1. Chuẩn bị bệnh nhân và lên lịch trình
Bệnh nhân và gia đình cần được chuẩn bị trước khi làm nghiệm pháp. Cần phải thông tin đến bệnh nhân thật rõ ràng và chính xác. Đối với trẻ em, thông tin phải đưa trực tiếp cho bố mẹ hoặc người giúp việc. Việc giải thích quy trình là rất quan trọng. Một phác họa và lịch trình của quy trình là rất hữu ích cho bệnh nhân.
Việc tìm hiểu kỹ về bệnh nhân cũng cần phải tiến hành trong cùng ngày. Việc giúp đỡ, lập kế hoạch thăm hỏi bệnh nhân và gia đình để chuẩn bị cho quy trình và thông báo cả thời gian cần thiết cho một quy trình, có như vậy mới tiến hành một cách thuận lợi.
Hướng dẫn lịch trình (Ảnh minh hoạ)
Khi lên một quy trình cho trẻ cần phải cho thêm thời gian để hoàn thành quy trình. Nhiều vấn đề có thể xảy ra làm chậm lại thời gian tiến hành hoặc kéo dài thời gian tiến hành quy trình. Ví dụ một tình huống có thể làm rối loạn lịch trình bắt đầu quy trình chỉ là việc tiêm thuốc phóng xạ vào tĩnh mạch ở trẻ quá nhỏ, còn ít tháng. Hay một trẻ khó tính không chịu uống nước ngọt khi làm nghiệm pháp thăm dò dại dày rỗng. Một đứa trẻ bẽn lẽn xấu hổ hoặc cáu giận, hoảng sợ, không muốn cởi trần truồng, những trẻ này khi làm chẩn đoán cũng rất cần phải tiêm thuốc giảm đau. Điều quan trọng là phải cố giữ được đúng lịch trình. Trẻ em không thể hiểu được tại sao lại phải ăn hoặc không được ăn trong một thời gian dài, cho nên nó sẽ rất khó chịu. Trẻ em có thể bị tổn thương hoặc tức giận khi thời gian kéo dài trong quy trình thăm khám ghi hình. Trẻ em không thoải mái cũng dẫn tới bố mẹ chúng không thoải mái. Do vậy mà những thông tin rõ ràng, dễ chịu giữa thầy thuốc YHHN và bệnh nhân, người nhà bệnh nhân là hết sức có lợi.
2. Các phương pháp tính liều thuốc phóng xạ cho trẻ em
Hoạt tính phóng xạ ở người lớn bình thường là giá trị tiêu chuẩn trong tất cả cách tính liều cho trẻ. Mỗi một khoa phải có một cách tính nhất định. Có một số nơi chọn tuổi 15 như là một tuổi đã trưởng thành. Có nơi lại chọn trọng lượng bệnh nhân 65kg làm tiêu chuẩn xác định. Nơi nào cũng phải tự chọn lấy một phương pháp tính liều thuốc phóng xạ cho trẻ thích hợp nhất. Cách tính thông thường là theo tuổi, theo trọng lượng, hoặc theo diện tích bề mặt cơ thể. Dưới đây là bảng tính dựa trên một số công thức tính.
Bảng 1. Các phương pháp tính liều phóng xạ cho trẻ em
Trẻ 2 tuổi nặng 13,6kg (»30Ib) vào khoa làm động học chức năng thận, liều tối đa người lớn đã dùng là 10mCi.
