Y học hạt nhân chẩn đoán bệnh HIV /AIDS và các bệnh nhân bị ức chế miễn dịch khác

Việc ghi hình trong những bệnh nhân ức chế miễn dịch sẽ cung cấp những nguyên nhân khác nhau mới cho những hình ảnh bất thường của những hình ảnh thông thường. Việc nhận biết các nguyên nhân là điều đầu tiên cần biết, và vì vậy cần phải được thông báo về khả năng miễn dịch của một số cơ thể sau khi ghi hình và có một sự nghi ngờ cao trong chẩn đoán.

Ức chế miễn dịch là kết quả của sự mất chức năng của tế bào T hoặc B, có thể do nhiều loại bệnh khác nhau gây ra. Những nguyên nhân này có thể là kết quả trực tiếp của bệnh, có thể là do điều trị bệnh, hoặc do điều trị bệnh không đầy đủ hoặc không thích hợp. Nhiều vấn đề trong bệnh ức chế miễn dịch có thể có liên quan đến một bệnh cơ bản nào đó như các bệnh leukaemia, lymphoma, virus suy giảm miễn dịch người lớn hoặc suy giảm miễn dịch bẩm sinh, hoặc do điều trị hóa học, điều trị thuốc, do ghép tạng (ghép tim, phổi, gan, thận, tủy xương) và khả năng thải loại.

Với sự tăng sử dụng các thuốc độc cho tế bào để điều trị nhiều bệnh khác nhau, các thầy thuốc hạt nhân đã có sẵn những phương pháp để kiểm tra các bệnh do dùng thuốc hoặc do các phương pháp điều trị khác. Việc ghi hình xương có thể là gợi ý đầu tiên đến hoại tử do thiếu mạch nuôi gây ra di điều trị steroid, do các chất độc với tế bào đã dùng trong ghi hình ung thư ở những bệnh nhân suy thận ví dụ dùng Cr-51-EDTA, và dùng trong kiểm tra hiệu quả điều trị bào tử vòng (Cyclosporin) (như các bệnh ngoài da, bệnh phổi xơ hóa…) và việc sử dụng ghi hình các khoang máu làm ảnh hưởng đến ngộ độc tim.

Một khó khăn trong những bệnh nhân bị bệnh ác tính là sự xuất hiện sốt, hiện tượng sốt cũng có thể là do u ác tính hoặc do nhiễm trùng. Các kiểu nhiễm trùng cũng có thể liên quan đến bệnh ức chế miễn dịch; ví dụ nhiễm HIV thường do có nhiều quá trình nhiễm khác nhau so với nguyên nhân do thuốc điều trị hoặc do bệnh ác tính.

Trong bệnh nhân có sốt (pyrexia) chưa biết nguồn gốc (PUO hoặc FUO), các nhà lâm sàng muốn biết xem nhiễm trùng khu trú hay viêm lan tỏa, nhiễm trùng một hoặc nhiều cơ quan, hoặc các bệnh ác tính cơ bản tái phát, đó là những nguyên nhân gây sốt.

Có nhiều nghiệm pháp học hạt nhân để phát hiện nhiễm trùng hoặc khối u. Trong bài này sẽ tính bằng một số phương pháp áp dụng nghiên cứu bệnh nhân nhiễm HIV và các nhóm ghép tạng khác nhau. Khả năng nghiên cứu hiện nay được tính bằng trong bảng 1. Danh mục này có thể thực hiện dần trong tương lai.

Hệ hô hấp là hệ bị ảnh hưởng thông thường nhất trong đối tượng tổn thương miễn dịch và làm tỷ lệ tử vong cao. Có sự khác biệt trong tỷ lệ nhiễm bệnh do ảnh hưởng các cá thể phụ thuộc vào nguyên nhân ức chế miễn dịch. Nguyên nhân sốt trong bệnh nhân ức chế miễn dịch ác tính thường được điều trị theo kình nghiệm gây sốt hoặc làm hỏng do nhiễm trùng huyết (sepsis). Tuy nhiên trong ức chế miễn dịch mãn tính có thể có nhiều nguyên nhân, ví dụ ghép tạng trong điều trị hóa chất cao hơn trong virus tự bào (cytomegalovirus) (herpes) (CMV) của phổi so với bệnh nhân nhiễm HIV.

