BSNT. Hoàng Công Tùng,
PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, TS. Nguyễn Quang Hùng
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.
Lịch sử nghiên cứu ứng dụng các đồng vị phóng xạ để ghi hình xương được bắt đầu từ những năm 40 của thế kỷ XX. Năm 1942, Treadwell và cộng sự đã sử dụng phương pháp tự chụp phóng xạ bằng tia gamma của 85Sr để nghiên cứu ung thư xương nguyên phát. Năm 1961 lần đầu tiên Flemming và cộng sự đã tiến hành ghi hình xương bằng 85Sr. Năm 1971, Subramanian, Castronovo và cộng sự đã giới thiệu hợp chất phosphat và diphosphat đánh dấu 99mTc để ghi hình xương thì ứng dụng của ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ đã có một tầm quan trọng đặc biệt trong chẩn đoán bệnh lý hệ cơ xương khớp. Ngày nay xạ hình xương với 99mTc trở thành một trong các phương pháp y học hạt nhân chẩn đoán phổ biến và quan trọng để giúp đánh giá, theo dõi và phát hiện sớm các tổn thương xương khớp.
1. Nguyên lý.
- Các vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường đi kèm với tái tạo xương, tăng hoạt động chuyển hóa và quay vòng calci.
- Nếu dùng các đồng vị phóng xạ có chuyển hóa tương đồng với calci thì các đồng vị phóng xạ sẽ tập trung tại các vùng tái tạo xương với nồng độ cao hơn hẳn so với tổ chức xương bình thường.
2. Chỉ định.- Phát hiện ung thư xương nguyên phát và ung thư di căn vào xương.
- Đánh giá đau xương, gãy xương, các bệnh lý chuyển hóa xương.
- Phát hiện và đánh giá các bệnh viêm xương, hoại tử vô mạch, đau giả xương.
- Xác định vị trí để chọc dò, sinh thiết xương.
- Đánh giá đáp ứng với điều trị: hóa chất, phóng xạ, kháng sinh hoặc các điều trị khác.
3. Chống chỉ định.
- Phụ nữ có thai, cho con bú.
- Thể trạng bệnh nhân yếu, không hợp tác được để nghi hình.
4. Dược chất phóng xạ
Có khá nhiều dược chất phóng xạ được dùng để ghi hình xương như Technicium – 99m (99mTc), Flo-18 (18F)... Các đồng vị phóng xạ sẽ được gắn với các hợp chất đánh dấu để tạo thành dược chất phóng xạ. Các hợp chất đánh dấu được sử dụng phổ biến hiện nay là:
- Ethylenehydroxydiphosphonate (EHDP).
- Methylenediphosphonate(MDP).
- Hydroxymethylenediphosphonate (HMDP).
- Tc-99m:là đồng vị phóng xạ hiện đang được sử dụng phổ biến tại các cơ sở y tế Việt Nam. Đặc điểm của 99mTcphát tia gamma, mức năng lượng (E)=140Kev, T1/2=6 giờ, liều đánh dấu15-20mCi, tiêm tĩnh mạch.
Sau khi vào cơ thể, các chất phóng xạ theo máu phân bố nhanh chóng vào khoang ngoài tế bào, sau đó tập trung vào xương. Trong thời gian 2–4 giờ sau tiêm đã có khoảng 1/3 lượng chất phóng xạ liên kết vào xương, 1/3 đào thải ra ngoài cơ thể qua nước tiểu, số còn lại liên kết với các mô khác trong đó có 10% ở trong máu. Vì vậy theo nhiều tác giả ghi hình sau khi tiêm thuốc phóng xạ 3-4 giờ sẽ cho hình ảnh xương rõ nhất. Trên thực tế lâm sàng, thời điểm ghi hình sau 3 giờ cũng được áp dụng ở hầu hết các Trung tâm y học hạt nhân.
5. Thiết bị ghi hình: gamma cammera, máy SPECT, SPECT/CT, PET/CT.
6. Các bước tiến hành
- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân cần phải uống nhiều nước (khoảng 1-2 lít) và đi tiểu trong vòng 3 giờ sau khi tiêm dược chất phóng xạ.
- Đánh dấu phóng xạ.
- Tiêm dược chất phóng xạ.
- Ghi hình bệnh nhân sau tiêm 2-3h.
