Điều trị ổn định bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
Ca lâm sàng điều trị ổn định bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch MaiBệnh cảnh: Bệnh nhân Lô Thị D, nữ 46 tuổi, nhập viện tháng 10 năm 2016 vì ho khan kéo dài, đau lưng.
Bệnh sử: Khoảng 1 năm trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện ho kéo dài dai dẳng, ho khan, thỉnh thoảng có khạc đờm lẫn máu, ho liên tục tăng dần về đêm, điều trị kháng sinh không đỡ. Cách vào viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau đầu nhiều vùng thái dương đỉnh bên trái, không nôn, không sốt, đau vùng thắt lưng, tăng dần, đau tăng khi vận động, bệnh nhân sút cân nhiều (6kg/tháng), ăn ngủ kém. Bệnh nhân vào Bệnh viện Bạch Mai khám bệnh, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện khối u thùy dưới phổi trái. Bệnh nhân được nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán và điều trị.
Tiền sử:Bản thân: Khỏe mạnh
Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan
Khám bệnh nhân lúc vào viện:- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, chiều cao 163cm, nặng 60kg, BMI = 22,58 kg/m2
- Mạch: 82 chu kỳ/phút, huyết áp: 120/70 mmHg
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng bất thường
- Phổi: Rì rào phế nang hai bên giảm, phổi không rales.
- Không có liệt khu trú, không có hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.
Xét nghiệm cận lâm sàng- Công thức máu, sinh hóa máu, chức năng gan thận: trong giới hạn bình thường
- Xét nghiệm chỉ điểm u trong máu: CEA: 12,92 ng/mL (tăng); Cyfra 21-1: 2,12 ng/mL
- Xét nghiệm virus: HbsAg, HCV, HIV: âm tính
- Nội soi phế quản: bít tắc phế quản phân thùy 6 trái
- Siêu âm tuyến giáp: nang thùy phải tuyến giáp kích thước 1,7x0,9cm. Hạch cổ trái – theo dõi hạch viêm.
- Kết quả chụp cắt lớp vi tính (MSCT) lồng ngực cho thấy: thùy dưới phổi trái sát màng phổi trung thất có khối u kích thước 13x15mm
Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện khối u thùy dưới phổi trái sát màng phổi trung thất (vòng tròn màu vàng)Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não cho thấy hình ảnh: ổ tổn thương vùng cầu não phải, không thấy khối, nốt ngấm thuốc bất thường tại các vị trí khác
Hình 2: Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não phát hiện tổn thương thứ phát tại cầu não (vòng tròn vàng)Tiến hành sinh thiết cựa phế quản phân thùy 6 trái, kết quả mô bệnh học là: Ung thư biểu mô tuyến
Bệnh nhân được làm xét nghiệm đột biến EGFR: phát hiện đột biến E746-A750del trên exon 19 gen EGFR.
Chụp PET/CT đánh giá giai đoạn:Hình ảnh nhu mô não vùng thái dương đỉnh trái giảm hấp thu 18F-FDG nhẹ
Hình ảnh khối u phổi trái sát động mạch chủ, kích thước 26x36x31mm, tăng hấp thu 18F-FDG mạnh, max SUV= 6,72.
Hình 3: Hình ảnh PET/CT: khối u thùy dưới phổi trái (vùng khoanh tròn)
Hình 4: Hình ảnh PET/CT: khối u thùy dưới phổi trái kích thước 2,6x3,6x3,1 cm (vùng khoanh tròn)Hình 10: Hình ảnh PET/CT: tổn thương đốt sống L5 (vùng khoanh tròn)
Ngoài ra, không thấy hình ảnh tăng hấp thu và chuyển hóa 18F-FDG bất thường tại các vị trí khác trong cơ thể.
Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi di căn não, xương T4NxM1 giai đoạn IV. Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến, xét nghiệm đột biến EGFR (+) tại exon 19
Điều trị:Điều trị tổn thương di căn não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay liều 14Gy.
Điều trị thuốc nhắm trúng đích với Erlotinib (Tarceva) 150mg, ngày uống 1 viên.
Kết hợp nâng cao thể trạng, chống phù não, giảm đau, an thần, thuốc chống hủy xương và uống P-32 giảm đau tại tổn thương di căn xương.
Hình 11. Hình ảnh lập kế hoạch xạ phẫu bằng dao gamma quay: liều bức xạ bao phủ toàn bộ tổn thương mà không ảnh hưởng đến mô não lành xung quanh
Đánh giá sau 3 tháng điều trị xạ phẫu dao gamma quay và uống Tarceva:Lâm sàng: cải thiện tốt, bệnh nhân sinh hoạt bình thường, ăn ngủ tốt, đỡ ho, đỡ đau xương, đỡ đau đầu, tăng cân trở lại, ăn uống được. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân xuất hiện rụng tóc ít, giảm vị giác, khô da, nổi mụn nhiều.