Những bệnh nhân nhiễm HIV có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn viêm phổi Pueumocystis carini, viêm phổi nhiễm khuẩn (như viêm phổi Streptocoecus) và nhiễm mycobacteria. Nhiễm trùng kèm các bệnh nấm khác nhau có thể xuất hiện trong nhóm khác. Chụp X-quang lồng ngực ít khi cho phép chẩn đoán chắc chắn. Một số lớn các nhà nghiên cứu khác cũng đã kết luận rằng chụp CT có độ phân giải cao (high resoluiton CT: HRCT) có thể giúp ích trong quản ý các bệnh nhân có biến chứng phổi.

Viêm phổi do Pneumocystis carini (PCP: Pneumocystis carini pneumonia) vẫn còn là một bệnh nhiễm trùng phổi rất thông thường hay gặp trong bệnh nhân HIV dương tính, mặc dù vẫn bị nhiễm các loại vi khuẩn khác như Streptococus, Heamophilus influenzae, Pseudomonas và mycobacteria. Một số bệnh nhân từ 10-15% bị PCP chụp X-quang lồng ngực thấy bình thường hoặc không điển hình. Một sự khó khăn khác trong chẩn đoán của bệnh PCP điển hình về X-quang là sự khác biệt của PCP so với các nguyên nhân khác của X-quang không bình thường như nhiễm trùng mycobacteria, Kaposis sarcoma (KS), viêm phổi kẽ, hoặc viêm phổi kẽ không điển hình. HRCT có thể giúp cho chẩn đoán rõ, nhưng cũng chỉ có thể phát hiện được 48% các bệnh nhân viêm phổi, mà hầu hết là thắc mắc PCP hoặc kháng sinh.

Y học hạt nhân cũng có nhiều phương pháp đánh giá được một số nguyên nhân của bệnh phổi như một số phương pháp dưới đây.

1. Ghi hình bằng Gallium-67 citrate

Ghi hình thường được thực hiện sau 24, 48 giờ tiêm và có thể sau 72 giờ vẫn ghi hình được. Liều tiêm thường từ 74-185 MBq Ga-67. Bệnh nhân PCP thường thấy sự phân bố hoạt tính phóng xạ đều trên 2 phế trường và như vậy thấy được bóng của tim là âm tính. Sự tập trung lan tỏa này là do nhiễm cytomegalivirus (CMV). Độ tập trung hoạt tính phóng xạ theo các mức độ khác nhau, và có thể là bằng nhau hoặc cao hơn trong gan, điều đó có thể chẩn đoán chắc chắn bệnh phổi lan tỏa, nhưng nếu độ tập trung cao khác nhau trong PCP và có thể là thấp hơn (cao hơn hoạt tính tổ chức mềm, nhưng lại ít hơn trong gan).

Độ nhạy và độ đặc hiệu của Ga-67 là 50-90% và 50-74%, có thể tăng đến 100% trong những bệnh nhân này mà có X-quang lồng ngực bình thường. Ghi hình sớm sau 4 giờ. Chỉ số giữa phổi và gan để phát hiện bình thường hay không bình thường. Có thể bị hạn chế về kết quả chẩn đoán nếu như bệnh nhân có kèm bệnh gan. Độ tập trung cao hơn các thùy xung quanh thì có thể chẩn đoán là PCP. Một ưu điểm của Ga-67 là có thể phát hiện được toàn bộ cơ thể và độ tập trung vào phổi như vậy sẽ được so sánh với tập trung tuyến mang tai, qua đó có thể chẩn đoán là viêm phổi kẽ hoặc sarcoidosis. Sự tập trung lan tỏa hay rời rạc ở phổi mà có tập trung cao ở hạch thì có thể do nhiễm trùng mycobacteria, nhưng cũng có thẻ là do u hạch có nhiễm trùng cơ hội ở phổi. Trong bệnh nhân có xâm lấn phổi, trong X-quang lồng ngực (CXR), ghi hình Ga-67 có thể thấy hoặc khuyết hoạt tính ở một thùy hoặc nhiều thùy phổi, đó là do nhiễm trùng phổi hoặc u phổi . Nếu độ tập trung có liên quan đến xương thì cần phải chẩn đoán phân biệt giữa u bạch huyết hay nhiễm nấm không điển hình. Không thấy hình ảnh CXR không bình thường thì ghi hình YHHN có thể rất có ích nếu như nó hoàn toàn bình thường, bởi vì nó rất ổn định với KS (Kaposis sarcoma). Nếu ghi hình Ga-67 là không bình thường thí có thể kết luận là nhiễm nấm quá nhiều.

