GS.TS. Mai Trọng Khoa, Ths Bs Vương Ngọc Dương
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
Bệnh nhân: nữ, 69 tuổi.
Lý do vào viện: Đau ngực, ho khan
Bệnh sử: Bệnh diễn biến được 4 tháng, bệnh nhân thấy đau ngực, ho khan nhiều, điều trị các thuốc nội khoa không
đỡ. Bệnh nhân được khám nhiều bệnh viện không đỡ, chụp CT lồng ngực có
nốt mờ thùy dưới vùng ngoại vi phổi phải nên sau đó bệnh nhân đã đến
bệnh viện Bạch Mai để khám và điều trị.
Khám lâm sàng:
+ Thể trạng yếu PS: 2
+ Da xanh niêm mạc nhợt nhẹ, hạch ngoại vi không sờ thấy
+ M 95l/phút, HA 130/90mmHg, Không sốt nhiệt độ 37, độ C
+ Đau tức ngực phải, ho nhiều, không khó thở
+ Nghe phổi: rì rào phế nang hai bên rõ, không có ral, không thấy có dấu hiệu tràn dịch, tràn khí màng phổi.
+ Bụng mềm vùng thượng vị, hạ sườn P ấn đau tức
+ Các cơ quan bộ phận khác chưa thấy dấu hiệu bất thường.
Cận lâm sàng:
- Công
thức máu: Hồng cầu: 4,12T/L; Huyết sắc tố: 128 G/L; Tiểu cầu: 248G/L;
Bạch cầu: 8,7 G/L (TT: 80%), các chỉ số đều trong giới hạn bình thường.
- Sinh hóa máu: chức năng gan thận bình thường, chất chỉ điểm u: CEA=14,3 ng/ml tang nhẹ (bình thường <3,4ng/ml).
- Chụp PET/CT toàn thân:
Hình1:
Hình ảnh PET/CT: cho thấy: hình ảnh u thùy (mũi tên màu đỏ) trên phổi
phải kích thước 4,5x 4 cm, max SUV 7,4, xâm lấn cơ hoành phải
Bệnh nhân được sinh thiết u phổi phải và kết quả sinh thiết là ung thư biểu mô tuyến, có đột biến EGFR, ở exon 21
Do vậy, bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến của phổi xâm lấn cơ hoành phải
Bệnh nhân được dung thuốc đích; điều trị đích Erlotinib 150 mg/ uống hàng ngày
Sau 6 tháng điều trị; bệnh nhân được đánh giá bằng chụp PET/CT ngực
Hình 2: Hình ảnh PET/ CT chup sau 6 tháng điều trị:không còn khối u phổi, không bắt FDG.
Kết quả sau điều trị bằng Erlotinib, được tóm tắt ở bảng sau
|
Trước điều trị
|
Sau điều trị 6 tháng
|
|
Thể trạng yếu PS 2
|
Khỏe mạnh PS 0
|
|
Đau ngực
|
Hết đau
|
|
Ho nhiều
|
Hết ho
|
|
CEA ;14,3 ng/ml
|
2,3 ng/ml
|
|
Chụp PET/CT; u phổi phải xâm lấn cơ hoành
|
U tiêu hết
|
Một vài thông tin về ung thư phổi
Ung
thư phổi (UTP) là loại ung thư phổ biến nhất và cũng là ung thư gây tỷ
lệ tử vong cao nhất trên toàn thế giới. Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 174.000
người mới mắc và 160.000 người tử vong. Tại Việt Nam tỉ lệ mắc ở nam
khoảng 29,6/100.000 người đứng hàng thứ 2 trong ung thư ở nam giới, sau
ung thư gan và là một trong bốn loại ung thư thường gặp nhất ở nữ giới
với tỷ lệ mắc 7,3/100.000 dân.
Về nguyên nhân, hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây UTP. Có
tới 85- 90% UTP là do hút thuốc. Những người hút thuốc có nguy cơ mắc
UTP cao gấp 20 -40 lần không hút thuốc. Tỷ lệ mắc UTP tăng dần theo số
lượng thuốc/ngày, thời gian hút thuốc ở cả người hút thuốc chủ động và
thụ động. Các yếu tố nguy cơ tiếp theo là khí radon, arsenic, asbetos,
khí mustard, nickel, tia bức xạ... UTP lan tràn theo 3 con đường: đường
kế cận, đường bạch huyết và đường máu.
Theo
phân loại của Tổ chức Y tế thế giới, ung thư phổi bao gồm hai nhóm khác
nhau về đặc điểm sinh học, điều trị và tiên lượng: ung thư phổi không
phải tế bào nhỏ (UTPKTN) chiếm khoảng 85% và ung thư phổi tế bào nhỏ
(UTPTBN) chiếm 15%. UTPTBN thường di căn mạnh và sớm hơn UTPKTBN. Trong
UTPKTN, loại UTBM tuyến ngày càng có tỉ lệ gia tăng và nghiên cứu sinh
học phân tử nhóm này mở ra nhiều phương thước điều trị phân tử đem lại
kết quả cao, Ung thư Biểu mô tế bào lớn (UTBMTBL) chiếm 10% có tỷ lệ di
căn xa cao hơn các loại khác nhưng còn ít nghiên cứu đặc tính sinh học
của nhóm này
Đặc
điểm của ung thư phổi giai đoạn tiến triển là thường di căn vào não,
xương, tuyến thượng thận… Khoảng 60-70% các trường hợp ung thư di căn
não là từ ung thư phổi.