| 2 tuổi | Người lớn |
| 13,6kg | 79kg nam, 56kg nữ (3) |
| Diện tích da cơ thể = 0,53m2 (3) | 1,8m2 nam, 1,6m2 nữ (3) |
| Trọng lượng hai thận 93gam (3) | Trọng lượng thận 310gam (3) |
* Công thức tính cho trẻ em: (5)
22% của 10mCi = 2,2 mCi* Công thức tính cải tiến: (5)
33% của 10mCi = 3,3mCi* Công thức của Clark: (4,5)
19% của 10mCi = 1,9mCi
* Tính theo diên tích da cơ thể: (4)
29% của 10mCi = 2,9mCi
* Tính theo trọng lượng cơ quan: (5)
30% của 10mCi = 3,0mCi
Đôi khi hoạt tính theo các công thức trên lại không đủ để ghi hình bảo đảm chất lượng. Và cũng có khi liều lượng đã tính lại không phù hợp với liều giới hạn an toàn của bệnh nhân. Cách tính liều thuốc phóng xạ nhi khoa có thể là một ước lượng. Các khoa YHHN phải mềm dẻo trong giấy phép sử dụng thuốc phóng xạ cho phép điều chỉnh dựa trên đánh giá cần thiết của từng cá thể bệnh nhân. Ví dụ: một trẻ 2kg, 28 tuần hoặc trẻ có 113kg, 12 tuổi thì cần phải có tính liều cá nhân cho thích hợp riêng. (Mặt khác cần phải dự kiến liều phù hợp với hệ thống tĩnh mạch cửa của bệnh nhân). Nói tóm lại là còn tùy thuộc vào từng bệnh nhân, từng yêu cầu kỹ thuật và máy ghi đo để tính liều cho thích hợp.
3. Bất động và giảm đau
Bất động bệnh nhân để làm một quy trình y học thường là rất khó do sự cản trở và phản đối của trẻ. Mỗi quy trình có cách giữ cho thích hợp và đồng thời cho thuốc giảm đau thích hợp.
Bố mẹ hoặc người giúp việc phải được phổ biến phương pháp bất động cho bệnh nhân. Bất động cho trẻ đòi hỏi phải có kỹ năng khéo léo và kiên trì. Các vật liệu để bất động thường là tã lót, bìa cứng, băng vải để quấn. Các dụng cụ khác để bất động là gối chân không, ghế để ghi hình… Hầu hết trẻ em chỉ phản đối khi chúng biết chúng đang bị buộc giữ. Các nhà kỹ thuật y học hạt nhân phải tránh những động tác làm cho trẻ sợ, mà làm sao để trẻ cùng hợp tác trong quy trình ghi hình.
Làm giảm đau cho bệnh nhân nhi khoa để thực hiện một quy trình cần phải lấy chữ ký tự nguyện của bố mẹ hoặc người giúp việc cho trẻ. Trước khi cho thuốc giảm đau cần phải đánh giá bệnh nhân và tiên lượng các tình huống có thể xảy ra trong lúc thực hiện quy trình. Bệnh nhân đã được giảm đau phải được ghi hình đầy đủ theo yêu cầu chẩn đoán. Dùng thuốc giảm đau phải đúng tiêu chuẩn và giống như những khoa khác đã dùng.
4. Cách tiêm cho trẻ
Mặc dù trẻ em không thích tiêm, không thích kim tiêm nhưng nhân viên y học hạt nhân vẫn phải thực hiện tiêm thuốc phóng xạ vào tĩnh mạch để ghi hình. Đối với trường hợp phải tiêm nhiều để làm nhiều quy trình một lúc thì nên đặt sẵn một cầu tráng heparin để có thể tiêm nhắc lại cho dễ. Ví dụ có thể phải tiêm thuốc cản quang, tiêm thêm thuốc phóng xạ hoặc tiêm thêm thuốc giảm đau khi bệnh nhân đã tỉnh lại. Bố mẹ bệnh nhân cũng thích làm như vậy hơn là tiêm các mũi riêng. Cũng cần phải làm xét nghiệm máu trước khi tiến hành quy trình, hoặc các nghiệm pháp chẩn đoán y học hạt nhân. Nếu bệnh nhân phải đặt kim lưu để truyền tĩnh mạch thì máu xét nghiệm phải được lấy trước khi cho heparin hoặc truyền nước muối sinh lý.