Gallium có một vai trò trong chẩn đoán nghien cứu về PVO ổn định trong nhóm bệnh nhân này không có hình ảnh định khu đặc hiệu hoặc trong các bệnh nhân có hội chứng suy yếu nặng, trừ trường hợp có bệnh lý khu trú.

Thallium-201 cũng đã được dùng trong số những bệnh nhân cần định vị bằng KS. Sau khi tiêm khoảng 90MBq có thể ghi hình ngay. Sau 3 giờ tiêm có thể ghi hình phát hiện tổn thương da, hạch lympho và tổn thương phổi (ở phổi có độ tập trung cao có thể khẳng định do KS chiếm tới 1/3 số bệnh nhân). Còn liệu Tl-201 có tập trung vào u hạch hay không, người ta vẫn chưa biết, nó cũng có thể có hoạt tính tập trung không rõ ràng. Với FDG và meshiomine ghi hình PET cũng không thấy có tập trung cao.

Sự tiến bộ của việc sử dụng các kháng thể có sẵn trong dạng kit để ghi hình bạch cầu (leucocyte) cần thời gian chuẩn bị ngắn và lại tiêm vào máu. Hiện nay hay dùng In-111 đánh dấu, vì vậy cần chuẩn bị tốt trước khi ghi hình. Kháng thể đơn dòng đánh dấu In-111 (In-111-HigG) đã dùng ghi hình phổi phát hiện nhiễm trùng PCP. Hiện nay còn dùng Tc-99m đánh dấu HIgG với độ siêu nhạy và siêu đặc hiệu (In-111-HigG nhạy hơn Tc-99m HigG). Điều này có thể do dùng In-111-HigG ghi hình ở pha muộn tốt hơn. Nếu tập trung lan tỏa thì chẩn đoán là PCP còn tập trung khu trú thì nghĩ đến nhiễm khuẩn. tập trung nghèo của kháng thể kháng tế bào hạt sẽ thấy trong HIV.

Ghi hình PCP đã được thực hiện trong bệnh nhân HIV dương tính với dược chất phóng xạ Tc-99m-Fab’fragment. Chất này tập trung cao trong bệnh nhiễm Pneumocystic carini (nhiễm khuẩn gây viêm phổi ức chế miễn dịch).

Trong quần thể đã chọn lọc này, ghi hình sau 24 giờ tiêm, đã có độ nhạy là 86%, độ đặc hiệu là 87%. Kỹ thuật này làm tăng khả năng phát hiện bệnh ngoài phổi.

3. Sự vận chuyển Tc-99m-DTPA trong phổi.

Trong phương pháp ghi hình phổi đã mô tả kỹ phương pháp này. Sử dụng kỹ thuật này trong bệnh nhân HIV dương tính đã là vấn đề đang quan tâm. T_1/2 của vận chuyển DTPA trong phổi của bệnh nhân nhiễm HIV được tính từ đồ thị hàm mũ, có giá trị trung bình T_1/2 là 20 phút đối với người hút thuốc, 60 phút với người không hút thuốc (giá trị k 2,5%/phút và 0,8%/phút), khoảng 10% người hút thuốc có đồ thị hàm mũ cấp số nhân. Trong khi có xuất hiện đồ thị hai phase và có một phần đầu tăng nhanh [T_1/2 là dưới 4 phút (12,5%/phút)] là bằng chứng của viêm phế nang (vì đồ thị hai phase), mặc dù các mẫu này cũng đã thấy trong bệnh nhân nhiễm CMV, viêm phổi kẽ có bạch cầu và viêm phổi kẽ không đặc hiệu. Trong quần thể này thì chụp PCP cũng có độ nhạy và độ đăch hiệu cao, nhưng có kết quả âm tính giả. Đó là thường cho tốc độ vận chuyển DTPA nhanh bất thường nhưng không có mẫu đồ thị hai phase điển hình và vì vậy đã có những nghiên cứu khác cho kết quả khác với trước điều trị đối với PCP. Trong nhiễm trùng khác thì thời gian vận chuyển không có hai phase, (trừ legionella pneumophila). Rosso và cộng sự đã giới thiệu phương pháp xác định chỉ ở 7 phút đầu đồ thị giữa hoạt tính với thời gian có tốc độ thanh lọc cao hơn của PCP đối với các viêm phổi khác. Vùng hoạt tính cao nhấp trùng lấn lên nhau xuất hiện trong bệnh nhân viêm phế nang tăng bạch cầu có tế bào nhiễm độc. Người ta đã so sánh ghi hình Ga-67 với Tc-99m DTPA có độ nhạy tương ứng là 72% và 92% đối với biến chứng viêm phổi nhiễm trùng.

