Kết quả sau 6 năm điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn

PGS. TS. Phạm Cẩm Phương, GS. Mai Trọng Khoa, ThS.Trần Văn Oai
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

                Theo thống kê Globocan 2018, tại Việt Nam, Ung thư phổi đứng thứ 2 về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong; phần lớn các bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn bệnh tiến triển và giai đoạn muộn. Vì vậy, việc điều trị bệnh nhân Ung thư phổi còn gặp nhiều khó khăn, mặc dù đã có nhiều phương pháp điều trị mới như điều trị đích, liệu pháp miễn dịch.

                Tại Bệnh viện Bạch Mai, về mặt chẩn đoán, chúng tôi có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại để đánh giá giai đoạn bệnh như Chụp cắt tính vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não, PET/CT và các xét nghiệm kỹ thuật cao như xét nghiệm đột biến gen, đánh giá tình trạng bộc lộ PD-L1 để từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp cho người bệnh. Ngoài ra, tại Trung tâm, việc chỉ định và đánh giá điều trị được thực hiện bởi Hội đồng các chuyên gia đa chuyên khoa nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất cho người bệnh.

Dưới đây là một trường hợp một bệnh nhân Ung thư phổi giai đoạn muộn, được điều trị thành công nhờ việc áp dụng phương pháp điều trị phù hợp với từng giai đoạn của người bệnh.

                Bệnh nhân Nguyễn Q. A, nam, 48 tuổi

                Vào viện ngày: 6/10/2014.

                Tiền sử bản thân: không hút thuốc lá, không mắc các bệnh lý mãn tính.

                Tiền sử gia đình: có bố đẻ mắc ung thư thận.

                Bệnh sử: Tháng 9/2014, bệnh nhân đột ngột xuất hiện ho ra máu đỏ tươi số lượng 10 -20ml, đau ngực, không sốt, không khó thở, không gầy sút cân. Bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Bạch Mai, được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, hình ảnh cho thấy khối u thùy trên phổi phải. Bệnh nhân được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu để đánh giá, chẩn đoán và điều trị.

Khám lúc vào viện:

-          Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình, toàn trạng tốt

-          Da niêm mạc hồng, không có hội chứng thiếu máu, không xuất huyết

-          Không sờ thấy hạch ngoại vi

-          Phổi: Rì rào phế nang 2 bên phổi rõ, không có ran

-          Tim: nhịp tim đều, tiếng tim T1, T2 rõ, không có tiếng bệnh lý

-          Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

                Bệnh nhân sau đó được tiến hành nội soi phế quản dưới gây mê, trên hình ảnh nội soi thấy khối u trong lòng phế quản thùy trên phổi phải, tăng sinh mạch. Tiến hành sinh thiết u qua nội soi, kết quả mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến.

                Xét nghiệm đột biến gen EGFR phát hiện đột biến mất đoạn trên exon 19.

Bệnh nhân được tiến hành các xét nghiệm khác để đánh giá giai đoạn:

-          Chụp PET/CT: thùy trên phổi trái có khối kích thước 3,6 x 4,0 x 4,3 cm tăng hấp thu 18FDG, max SUV = 8,81. Hạch cạnh quai động mạch chủ kích thước 1,5 x 1,3 cm, tăng hấp thu 18FDG, max SUV = 4,79. Tổn thương xương kèm tiêu xương tăng hấp thu 18FDG tại các đốt sống: D2, D3, D8, D9, D10, S1, xương chậu 2 bên, xương sườn bên phải số 4 và số 8, max SUV = 3,73 – 7,21.

-          Chụp cộng hưởng từ sọ não: không thấy hình ảnh tổn thương di căn tại não.

-          Xét nghiệm máu: chức năng gan thận, công thức máu trong giới hạn bình thường. Chất chỉ điểm u: CEA: 17,53 ng/mL, Cyfra 21-1: 3,07ng/mL

Hình 1. Hình ảnh PET/CT trước điều trị: khối u phổi phải và hạch trung thất (vòng tròn đỏ), tổn thương xương đa ổ (vòng tròn vàng)

Bệnh nhân được chẩn đoán: Ung thư phổi trái di căn xương T₂N₁M₁, giai đoạn IV.        

                                             Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, EGFR (+).

                Bệnh nhân được điều trị thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ I: Erlotinib 150mg, ngày uống 1 viên và thuốc chống hủy xương Acid Zoledronic.

                Sau 3 tháng điều trị, các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện (hết ho ra máu, hết đau ngực).

                Bệnh nhân được chụp PET/CT sau 06 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị cho thấy thùy trên phổi trái sát quai động mạch chủ có đám mờ kích thước 1,2 x 2 x 2,4cm tăng hấp thu FDG, max SUV = 6,7. Đốt sống D2, D4, D7, D8, L3, cung sau xương sườn 6 bên phải và cánh chậu phải có hình đặc xương không tăng hấp thu 18FDG.

Hình 2. Hình ảnh PET/CT cho thấy sự đáp ứng của bệnh sau 6 tháng điều trị: khối u thu nhỏ kích thước, các tổn thương đặc xương không tăng hấp thu 18FDG (Hình A: trước điều trị, hình B: sau điều trị 6 tháng)

                 Như vậy, bệnh đáp ứng 1 phần, các tổn thương xương và hạch trung thất biến mất, kích thước khối u thu nhỏ.