Việc
lựa chọn phương pháp điều trị bệnh tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, thể mô
bệnh học, tình trạng toàn thân. Giai đoạn sớm có thể phẫu thuật và điều
trị hóa chất, xạ trị bổ trợ, khi bệnh ở giai đoạn muộn thì điều trị
bệnh là sự kết hợp của đa phương pháp (xạ trị, hóa chất, xạ phẫu, điều
trị đích, chăm sóc triệu chứng).
Trước
đây, điều trị ung thư phổi di căn não gặp nhiều khó khăn do phần lớn
các thuốc hoá chất không hoặc ít qua được hàng rào máu não. Di căn não
là một trong những yếu tố tiên lượng xấu của ung thư phổi. Theo April F.
Eichler, nếu bệnh nhân không được điều trị đặc hiệu (chỉ chăm sóc giảm
nhẹ triệu chứng đơn thuần bằng các thuốc chống phù não, chống co giật,…)
thì thời gian sống thêm trung bình là 1-2 tháng.
Phẫu
thuật mở thường được chỉ định cho các trường hợp di căn não đơn độc một
ổ, ở ngoại vi và thể trạng bệnh nhân tốt. Tuy nhiên phẫu thuật mở
thường gây ra nhiều biến chứng, và thời gian nằm viện dài. Rất nhiều
trường hợp không thể phẫu thuật được do khối u ở những vị trí rất đặc
biệt như thân não...hoặc bệnh nhân không muốn phẫu thuật.
Xạ trị toàn não là phương pháp được dụng nhiều để chống phù não, giải
phóng chèn ép và có thể tiêu diệt khối u. Xạ trị toàn não thường áp dụng
cho các tổn thương di căn não nhiều ổ (>3 ổ), phù não nhiều hoặc
kích thước lớn. Xạ trị toàn não giúp kéo dài thời gian sống thêm trung
bình lên 7 tháng, cải thiện các triệu chứng, có thể được sử dụng đơn
thuần hoặc bổ trợ cùng phẫu thuật, xạ phẫu. Trong nhiều cách phân liều
xạ trị như 30Gy/10 buổi, 40 Gy/20 buổi, 20 Gy/5 buổi, 40Gy/15 buổi thì
phân liều 30Gy/10 buổi được xem là hiệu quả và an toàn hơn cả.
Gần
đây, kỹ thuật xạ phẫu bằng dao gamma được sử dụng nhiều cho việc điều
trị di căn não do ung thư phổi. Các kết quả nghiên cứu cho thấy phương
pháp này an toàn và hiệu quả đối với các u di căn não ít ổ (<3 ổ),
đặc biệt là các vị trí sâu không thể phẫu thuật được cũng như thể trạng
bệnh nhân hạn chế, giúp cải thiện triệu chứng, tăng chất lượng sống,
kiểm soát khối u tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm.
Việc
điều trị phẫu thuật mở, xạ trị gia tốc, xạ phẫu dao gamma quay cho các
tổn thương tại não có thể giải quyết được di căn tại não trong UTPKTBN .
Để điều trị các tổn thương ngoài sọ bao gồm u nguyên phát ở phổi và các
tổn thương di căn khác ngoài phổi cần phải sử dụng kết hợp với phương
pháp điều trị toàn thân trong đó phục thuộc vào đặc đính mô bệnh học và
phân tử ( các đột biến như EGFR, ALK…dấu ấn Miễn dịch PD-L1, PD1…) rồi
điều trị các thuốc đích phân tử nhỏ, kháng thể miễn dịch, liệu pháp điểm
kiểm soát miễn dịch, hoá trị liệu….. Cho tới nay, đã có rất nhiều phác
đồ với các tác nhân khác nhau được sử dụng trong điều trị UTPKTBN. Tuy
nhiên, các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra các phác đồ có chứa cisplatin
hoặc carboplatin được xem là có tỉ lệ đáp ứng cao nhất. Đặc biệt, khi
kết hợp chúng với các thuốc thế hệ mới như: paclitaxel, gemcitabin,
vinorelbin, docetaxel,…Theo các tác giả Johnson DH, Edelman MJ, Langer
CJ thì hoá chất phác đồ PC (paclitaxel kết hợp carboplatin) trong điều
trị UTPKTBN giai đoạn di căn xa có tỉ lệ đáp ứng từ 28-53% và tỉ lệ sống
thêm toàn bộ sau 1 năm là 32-54%, đồng thời giúp cải thiện các triệu
chứng tại phổi. Do vậy, việc phối hợp các phương pháp để điều trị căn
bệnh này đóng vai trò quan trọng giúp kéo dài thời gian sống và cải
thiện các triệu chứng cho người bệnh
Mặc
dù, ung thư phổi là bệnh lý rất ác tính, nhưng nếu được chẩn đoán đúng
giai đoạn bệnh và phối hợp nhiều phương pháp điều trị thích hợp vẫn làm
lui được bệnh, bệnh nhân vẫn có cuộc sống bình thường, chất lượng cuộc
sống tốt.
Trên
đây là một trường hợp ung thư phổi biểu mô tuyến lan rộng xâm lấn cơ
hoành có đột biến EGFR được điều trị hiệu quả bằng sử dụng thuốc trúng
đích, tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai
Kết
luận; Ung thư biểu mô tế bào lớn lớn của phổi rất ác tính, hay di căn
xa tại thời điểm chẩn đoán, tuy nhiên phối hợp các phương pháp điều trị
hợp lý sẽ có hiệu quả điều trị cao,
Cụ thể đối với bệnh nhân đã trình bày ở trên trước hết được chụp PET/CT
đánh giá, sau đó sinh thiết kim làm mô bệnh học và làm xét nghiệm đột
biến gen phát hiện có đột biến gen EGFR trên exon 21 và bệnh nhân được
điều trị toàn thân với thuốc uống trúng đích.
Nguồn: ungthubachmai.com.vn