Các bệnh ở ổ bụng thường gặp kết hợp trong nhiễm HIV và bị nhiễm trùng cơ hội nhiều hoặc bất kỳ một nguyên nhân bệnh lý nào ngoài ổ bụng của những bệnh nhân không nhiễm HIV. Trong viêm hoặc nhiễm trùng có thể được phát hiện bằng Ga-67 hoặc bằng Tc-99m đánh dấu bạch cầu hoặc kháng thể (Hig-Tc-99m), hoặc đánh dấu In-111 (Hig-In-111). Nếu có nghi ngờ nhiễm trùng trong hố chậu hoặc trong tổ chức mềm thì ghi hình bằng bạch cầu đánh dấu. Tuy nhiên ghi hình bằng Ga-67 cũng phát hiện được giống như bạch cầu huyết. Dùng bạch cầu đánh dấu hay Oxine-In-111 và exanetazanine-Tc-99m cũng tương tự . Cũng có thể dùng kháng thể đánh dấu In-111 hoặc Hig-Tc-99m để ghi hình phát hiện ổ viêm tuột hay các vị trí nhiễm trùng.

Sự tích lũy không đặc hiệu của Ga-67 trong ruột bị hạn chế bởi các bệnh viêm ruột. Độ tập trung lớn ở ruột cần phải lưu ý vì ở các mức độ tập trung khác nhau hình như không có giá trị bệnh lý. Các u ác tính âm thầm ở dạ dày, đặc biệt các u bạch huyết đã được phát hiện bằng Ga-67 trong bệnh nhân có AIDS, nhưng sự tập trung “vô hại” này cũng có khi thấy ở bệnh nhân AIDS.

Các vấn đề đáng chú ý khác là có thể xuất hiện trong ống tiêu hóa dạ dày ruột, khối u liên quan đến u bạch huyết ở ruột hoặc KS và nhiễm trùng gây ra viêm ống dẫn mật xơ cứng.

Việc sử dụng acid iminodiacetic để kiểm tra hệ thống dẫn mật có thể nhạy hơn siêu âm trong những khi cần chứng minh có bị teo hay không hoặc nghiên cứu theo dõi điều trị.

Ghi hình bằng Gallium chỉ là một phần nghiên cứu sự giảm cân trong bệnh nhân có hội chứng suy mòn, vì một nghiêm pháp kiểm tra để thực hiện và sẽ loại trừ được sự có mặt của các hạch lympho không bình thường, các khối u ở tổ chức mềm và các ổ nhiễm trùng như là một nguyên nhân gây ra hội chứng suy mòn.

Nghiên cứu FDG-PET đã chứng tỏ khả năng phát hiện các u hạch lympho bất thường và các khối u ở tổ chức mềm cũng như các khối u ở xương. Kỹ thuật cung cấp một phương pháp kiểm tra ổ bụng với một dấu hiệu rối loạn nhỏ ở ruột. Có một sự khó khăn xuất hiện là độ tập trung thay đổi trong bệnh tăng sinh lympho (lymphadenopathy) khớp gối (generalized). Có độ tập trung cao trong bệnh nhiễm trùng phổi (như viêm phổi mycobacteria và streptococus).