                Tuy nhiên, 7 tháng sau bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau vùng ngực trái, ho khan nhiều, không ho ra máu, gầy sút cân. Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não và PET/CT cho thấy bệnh tiến triển: khối u tăng kích thước (3,8 x 3,6 x 4,5cm, tăng hấp thu 18FDG, max SUV = 15,30) và tổn thương cung trước xương sườn III phải tăng hấp thu 18FDG với max SUV = 2,53, cung sau xương sườn VI bên phải tăng hấp thu 18FDG với max SUV = 4,24.

Hình 3. Hình ảnh PET/CT tháng 12/2015: bệnh tiến triển sau 1 năm điều trị, khối u tăng kích thước trở lại, tổn thương xương sườn VI phải tăng 18FDG

Bệnh nhân được Hội chẩn và được chuyển phác đồ hóa trị bộ đôi chu kì 21 ngày:

-          Pemetrexed 500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1

-          Carboplatin 300mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1

Đánh giá sau 1 năm điều trị:

-          Lâm sàng: bệnh nhân hết đau ngực, không ho, không khó thở.

-          Kết quả PET/CT: nhu mô phổi 2 bên không thấy tăng 18FDG, không có hạch trung thất, hình ảnh đặc xương nhiều vị trí không tăng hấp thu 18FDG.

-          Cộng hưởng từ sọ não: không có tổn thương thứ phát

-          Chất chỉ điểm u: CEA = 3,35 ng/mL, Cyfra 21-1 = 4,1 ng/mL

Như vậy theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u RECIST, bệnh đáp ứng hoàn toàn. Bệnh nhân sau đó được điều trị duy trì bằng Pemetrexed, chu kì 21 ngày; đánh giá điều trị sau mỗi 3 tháng. Trên các đánh giá hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, cộng hưởng từ sọ não không thấy tổn thương bất thường. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân hoàn toàn ổn định

Hình 4. Hình ảnh PET/CT sau 1 năm hóa trị: khối u phổi biến mất, không có các tổn thương xương (hình A: trước hóa trị, B: sau hóa trị 1 năm)

 Hình 5. Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực tháng 4/2017 (sau hơn 2 năm điều trị):hình ảnh tổn thương xơ hóa thùy trên phổi trái (mũi tên)

Đến tháng 11/2019, sau 5 năm tính từ thời điểm phát hiện bệnh, bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, có thể lao động và sinh hoạt bình thường. Trên hình ảnh PET/CT không thấy tổn thương tăng hấp thu 18FDG, hình ảnh cộng hưởng từ sọ não không thấy tổn thương di căn thứ phát tại não

Hình 6. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não tháng 11/2019 (sau điều trị 5 năm): không thấy tổn thương thứ phát tại não 

Đến tháng 7/2020 bệnh nhân có biểu hiện đau xương sườn và đốt sống ngực, bệnh nhân được xạ hình xương toàn thân 99mTc – MDP, kết quả cho thấy tổn thương xương đa ổ tại D4, D8, D10, cung sau xương sườn số 5 và số 8 bên phải, cung trước xương sườn 3 phải, tổn thương xương chậu 2 bên nghĩ đến tổn thương thứ phát. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực thấy hình ảnh u thùy trên phổi trái kích thước 18 x 11mm, không thấy hạch trung thất.Bảng 1. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau 5 năm điều trị

Hình 7. Hình ảnh xạ hình xương tháng 7/2020(sau gần 6 năm điều trị): tổn thương xương đa ổ: xương sườn, xương chậu, cột sống ngực (mũi tên xanh

 Hình 8. Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực 7/2020 (sau gần 6 năm điều trị): khối u thùy trên phổi trái

 Hình 9. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não: không thấy tổn thương thứ phát (sau gần 6 năm điều trị)

Bệnh nhân cũng được làm xét nghiệm đột biến EGFR huyết tương, tuy nhiên không phát hiện đột biến T790M. Như vậy, tại thời điểm này, sau gần 6 năm điều trị, bệnh tái phát với tổn thương xương đa ổ và khối u phổi trái. Bệnh nhân sẽ được hội chẩn hội đồng chuyên môn để đưa ra phác đồ điều trị phù hợp tiếp theo.

                Khoảng 10 năm trở về trước, Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư có tiên lượng xấu, bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn tiến xa có thời gian sống còn ngắn. Tuy nhiên, đến nay với sự phát triển của sinh học phân tử trong chẩn đoán cũng như sự đột phá trong điều trị với liệu pháp miễn dịch, điều trị đích và hóa trị đã mang đến sự cải thiện đáng kể về hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn tiến xa.

Như bệnh nhân trên đây, đã qua 6 năm điều trị, bệnh nhân vẫn có thể lao động, sinh hoạt bình thường và cuộc chiến với bệnh ung thư phổi vẫn còn phía trước. Nhưng chúng tôi tin rằng, với sự quyết tâm và lạc quan của người bệnh, cùng với sự tận tâm của các y bác sỹ để đưa ra những đánh giá chính xác và kịp thời cũng như có phác đồ điều trị phù hợp, căn bệnh sẽ được đẩy lùi.

 Nguồn: ungthubachmai.com.vn