7. Các phương pháp ghi hình7.1. 3-phase bone scanning (xạ hình xương 3 pha) Là kỹ thuật ghi hình động đánh giá viêm cốt tủy xương, viêm mô liên kết.
+ Pha 1 (pha tưới máu): ghi hình ngay sau tiêm, 1-5giây/hình.
+ Pha 2 (pha hồ máu): ghi hình tĩnh 1 phút/1 hình.
+ Pha 3 (pha muộn sau tiêm 3h): ghi hình toàn thân hoặc ghi hình tĩnh tại vùng xương tổn thương.
7.2. Wholebody bone imaging (xạ hình xương toàn thân) Xạ hình xương toàn thân với 99mTc gắn với hợp chất đánh dấu MDP là phương pháp có độ nhạy cao trong phát hiện các tổn thương xương do ung thư di căn. Tuy không đặc hiệu nhưng đây là phương pháp ghi hình chủ yếu dựa trên những biến đổi chức năng ở xương giúp phát hiện sớm các ung thư di căn vào xương (sớm hơn so với phim chụp X-quang 3-6 tháng), gãy rạn nhỏ xương sau tai nạn. Một điểm nổi bật nữa của phương pháp này là có thể khảo sát được toàn bộ hệ thống xương nên là xét nghiệm được lựa chọn hàng đầu cho tất cả bệnh nhân có ung thư có nguy cơ di căn xương.
8. Đánh giá kết quả8.1. Xạ hình xương người bình thường
- Hoạt độ phóng xạ đối xứng và đồng đều trên cột sống, các xương.
- Trẻ em đang lớn: đĩa sụn, đường khớp giữa xương sọ thường tập trung hoạt độ phóng xạ cao.
8.2. Xạ hình xương bất thường Chất phóng xạ tập trung không cân đối, không đồng đều, có những vùng tăng hoặc giảm hoặc khuyết hoạt độ phóng xạ so với tổ chức xung quanh:
+ Tổn thương di căn xương: hình ảnh một hoặc nhiều ổ tăng tập trung hoạt độ phóng xạ.
+ Ung thư tiên phát ở xương: những vùng có mật độ phóng xạ cao, đậm đặc.
+ Viêm xương, viêm khớp: tại khớp viêm tập trung hoạt độ phóng xạ cao hơn khớp bình thường.
Để minh họa cho vai trò của xạ hình xương trong thực hành lâm sàng chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến hệ cơ xương khớp chúng tôi xin trình bày một trường hợp lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi có di căn xương.
Bệnh cảnh- Họ và tên: bệnh nhân: N.V.T Tuổi: 82
- Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh
- Quốc tịch: Việt Nam
- Địa chỉ: xã Hương Trạch – huyện Hương Khê – tỉnh Hà Tĩnh
- Vào viện: ngày 03/10/2019
Bệnh sử
Quá trình bệnh lý:
Khoảng 20 ngày trước vào viện bệnh nhân tự nhiên xuất hiện khó thở khi gắng sức, kèm theo ho khan, đau tức ngực vùng sau xương ức, sốt nhẹ (nhiệt độ: 37,5), gầy sút cân nhiều 6kg/3 tuần. Đã đi khám tại Bệnh viện tỉnh được siêu âm tim phát hiện tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều, đã dẫn lưu dịch màng tim tại Bệnh viện tỉnh => chuyển Bệnh viện Bạch Mai điều trị 3/10/2019.
Tiền sử:- Tiền sử bản thân: sốt rét ác tính năm 1970, hút thuốc lào 20 năm.
- Tiền sử gia đình: Bình thường
Tình trạng lúc nhập viện- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Khó thở vừa, nhiều, thở oxy kính 5lít/phút, đau tức ngực bên trái.
- SPO2: 93-95%, Huyết áp: 120/80mmhg, nhiệt độ: 37,1, Nhịp thở: 26-28 lần/phút.
- Tim đều T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
- Phổi rì rào phế nang giảm hai bên.
- Bụng mềm, không chướng.
- Không liệt thần kinh khu trú.
- Dẫn lưu dịch màng tim sau khi thông lại còn ra dịch màu đỏ sẫm không đông.
Cận lâm sàng1. Công thức máu: Bạch cầu: 16,37G/l, Bạch cầu trung tính: 13,64G/l, Hồng cầu: 5,47T/l, Hemoglobin:159G/l.