Cận lâm sàng:Công thức máu, sinh hóa máu trong giới hạn bình thường.
Chất chỉ điểm khối u trở về giới hạn bình thường: CEA: 1,88 ng/ml, Cyfra 21-1: 1,38 ng/ml
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: kết quả khối u thùy dưới phổi trái thu nhỏ kích thước hơn trước
Hình 12: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị khối u thu nhỏ kích thước hơn trước
Hình 13. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não cho thấy khối tổn thương di căn não đang hoại tử (vòng tròn vàng)
Bệnh nhân tiếp tục được điều trị thuốc chống hủy xương và thuốc Tarceva uống hàng ngày
Đánh giá sau 6 tháng điều trịLâm sàng: cải thiện nhiều theo hướng tích cực, bệnh nhân sinh hoạt bình thường, các triệu chứng khi vào viện không còn, tăng cân, ăn ngủ được, mọc tóc trở lại, vị giác lấy lại được khoảng 60%, da khô, không còn nổi mụn.
Cận lâm sàng:
Công thức máu, sinh hóa máu trong giới hạn bình thường.
Chất chỉ điểm khối u trở về giới hạn bình thường: CEA 1,03 ng/ml, Cyfra 21-1: 1,97 ng/ml
Chụp PET/CT:
Nhu mô não hấp thu 18F-FDG đồng đều
Vùng ngực: thành ngực và trung thất không thấy tổ chức tăng hấp thu 18F-FDG bất thường, nhu mô phổi hai bên không thấy nốt tăng chuyển hóa 18F-FDG bất thường. Dày tổ chức kẽ đáy phổi trái kích thước 0,9cm
Đặc xương thân đốt sống L5, D10 không tăng hấp thu 18F-FDG
Ngoài ra, không thấy hình ảnh tăng hấp thu và chuyển hóa 18F-FDG bất thường tại các vị trí khác trong cơ thể.
Hình 14: Hình ảnh chụp PET/CT sau điều trị khối u đã tan biến
Hình 15: Hình ảnh chụp PET/CT sau điều trị tổn thương di căn xương đã tan biến
Hình 16: Hình ảnh chụp PET/CT sau điều trị tổn thương di căn xương đã tan biến
Hình ảnh so sánh trước và sau điều trị
Hình 17: Hình ảnh chụp PET/CT: tổn thương u phổi trước và sau điều trị
Đặc xương thân đốt sống L5, D10 không tăng hấp thu 18F-FDG
Hình 18: Hình ảnh PET/CT cột sống thắt lưng L5 trước và sau điều trị
Hình 19: Hình ảnh tổn thương trước và sau điều trị (tổn thương được chỉ bằng các mũi tên): sau điều trị tổn thương tan biến
Hình 20. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não trước và sau điều trị: tổn thương di căn tại não đã được khống chế ổn định bệnh
Hình 21. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não trước và sau điều trị: tổn thương di căn tại não đã được khống chế ổn định bệnh
Bệnh nhân tiếp tục được điều trị duy trì với thuốc Tarceva 150mg x 1 viên/ngày
Sau 1 năm điều trị: lâm sàng bệnh nhân khỏe, đi lại bình thường, không đau ngực, không đau xương, mọi sinh hoạt bình thường, có xuất hiện từng đợt nổi mụn trên da.
Hình 22. Hình ảnh bệnh nhân xuất hiện nổi mụn trên da nhưng rất vui, tươi cười
Xét nghiệm:
Công thức máu: Hồng cầu: 4,44 T/L; Hemoglobin: 89g/L; Bạch cầu: 6,0 G/L; Tiểu cầu: 268 G/L.
Sinh hóa máu: chức năng gan thận trong giới hạn bình thường: Ure: 2,7 mmol/L; Creatinin: 70 µmol/L; AST: 19 U/L; ALT: 11U/L.
Xét nghiệm chỉ điểm u trong máu: CEA: 2,69 ng/mL (bình thường); Cyfra 21-1: 2,14 ng/mL.
Kết luận: Chúng tôi nhận thấy hiệu quả tốt trong việc điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR bằng phác đồ phối hợp xạ phẫu bằng dao gamma quay điều trị tổn thương di căn não, kết hợp với điều trị đích ở bệnh nhân này.
Về lâm sàng: tình trạng bệnh nhân cải thiện tốt, bệnh nhân trở về cuộc sống sinh hoạt bình thường, nâng cao chất lượng sống, hết đau, ăn uống được, tăng cân trở lại. Về các xét nghiệm: các chất chỉ điểm khối u đã trở về bình thường, các chỉ số huyết động học ổn định, khối di căn não thu nhỏ, đạt ổn định bệnh, không còn hình ảnh khối u ở phổi, tổn thương di căn xương thuyên giảm nhiều.
Hiện tại, Sau gần 2 năm điều trị, bệnh nhân đạt được ổn định bệnh tốt và đang điều trị duy trì.
Phạm Cẩm Phương