagnostic approach to hypocalcemia – UpToDate 2023.

3, Clinical manifestations of hypocalcemia – UpToDate 2023.

4, Etiology of hypocalcemia in adults – UpToDate 2023.

5, Treatment of hypocalcemia – UpToDate 2023.

6, Roh JL, Park JY, Park CI 2009. Prevention of postoperative hypocalcemia with routine oral calcium and vitamin D supplements in patients with differentiated papillary thyroid carcinoma undergoing total thyroidectomy with central neck dissection. Cancer 115(2):251-8.