Một số trẻ thường phải đặt sẵn kim để tiêm tĩnh mạch, để thuận tiện khi cần tiêm. Hầu hết các khoa nhi phải có chế độ tập huấn để sử dụng, thao tác dụng cụ này vì việc giữ các dụng cụ này để tồn tại dài ngày không phải dễ. Hầu hết các bệnh nhân đặt dụng cụ này là những bệnh nhân đang phải điều trị hóa chất hoặc thuốc kháng sinh. Các bệnh nhân điều trị hóa chất nói chung là bị thỏa hiệp miễn dịch. Các bệnh nhân điều trị kháng sinh nói chung là đã phải chịu đựng nhiễm trùng nhiều đợt rồi. Các quy trình vô trùng luôn luôn phải thực hiện trong tiêm truyền tĩnh mạch. Tiêm vào hệ lưu kim (Indwelling port system) đòi hỏi phải lưu ý đặc biệt. Nhiễm trùng qua đường này dễ dàng trở thành hệ thống và mang nguy cơ đến cho những bệnh nhân điều trị hóa chất và kháng sinh. Mặt khác chính dụng cụ này trở thành nguồn nhiễm khuẩn do đó phải thay cái khác nếu có nghi ngờ.
5. Đặt trẻ vào vị trí ghi hình
Việc định vị chẩn đoán ở trẻ em trong các ghi hình YHHN bao gồm cả dễ và khó. Nhiều trẻ được ghi hình tại một thời điểm và chỉ một lần ghi vì trẻ em nhỏ hơn người lớn. Cơ thể nhỏ cũng có nghĩa là đích ghi hình nhỏ. Và chính là cũng khó khăn hơn ghi hình ở người lớn. Để chỉ ra điểm cần minh họa, điều cốt yếu là định vị đúng trẻ em để ghi hình xương. Các ngón chân bệnh nhân phải chỉ vào trong, gót chân chỉ ra ngoài để tách xương chày ra khỏi xương mác. Điều này quan trọng để đánh giá viêm mắt cá chân ở trẻ em. Tay phải đặt thẳng, phẳng và tốt hơn là nằm ngửa để phân biệt xương trụ và xương quay. Hông phải được đặt ở vị trí đối xứng để đánh giá đúng khớp cùng chậu trong viêm tủy xương và đầu xương đùi của bệnh Legg-Calve-Perthes.
Việc đặt trẻ đúng vị trí để ghi hình nói thì dễ, nhưng khó hơn là làm ở những bệnh nhân còn trẻ hoặc ốm nặng mà khó tính. Giữ đúng vị trí là rất có lợi để thu được những hình ảnh từ gamma camera rõ nét trong trường nhìn cần thiết, nhưng làm sao để trẻ không nhìn thấy máy. Ví dụ ghi hình phía sau thì đầu gamma camera phải đặ ở dưới bệnh nhân. Khi trẻ sợ không ghi được hình thì phải giữ gamma camera không cho trẻ nhìn thấy hoặc cho trẻ đi nơi khác để tránh cho trẻ hoảng sợ. Sau đó lại cho trẻ vào để tiếp tục tiến hành xong quy trình ghi hình. Nếu trẻ không muốn hợp tác để ghi hình ngay từ đầu thì cũng có nghĩa là cả những giai đoạn sau, đặc biệt là trẻ đã rời khỏi bàn ghi hình. Luôn nhớ rằng phải thông tin đầy đủ cho bố mẹ trẻ là tại sao phải luôn luôn giữ trẻ ở trên bàn ghi hình.