Các biến chứng vào hệ thần kinh có thể xuất hiện tới 30% các bệnh nhân AIDS. Hệ thần kinh có thể bị ảnh hưởng trực tiếp bởi nhiễm HIV, nó có thể gây ra bệnh viêm màng não (meningoencepphalitis) HIV, bệnh vè tủy sống không bào (vacuolar myclopathy) hoặc phức hợp mất trí (dementia) của AIDS. Nguyên nhân khong phải do virus của bệnh viêm màng não lan tỏa như cryptocoecus neoformans và toxoplasma gondi, cũng có thể gây ra tổn thương khu trú ở não. Sự phổ biến của bệnh nhiễm khuẩn này có khác nhau trên thế giới. U bạch huyết màng não nguyên phát là khối u khá phổ biến trong bệnh nhân có HIV và xuất hiện thông thường là các tổn thương đa nhân với sự kém đáp ứng trong điều trị.

Những bất thường về sự tưới máu màng não kết hợp với bệnh HIV đã được chứng minh bằng IMP-I-125 (isopropyl-99m); mặc dù cả hai hợp chất đánh dấu phóng xạ đều phản ánh được dòng chảy của máu, nhưng Pohl và cộng sự đã chỉ ra rằng có những khác biệt giữa hai chất trên, với sự khiếm khuyết hoạt tính phóng xạ rất rộng ở thời gian muộn hơn trên hình ảnh ghi được. Cả hai chất đã được giới thiệu sự bất thường trong chảy máu liên quan tới các dấu hiệu hoặc hội chứng trong bệnh nhân mà độ tương phản, sự bất thường của CT hay MRI là không thể thấy được. Sự bất thường được tìm thấy trong nhiễm HIV ở giai đoạn sớm không có khả năng nhận ra được. Trong HIV-1 AIDS một phức hợp mất trí, ghi hình đã chỉ ra sự tưới máu giảm trong thùy trán và xương sọ, , thường là cả hai bên, và có thể có tăng hoạt tính phóng xạ trong vùng hạch hạ não. Sự mất trí tăng lên là do tăng dòng máu và sau đó là ảnh hưởng đến tiểu não.

FDG-PET cũng chứng minh bằng hình ảnh về sự mất trí do AIDS. Brunetti và cộng sự giới thiệu sựu cải thiện về sự phân bố của FDG trong một số bệnh nhân đã điều trị kháng virus bằng Zidovudine.

Một trong những vùng khó đánh giá là sự có mặt của các tổn thương đã xâm lấn xung quanh, và sự biệt hóa thành u bạch huyết và tiến triển thành u đa nhân trong não và nhiễm bệnh toxoplasmosis màng não. MRI có độ nhạy cao hơn (T đối với việc phát hiện các tổn thương xâm chiếm xung quanh. Sự có mặt của bệnh não (leuco-encepphalopathy) cũng biểu hiện rõ trên MRI, có độ nhạy lớn hơn CT, các tổn thương có thể biểu hiện sự tăng tập trung các hoạt tính phóng xạ mà không có khối lượng khối u và cũng có ảnh hưởng đến mật độ MRI trong não thất và chất trắng dưới vỏ não của thùy chẩm bên hoặc thùy trán. Nhưng cũng có thể không bình thường được tìm thấy ở hố sau, thể chai và hạch nền sọ.

Hoffman và Waskin, 1993 đã ghi hình FDG-PET cũng cho thấy độ tập trung FDG ở mức độ thấp trong vùng có xâm lấn mà những vùng này cũng được nhìn thấy trong CT hoặc MRI và được xác định đó là vùng nhiễm trùng cơ hội. Những nơi nào có tập trung cao thì đó có thể là hạch bạch huyết ở màng não. Tương tự, có thể dương tính với Tl-201, vì tập trung cao trong u não đã được tìm thấy cả ở hai thời điểm ghi hình sớm và muộn, nó có khác biệt giữa phù nề màng não và nhiễm trùng. Nó rất cần cho những nghiên cứu tiếp theo trước khi công nhận trong thực hành lâm sàng và giúp thêm cho việc đánh giá kết quả trong ghi hình bằng methionine-C-11.

Một vai trò khác để ghi hình tưới máu và chuyển hóa là đánh giá tác dụng điều trị. Có thể phát hiện được u hay ổ nhiễm trùng cơ hội bằng ghi hình chuyển hóa.

Các phương pháp ghi hình chuẩn có thể dùng để nghiên cứu sự khác nhau của các điều kiện thông thường bình thường cho các nhóm tuổi bệnh nhân. Các bệnh nhân trẻ, có mặt u bạch huyết không Hodgkin có thể cung cấp sự khác nhau giữa xương không bình thường và tủy xương không bình thường.