2. Sinh hoá: D-dimer: 14,941, troponin T: ng/ml, NT-proBNP: ng/ml, CRPhs: Các chỉ số ure, creatinine, glucose, GOT, GPT trong giới hạn bình thường.
3. Siêu âm tim: Kích thước chức năng tâm thu thất trái bình thường, chức năng tâm thu thất trái (EF): 72%, hở chủ nhẹ. Tràn dịch màng tim số lượng ít, tràn dịch màng phổi 2 bên.
4. Điện tim đồ: Sóng R điện thế thấp V1-V3, mất luân chuyển điện học, sóng T âm ở các chuyển đạo V1-V5, hình ảnh sóng S sâu ở chuyển đạo D1, sóng Q sâu ở chuyển đạo D3.
5. Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh nang thận phải, dịch màng phổi 2 bên.
6. Siêu âm hạch vùng cổ, tế bào học: Không thấy tế bào ác tính.
7. Dịch màng phổi: Rivalta (+), protein: 42,3g/l, PCR lao: âm tính, nuôi cấy vi khuẩn: âm tính.
8. Dịch màng tim: Rivalta (+), protein: 43,2g/l.
Cellblock dịch màng phổi, dịch màng tim: ung thư biểu mô tuyến di căn.9. Kết quả chụp cộng hưởng từ ngực Hình ảnh khối tổn thương kích thước 20x22mm kèm xơ hóa xung quanh thùy trên phổi phải. Tổn thương đông đặc nhu mô thùy dưới phổi trái. Dày tổ chức kẽ 2 phổi. Tràn dịch màng phổi 2 bên (phải: 27mm, trái: 28mm), tràn dịch màng tim (chỗ dày nhất 7mm). Hạch trung thất và rốn phổi phải. Không thấy huyết khối động mạch phổi.
Hình 1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
10. Xạ hình xương Hình ảnh tổn thương xương đa ổ dọc theo các đốt sống, xương chậu và xương sườn hai bên nghĩ tới tổn thương thứ phát.
Hình 2. Hình ảnh xạ hình xương
11. Cộng hưởng từ sọ não
Hình ảnh nhồi máu não thùy trán trái, thùy đỉnh phải và bán cầu tiểu não hai bên.
Hình 3. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não
Ung thư phổi di căn màng phổi, màng tim, xương T1cN2M1b, giai đoạn IVa/ theo dõi Bệnh tim thiếu máu cục bộ – Nhồi máu não.
DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
- Thở oxy kính 3-5 lít/phút
- Kháng sinh: Rocephin 1g x 2 lọ/ngày pha truyền với NaCl 0,9%. Truyền tĩnh mạch chia 2 lần cách 12 giờ.
- Chống đông: Lovenox 0,4ml x 2 bơm/ ngày cách 12 giờ. Tiêm dưới da.
- Giảm đau: Ultracet 375mg x 2 viên/ ngày.
- Tiếp tục dẫn lưu dịch màng tim: 220ml dịch màu đỏ sẫm.
- Chọc hút dịch màng phổi phải: 300ml dịch màu vàng chanh.
TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Khó thở khi gắng sức, không đau ngực, ho khạc đờm trắng.
- Đã rút dẫn lưu dịch màng tim.
- Huyết áp: 120/70 mmHg, nhiệt độ 370, nhịp thở: 22 lần/phút, SP02: 95-98%.
- Tim đều T1 T2 rõ tần số 80 chu kì/phút, phổi rì rào phế nang giảm ở đáy phổi 2 bên.
- Không liệt thần kinh khu trú.
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân cần được làm thêm các xét nghiệm để đánh giá giai đoạn và khẳng định chẩn đoán.
- Nội soi phế quản, sinh thiết khối u phổi, chụp PET/CT đánh giá giai đoạn.
- Xét nghiệm gen EGFR.
Thuốc:
- Aspirin 100mg x 1 viên/ ngày. Uống sau ăn sáng.
- Pantoprazol 40mg x 1 viên/ ngày uống trước ăn 30 phút.
- Zestril 5mg x 1 viên/ ngày uống vào 8 giờ sáng.
- Thuốc chống hủy xương: acid zolendronic.
ungthubachmai.vn