Hinh minh hoạ : Đặt trẻ vào vị trí ghi hình
6. Sự bài tiết ở trẻ
Yêu cầu bài tiết của bệnh nhân trong khi ghi hình hầu như không cần quan tâm như làm ở bệnh nhân trưởng thành. Ngược lại ở trẻ, điều này rất đáng chú ý. Vì trẻ em không thể đi ỉa, đái theo yêu cầu được ngay cả đối với những trẻ đã biết đi ỉa chủ động. Trẻ nhỏ thường không hợp tác và cũng không có khả năng chủ động đi ỉa, đái. Các trẻ lớn, trước tuổi học đường có thể quá căng thẳng hoặc quá bức xúc đòi đi ỉa, đái. Ở trẻ lớn có thể không cảm thấy cần đi ỉa, đái hoặc có thể mất tạm thời khả năng đi ỉa, đái. Nếu cần phải đặt ống thông đường niệu.
Trẻ em trước khi ghi hình cần phải đi ỉa, đái để thực hiện những quy trình kéo dài hoặc ghi hình ở vùng hố chậu. Một ví dụ kinh điển có ở tất cả các bệnh nhân kể cả bệnh nhi, phải bài tiết ngay trước khi ghi hình xương ở pha muộn. Hoặc bệnh nhân nhi cũng phải đi bài tiết trước khi ghi hình túi thừa Meckel, chẩn đoán chảy máu đường tiêu hóa, ghi hình Ga-67 và chẩn đoán dạ dày pha rỗng. Nếu đi đái, ỉa trước khi làm ghi hình lâu sẽ làm cho bệnh nhân thoải mái và tăng cơ hội thuận tiện trong ghi hình. Nếu đi bài tiết trước cũng loại bỏ được sự lo âu của trẻ trong khi thực hiện quy trình chẩn đoán.
Đặt ống thông niệu đạo chỉ thực hiện khi có chỉ định của thầy thuốc YHHN lúc tiến hành quy trình. Có một số khoa YHHN cho phép các kỹ thuật viên đặt catheter một số khoa khác thì không cho phép. Mỗi kỹ thuật viên phải biết quy định và quy trình của nơi mình. Kỹ thuật vô trùng phải được thực hiện nghiêm khắc xung quanh khu vực đặt ống thông niệu đạo để giảm nhiễm khuẩn. Các bệnh nhân bị đi thỏa hiệp miễn dịch như đã điều trị hóa chất thì đòi hỏi phải được đánh giá trước khi đặt catheter. Cũng cần phải xét nghiệm tế bào bạch huyết và tiểu cầu trước khi đặt catheter niệu đạo. Nếu tiểu cầu thấp quá thì đặt ống thông sẽ gây ra mất máu bất thường.
Đường kính ống thông nên dùng loại có đường kính càng bé càng tốt. Ống catheter không phải nhựa gây dị ứng. Nên dùng loại ống dẫn thức ăn số 8 của Pháp (8-French) là thích hợp nhất với trẻ. Đối với trẻ bé hơn nên dùng loại 5-French. Trong mỗi trường hợp cụ thể và tùy từng tình huống mà chọn ống thông cho thích hợp. Một bệnh nhân 12 tuổi bị thận ứ nước (hydronephrosis) nặng và bệnh phình niệu quản hai bên đòi hỏi ống thông cỡ 10-French mới đủ dẫn lưu. Ngược lại, quy trình vô trùng phải đặc biệt chú ý để chống nhiễm trùng.
Một đứa trẻ bị tổn thương do tái nhiễm trùng tại chỗ ống thông và vi giải phẫu có thể bị thương tổn. Nếu có bất kỳ khó khăn nào hoặc nếu có bất kỳ một quan tâm nào, các thầy thuốc YHHN và các thầy thuốc gửi bệnh nhân đến cần phải hội chẩn. Các nhân viên YHHN có thể phải đối đầu với những bất thường phát sinh, như epispadias và hypospadias, những bệnh này rất hay xảy ra ở trẻ em trai nhưng cũng có khi xảy ra ở trẻ gái. Ở bé gái có thể bị dính cả hai bên. Bộ phận sinh dục không rõ ràng có thể gặp nhưng hiếm.