Hiện nay các điều kiện u mạch nhiễm trực khuẩn đã được mô tả trong bệnh nhân dương tính HIV. Các bệnh nhân này có u mạch tổn thương da tương tự như KS, nhưng giống như Rickettsia tương tự như bệnh do mèo cào, cũng được tìm thấy trong tổn thương và không giống KS, có thể có tổn thương xương tại chỗ di căn. Baron đã chỉ ra khoảng 35% bệnh nhân có u mạch nhiễm trực khuẩn có thể có tổn thương xương hỗn hợp mà vẫn không có triệu chứng. Nhưng có thể phân biệt được bệnh lý của da từ KS và nguyên nhân khác của sự tập trung xương hỗn hợp có tổn thương da do nhiễm mycobatery điển hình . Xương và da bị tổn thương có thể được điều trị bằng erythromycin, sau đó sẽ ghi hình khi xương trở lại bình thường.

Độ tập trung của tổ chức mềm không bình thường đã thấy trong ghi hình xương của bệnh nhân trẻ tuổi, có thể tìm thấy trong viêm cơ do thuốc (tức là viêm cơ do Zidovudine), KS, hoặc nguyên nhân khác của viêm đa cơ. Ga-67 rất có ái lực với viêm cơ, nhưng không kết hợp với KS, và nếu xuất hiện ở trên được nhìn thấy trên ghi hình xương, nó có thể được dùng để phân biệt giữa KS và viêm đa cơ. Sự tích lũy trong xương và các khớp có thể do bệnh viêm kết hợp với hội chứng Reiter hoặc các điều kiện phản ứng khác của khớp, hoặc các bệnh khớp (arthropathies) thứ phát do vi khuẩn haemophilia. Trong các bệnh viêm khớp phản ứng này, Ga-67 và leucocyte-In-111 sẽ cho hình dương tính, và vì vậy không phân biệt được giữa các khớp nhiễm trùng. Sự tập trung đối xứng chỉ có thể là dấu hiệu gợi ý.

Cũng có một vai trò quan trọng đối với các nghiêm pháp hạt nhân phóng xạ khác, mạc dù đã tìm thấy những bất thường đặc hiệu giống như do các bệnh mà cũng phiền phức nhưng không phải là HIV. Nhiễm HIV có thể ảnh hưởng đến cơ tim một cách trực tiếp và gây ra viêm cơ tim. Cả CMV (cytomegalovirus) và toxoplasma cũng có thể gây ra những vấn đề viêm tương tự. Vì vậy sự có mặt của Ga-67 tập trung vào cơ tim cũng có thể coi như là đã bị viêm. Trong viêm thận HIV người ta cũng thấy Ga-67 tăng tập trung ở thận. Cũng như các nguyên nhân khác gây viêm thận như nhiễm khuẩn hoặc do thuốc hoặc do khối u.

Ghi hình trong các bệnh nhân ghép tạng có giá trị đặc hiệu cao và phụ thuộc vào ghép tạng gì. Thực vậy, nếu ghép gan và thận thì dùng YHHN kiểm tra tưới máu. Trong ghép gan dùng acidiminodiacetic để tìm lỗ thủng đường mật. Các tổ chức thường liên quan đến sử dụng thuốc mà gây ra ức chế miễn dịch hoặc thải loại. Với ghép tim và phổi sẽ được đánh giá thông khí hoặc tưới máu bằng ghi hình YHHN để kiểm tra xem có bị thải loại hay không.

Tiến hành đánh giá thanh lọc DTPA-Tc99m là nghiệm pháp rất nhanh để phát hiện thải loại. Có độ nhạy cao hơn FEV₁. Tuy nhiên, những bệnh lý khác như CMV và PCP sẽ thay đổi clearance tương tự.

HRCT đã được dùng trên các bệnh nhân ức chế, miễn dịch không do AIDS. Vai trò là một quy trình can thiệp trực tiếp. Janzen và cộng sự đã chứng minh rằng rửa phế quản, phế nang hoặc sinh thiết phế quản là rất thích hợp để cho các thông tin chẩn đoán nếu HRCT là không bình thường trong trung tâm một phần ba của phổi.

PGS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Xuân Trường

Trung tâm YHHN&UB, Bệnh viện Bạch Mai