Ghi hình tuyến cận giáp (Phần II)

Kỹ thuật y học hạt nhân ghi hình tuyến cận giáp

Ghi hình với Thallium (Tl)-201

Một số hợp chất đánh dấu hạt nhân phóng xạ mới ra đời đã được ứng dụng ghi hình tuyến bàng giáp như dùng Tl-201 tập trung vào tuyến giáp và tuyến bàng giáp. Tl-201 có thể cho trước hoặc sau khi tiêm tĩnh mạch Tc99m0₄, ghi hình bằng đầu đếm hội tụ hay pinhole. Tuyệt đối phải thực hiện ghi hình trong tình trạng bệnh nhân không di động vì nếu không sẽ gây sai lệch hình ảnh. Cũng như các kỹ thuật ghi hình khác nhau, các trung tâm khác nhau đã đưa ra các kết quả khác nhau về độ nhạy và độ đặc hiệu. Nhiều báo cáo đã có độ nhạy phát hiện adenoma khoảng 85-95%, trong khi đó một số tác giả lại báo cáo với độ nhạy thấp. Có tác giả độ nhạy phát hiện các tuyến tăng sinh có độ nhạy thấp hơn nhiều so với u tuyến nguyên phát. Kích cỡ u tuyến là yếu tố quan trọng để phát hiện. Nếu kích thước trên 500mg có độ nhạy phát hiện cao hơn so với kích thước dưới 300mg. Tuy nhiên có khi khối lượng tuyến rất to vẫn không phát hiện được. Việc giải thích lý do tại sao có độ nhạy khác nhau đến nay vẫn chưa giải thích được. Các quy trình ghi hình khác nhau cũng đã được khẳng định rằng sẽ có kết quả khác nhau. Sự trình diễn hình ảnh cũng rất quan trọng, đặc biệt đối với trường hợp u cực trên thường sa xuống phía dưới (xem hình 62.1) và vì vậy mắc sai lầm là tưởng nhầm là u ở đầu thấp hơn.

Những hình ảnh dương tính giả đã được mô tả và thường nhầm lẫn với bướu nhân giáp thể rắn hoặc trong các tuyến có nhân hỗn hợp (xem hình 62.2). Việc thể hiện hình ảnh cũng rất khó khi ở bệnh nhân đang dùng thyroxin khi mà tuyến giáp không thể nhìn thấy được. Những trường hợp dương tính giả khác nữa là ở nhũng bệnh nhân bị sarcoidosis, carcinoma và lymphoma.

Gamma camera ghi hình với sestamibi-T99m

SPECT/CT ghi hình tuyến cận giáp

SPECT/CT ghi hình sestamibi-Tc99m cho thấy tập trung ở parathyroid gland: Cắt thẳng đứng - (A), Cắt ngang -(B), thẳng nghiêng- (C)

SPECT/CT ghi hình parathyroid adenom (SPECT-CT Image Fusion) di căn

Hiện nay sestamibi-Tc99m được dùng ghi hình định vị tuyến bàng giáp thay cho Tl-201. Sestamibi-Tc99m là một hỗn hợp cation có thể dùng nghiên cứu tưới máu sơ tim và có khả năng thay thế Tl-201. Sestamibi-Tc99m rất có giá trị trong định vị tuyến bàng giáp. Có thể dùng với I-123 hoặc Tc99mO₄ trong phương pháp subtraction hoặc có thể dùng riêng nó vẫn rất tốt trong định vị. Sự khác nhau về sự lưu lại của sestamibi-Tc99m là do sự khác nhau về số lượng mitochondria trong tế bào, bởi vì adenoma có một số lượng tế bào, Chiu và cộng sự đã giải thích là sestamibi-Tc99m bị tách ra khỏi cytoplasma và mitochondria. Có trường hợp ghi hình sestamibi-Tc99m có độ nhạy cao hơn Tl-201 trong ghi hình trước mổ và mổ lần sau.

Những bằng chứng này cùng với những ưu điểm của an toàn phóng xạ và đặc trưng vật lý mà sestamibi-Tc99m được ứng dụng nhiều và thay thế Tl-201 trong việc định vị tuyến bàng giáp . Nếu các bệnh nhân đã có lần mổ lấy nhầm tuyến bàng giáp, không phát hiện đúng vị trí thì có thể ghi hình lại bằng sestamibi với liều từ 300-350MBq và ghi hình với collimator hình nón (pinhole) và cửa sổ song song, ghi hình cả vùng trung thất. U trung thất có thể ghi hình bằng sestamibi-Tc99m để phát hiện tuyến bàng giáp lạc chỗ

Sự khuyến khích ứng dụng này nhằm hiệu đính cho sự thăm dò ngoại khoa, đặc biệt nếu hình ảnh dương tính có sức thuyết phục và sự thăm dò lần đầu của nhà phẫu thuật bị sai vị trí . Ghi hình SPECT với sestamibi đã có nhiều thành công. Nhưng không biết liệu có phải do SPECT làm cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn, rõ nét về vị trí giải phẫu mà đã làm tăng độ nhạy phát hiện tuyến bàng giáp cao hơn nhiều. Ví dụ định vị khối u tuyến bàng giáp trong trung thất và cửa sổ động mạch chủ phổi, điều đó đã làm thay đổi thành tích cho các nhà ngoại khoa. Việc sử dụng SPECT ở vùng cổ thì đôi khi cũng có lợi trong kỹ thuật hai phase . có thể dùng bao định hướng hội tụ hình nón để ghi hình thăm dò có thể phát hiện được dễ hơn. Để ghi hình SPECT cần liều tiêm là 600 MBq.