Trẻ em phải được kiểm tra đầu vào và đầu ra của thức ăn thức uống. Thông thường phải đặt lệnh theo dõi “I+O”. Các nhân viên YHHN cần phải biết quy định này nếu như gặp bệnh nhân loại này. Vì tất cả đầu vào và đầu ra của dịch bài tiết y tá phải theo dõi trực tiếp và ghi đo hằng ngày. Ví dụ, tã lót bẩn phải giữ để cân nếu như đứa bé đang được theo dõi. Tất cả nước tiểu chảy ra từ ống thông cũng phải được đo và báo cáo nếu như bệnh nhi đang được theo dõi “I+O”.
7. Kêu la và đau đớn
Khi đặt ống thông nước tiểu (catheter) ở trẻ em 2 tuần tuổi thì chúng sẽ kêu la và khóc thút thít và sớm đi vào giấc ngủ. Ở trẻ 5 tuổi, khi đặt catheter thì kêu thét lên và tiếp tục kêu đau trong khi làm chẩn đoán và cả sau khi kết thúc. Sự đáp ứng khác nhau của trẻ hình như có liên quan đến sự hiểu biết của trẻ về quy trình chẩn đoán, trong ví dụ này thì liên quan đến sức lực của trẻ. Điều quan trọng là các hoạt động phản ứng lại của chúng là cái gì đã xảy ra làm đau đớn, phiền phức đến chúng. Các kỹ thuật viên YHHN phải giải thích quy trình và giữ cho trẻ im lặng. Trong những trường hợp như vậy, kỹ thuật viên phải cùng với bố mẹ trẻ địu đi và giữ trẻ trong khi thực hiện quy trình hoặc tiêm. Trẻ con thường nghĩ trong các trường hợp cụ thể như nước tắm thì nóng hoặc lạnh. Thức ăn là ngon hoặc không ngon. Ống thông hoặc kim tiêm thì đau hoặc không đau. Nhưng chúng không nghĩ được là âm ấm hoặc dễ chịu hay khó chịu. Cám giác mới hoặc không mong đợi thường không nhận ra ngay là đễ chịu mà vẫn cứ kêu la. Các kỹ thuật viên YHHN cần phải hiểu rằng không phải tất cả sự kêu la là do sự đau đớn không kiềm chế được. Trẻ em sử dụng sự kêu la của mình để biểu hiện rằng chúng không thể hiểu được chúng phải làm gì. Hầu hết trẻ em đều kêu khóc. Một số trẻ em kêu khóc tỏ ra khiếp sợ, đau đớn, đói khát và dẫn đến mệt mỏi. Gào thét không nước mắt để gây chú ý hoặc cho bớt giận. Kỹ thuật viên phải phân biệt được nguyên nhân của kêu la hoặc gào thét ấy và cố gắng loại trừ nguyên nhân gây ra nếu có thể thực hiện được.
8. Tránh nhiễm trùng.
Trẻ em rất dễ bị nhiễm khuẩn và bị nhiều bệnh do nhiễm khuẩn. Một quy trình chuẩn phải có để rửa tay sau mỗi lần khám giữ bệnh nhân này đến bênh nhân khác. Phải dùng đồ lót sạch cho mỗi bệnh nhân và phải đề phòng sự bội nhiễm do hành nghề y tế. Tốt nhất là dùng dụng cụ một lần hoặc giặt là và tẩy trùng sau mỗi lần sử dụng cho trẻ. Dùng khăn trải giường, trải bàn làm đệm lót để chống sự nhiễm trùng tràn lan giữa các bệnh nhân. Nên sắp xếp cho trẻ trực tiếp vào phòng ghi hình, tốt hơn là để các cháu ngồi chờ chung trong phòng đợi.
PGS.TS Mai Trọng Khoa, PGS.TS Trần Xuân Trường
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
(Sưu tầm và lược dịch)