CA LÂM SÀNG :ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN GAN, NÃO TẠI TRUNNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU

GS.TS. Mai Trọng Khoa, BS. Võ Thị Huyền Trang, PGS.TS.Phạm Cẩm Phương,

Theo Globocan năm 2018, ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất (11,6%) và có tỷ lệ tử vong cao nhất (18,4%) trong các loại ung thư. Tại Việt Nam, ung thư phổi đứng thứ 2 sau ung thư gan cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. (Với tỷ lệ mắc 14,4% và tỷ lệ tử vong là 18% năm 2018). Phần lớn các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi đã ở giai đoạn tiến triển và di căn tại thời điểm chẩn đoán.

Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ phụ thuộc vào giai đoạn lúc chẩn đoán. Phẫu thuật triệt căn đối với giai đoạn sớm, hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với nhóm nguy cơ cao, hóa xạ trị đồng thời đối với giai đoạn tiến triển tại chỗ, điều trị hóa chất, điều trị đích, điều trị miễn dịch đối với giai đoạn giai đoạn di căn, tái phát

Phương pháp điều trị đích gồm: thuốc ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) thế hệ 1: Gefitinib, Erlotinib và thế hệ 2: Afatinib. Nhóm thuốc TKIs là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc.

Dưới đây là bệnh nhân ung thư phổi di căn gan, xương được điều trị bằng phương pháp đích trị đích

Họ tên: N.B.T. Nam, 75 tuổi

Ngày vào viện: 7/2019

Lí do vào viện: Đau hạ sườn phải

Tiền sử: Tăng huyết áp đang điều trị thườn xuyên bằng amlor 5mg/ngày

Bệnh sử: Bệnh diễn biến trước vào viện 1 tuần, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu, không ho, không sốt, gầy sút 3kg/ tháng. Đi khám tại bệnh viện Bạch Mai siêu âm ổ bụng phát hiện u gan tráià nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai

Khám toàn thân lúc vào viện:

-         Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-         Thể trạng gầy, cao: 156cm, nặng:43kg

-         PS: 1

-         Mạch: 80l/phút, Huyết áp: 140/90mmHg

-         Hạch ngoại vi không sờ thấy

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

-         Xét nghiệm:công thức máu, chức năng gan thận, điện giải đồ bình thường, HIV (-), HBsAg dương tính

-         HBV-DNA: 1,58x 10^3 cp/ml.

-         Xét nghiệm chất chỉ điểm u: CEA : 330ng/ml; CA 19-9: 256ng/ml; AFP: 2,3ng/ml; Cyfra 21-1: 67ng/ml; AFP-L3:0,5%; PIVKA II: 21mAu/mL

-         Nội soi dạ dày, đại tràng chưa phát hiện bất thường

-         Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Thùy trên phổi phải có 2 khối u kích thước 10x15mm , và kích thước 20x25mm ngấm thuốc mạnh sau tiêm, bờ tua gai, gây xẹp phổi (Vòng tròn đỏ), nhiều hạch trung thất.

 -         Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Hình ảnh khối u gan hạ phân thùy II, có ngấm thuốc sau tiêm dạng viền, kích thước 24mm (vòng tròn đỏ).

 

Chụp cộng hưởng từ sọ não: Tổn thương thứ phát tại cuống tiểu não

Kt 11x12mm, ngấm thuốc dạng viền (mũi tên đỏ)

Chụp xạ hình xương: Chưa phát hiện tổn thương thứ phát trên xạ hình xương

Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết khối u gan hạ phân thùy II. Kết quả giải phẫu bệnh : Ung thư biểu mô tuyến nguồn gốc từ phổi. Nhuộm hóa mô miễn dịch với PD-L1: Dương tính 10%. Xét nghiệm đột biến gen EGFR mẫu mô: Phát hiện đột biến gen trên exon 19, không phát hiện đột biến T790M trên exon 20.

Chẩn đoán xác định:

Ung thư phổi trái di căn gan, não, giai đoạn T4N3M1b

Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến, EGFR dương tính, PD-L1 dương tính 10%, ALK âm tính

Điều trị:

- Thuốc TKI: Afatinib (Giotrif) 40mg/ ngày. Uống hàng ngày.

-   Xạ phẫu Gamma liều 16Gy vào tổn thương di căn não

- Thuốc kháng virus : tenofovir 300mg/ngày

Đánh giá sau điều trị:

Lâm sàng:

-Sau 3 tháng bệnh nhân đỡ đau bụng, ăn uống ngon miệng,

- Sau 6 tháng bệnh nhân ổn định,tăng 3kg, có tác dụng phụ chín mé các đầu ngón tay

- Xét nghiệm chất chỉ điểm u:

Chất chỉ điểm khối u	Trước điều trị	Sau điều trị 3 tháng	Sau điều trị 6 tháng
CEA	330 ng/ml	78 ng/ml	5 ng/ml
CA19-9	256 ng/ml	23 ng/ml	10 ng/ml
Cyfra 21-1	67 ng/ml	15 ng/ml	4 ng/ml

 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị: Hình ảnh dải xơ phổi thùy trên phổi trái (mũi tên đỏ), một số hạch trung thất

 

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Hình ảnh nốt ngấm thuốc gan trái, HPT II kích thước 13x15mm.( Vòng tròn đỏ)

 Chụp MRI sọ não: Hình ảnh thoái hóa myelin chất trắng hai bên bán cầu đại não, không phát hiện tổn thương bất thường nội sọ

 Tóm lại:

Qua ca lâm sàng trên chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:

-         Afatinib (Giotrif) là 1 trong các thuốc điều trị đích (nhóm phân tử nhỏ) có hiệu quả trong điều trị bước 1 ở những bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô tuyến có đột biến gen EGFR.

-         Afatinib có dung nạp tốt, tác dụng phụ thường nhẹ và trung bình giúp đảm bảo chất lượng cuộc sống cho BN, nhất là những bệnh nhân cao tuổi, mắc bệnh phối hợp

Lựa chọn điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa phụ thuộc vào: loại mô bệnh học, đột biến EGFR, thể trạng và kinh tế gia đình bệnh nhân…