PET/CT ghi hình tuyến cận giáp

Một số kỹ thuật mới đã được nghiên cứu ứng dụng như ghi hình miễn dịch phóng xạ, nhưng chưa được áp dụng trên người ở tuyến bàng giáp. Một số chất đánh dấu Iod phóng xạ đã được dùng như xanh toluidine-I131, xanh methylen-I123. Một số thuốc phóng xạ mới được ứng dụng như tetrofosmin đánh dấu Tc99m. Nhưng chất này tập trung rất chậm ở tuyến bàng giáp nên ít được dùng.

Ghi hình cắt lớp bức xạ positron (PET) cũng đã được ứng dụng ở đây. Neumann và cộng sự cũng đã dùng FDG-F18 ghi hình định vị thành công u tuyến bàng giáp, mặc dù các phương pháp khác không phát hiện được. Methionine-C11 cũng đã được ứng dụng thành công . Các phương pháp ghi hình y học hạt nhân, nhìn chung vẫn ưu điểm hơn CT và siêu âm. Phương pháp đặc hiệu vẫn là dùng sestamibi-Tc99m để định vị u tuyến bàng giáp.

Hiện nay, một số thuốc phóng xạ thuộc phức hợp cation và các hợp chất khác nữa có tham gia vào chuyển hóa khác nhau trong tuyến giáp và tuyến bàng giáp cũng đang được chú ý nghiên cứu ứng dụng vào kỹ thuật phát hiện định vị.

PET/CT ghi hình: Bên trái: Tập trung 18F-Fluorodeoxyglucose cao ở parathyroid và màng phổi phải; Hình giữa và phải: Tập trung cao ở bên trái của parathyroid gland và màng phổi bên phải.

Kết luận

Có hai yếu tố quan trọng nhất trong quyết định ghi hình định vị tuyến cận giáp. Thứ nhất là các quy trình định vị tinh xảo. Thứ hai là thái độ của nhà ngoại khoa định vị trước mổ. Theo phác đồ ghi hình thường quy để thăm dò tuyến cận giáp phải ghi hình ở vùng cổ trước là không cần thiết.

Chưa có một kỹ thuật ghi hình nào tồn tại vượt quá 95% độ nhạy phát hiện khối u tuyến ở lần mổ đầu tiên đối với các nhà ngoại khoa có kinh nghiệm. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã khuyến cáo rằng nên thăm dò thật cẩn thận cả bốn tuyến ở vùng cổ. Nếu thực hiện được điều này thì rất có lợi cho các nhà phẫu thuật và đạt được mục đích của phẫu thuật là chỉ cắt bỏ tuyến bệnh mà thôi. Những nhược điểm của nhà phẫu thuật sẽ được cải thiện với sự trợ giúp của ghi hình định vị tuyến bàng giáp trước mổ, sẽ làm giảm chấn thương cho bệnh nhân, giảm thời gian phẫu thuật, rút ngắn thời gian dưỡng bệnh ở bệnh viện.

Khi một bệnh nhân đã qua một cuộc phẫu thuật nhầm vị trí thì phải cố gắng thực hiện xác định vị trí cho đúng để thực hiện lần mổ sau. Hiện nay còn đang thiếu nhiều kỹ thuật tinh xảo để định vị. Kỹ thuật y học hạt nhân đang dùng là ghi hình với sestamibi-Tc99m được coi là tốt nhất. Nếu còn nghi ngờ thì bổ xung thêm CT và MRI vùng cổ để xác định thêm.

Kỹ thuật y học hạt nhân được chọn để định vị trước mổ. Làm thăm dò vùng cổ và trung thất phát hiện tuyến bàng giáp với kỹ thuật giảm phông. Với kỹ thuật này để phát hiện 90% tuyến bàng giáp u tuyến. Có thể dùng kỹ thuật này định hướng trong thăm dò vùng cổ loại bỏ tuyến chính xác. Kết hợp giữa ghi hình y học hạt nhân với CT ở vùng cổ và trung thất trong xác định lại rất có hiệu quả. Nếu dùng đến PET/CT với methionin-C11 hoặc PET/CT với FDG-F18 thì kết quả tốt hơn nhiều.

PGS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Xuân Trường

Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai