GS.TS. Mai Trọng Khoa, ThS.BS. Thiều Thị Hằng
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
U lympho ác tính không Hodgkin là bệnh ung thư tế bào bạch cầu dòng lympho, một trong 10 loại ung thư thường gặp. Theo GLOBOCAN 2012, trên thế giới có 385.741 trường hợp mới mắc (chiếm 2,7%) và 199.670 trường hợp tử vong (chiếm 2,4%). Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 5,2/100.000 dân đứng hàng thứ 10 trong các loại ung thư. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở các nhóm tuổi 35-40 và 50-55, tuổi trung bình 50-60 tuổi, ngày nay tỷ lệ gặp ở người cao tuổi có xu hướng gia tăng.
Bệnh thường biểu hiện tại hạch (nên còn có tên gọi là ung thư hạch) chiếm trên 60% hoặc biểu hiện u ở ngoài hạch và có thể ở bất cứ cơ quan, vị trí khác nhau trong cơ thể, hay gặp như ở da, đường tiêu hóa (dạ dày, đại trực tràng…), vòm mũi họng, lưỡi, thần kinh trung ương, hốc mắt…; về mô bệnh học bệnh gặp chủ yếu dòng bạch cầu lympho B (chiếm trên 85%) còn lại là dòng bạch cầu lympho T và tế bào NK.
Việc điều trị bệnh ngày nay đã có nhiều tác nhân chống ung thư mới như điều trị đích, điều trị miễn dịch, ghép tế bào gốc… do đó đã cải thiện được thời gian sống thêm đáng kể ngay cả trường hợp bệnh giai đoạn muộn hoặc ở những bệnh nhân cao tuổi, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Hoặc có thể kết hợp với xạ trị, phẫu thuật trong một số trường hợp.
Điều trị đích ở bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào B, có dấu ấn CD20 dương tính bằng kháng thể đơn dòng rituximab kết hợp với phác đồ hóa chất kinh điển mang lại hiệu quả cao, kéo dài thời gian sống thêm đáng kể cho người bệnh.
Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên pha III GELAL NH-98.5theo dõi sau 10 năm trên 399 bệnh nhân từ 60-80 tuổi, toàn trạng tốt PS 0-2, bị ULKH tế bào B lớn lan tỏa, chia 2 nhóm. Nhóm A: điều trị hóa chất phác đồ CHOP-Rituximab chu kỳ 3 tuần x 8 chu kỳ. Nhóm B: điều trị phác đồ CHOP chu kỳ 3 tuần x 8 chu kỳ. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung vị sống còn toàn bộ giữa 2 nhóm là 8,4 năm so với 3,5 năm (p<0,001), trung vị thời gian sống bệnh không tiến triển là 4,8 năm so với 1,2 năm, p<0,0001).
Nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm MInT theo dõi sau 6 năm trên 823 bệnh nhân ULKH tế bào B lớn lan tỏa chưa điều trị trước đó, 18-60 tuổi, nguy cơ thấp (IPI 0-1), giai đoạn II-IV, có u, hạch lớn, chia thành 2 nhóm, nhóm 1: điều trị 6 chu kỳ hóa chất tương tự CHOP kết hợp rituximab và xạ trị 30-40Gy (hạch lớn); nhóm 2: điều trị 6 chu kỳ hóa chất tương tự CHOP và xạ trị 30-40Gy (hạch lớn). Kết quả nghiên cứu thời điểm sau 6 năm cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kế về thời gian sống bệnh không tiến triển là 74,3% so với 55,8% (p<0,0001), tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 6 năm đạt 90,1% so với 80% (p<0,001), nghiên cứu này cũng cho thấy độc tính mức độ 3-4 về huyết học, tiêu hóa, nhiễm trùng và trên thần kinh trung ương ở 2 nhóm trên không có sự khác biệt.
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai đã điều trị thành công cho nhiều bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin kể cả các trường hợp là bệnh nhân cao tuổi, nhờ có sự chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, đặc điểm sinh học khối u, với các kỹ thuật tiên tiến như chụp PET/CT khảo sát toàn thân xác định giai đoạn bệnh- đánh giá đáp ứng điều trị, xét nghiệm sinh học phân tử - nhuộm hóa mô miễn dịch đặc hiệu phân loại thể mô bệnh học và áp dụng các phương pháp điều trị phối hợp hóa chất với thuốc điều trị đích (kháng thể đơn dòng), xạ trị để áp dụng điều trị cho từng bệnh nhân (điều trị theo từng cá thể) phù hợp với tình trạng bệnh, lứa tuổi và thể trạng.
Sau đây là ca lâm sàng bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin ở người cao tuổi đã được chẩn đoán và điều trị thành công:
* Bệnh nhân: Trần Công H, nam, 74 tuổi
Vào điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch mai 12/2014 với lý do nuốt vướng xuất hiện 1 tháng trước, kèm theo cảm giác khó chịu vùng miệng, ăn uống kém, gầy sút 1kg trong vòng 1 tháng, bệnh nhân không sốt, không đau. Bệnh nhân đã được nội soi tai mũi họng có hình ảnh khối u vị trí gốc lưỡi trái kích thước 2x3 cm, xét nghiệm tế bào học u cho kết quả nghi ngờ bệnh U lympho (u hạch ác tính) do đó bệnh nhân được nhập viện để chẩn đoán xác định bệnh và điều trị.
* Tiền sử bản thân: Bệnh nhân bị bệnh cao huyết áp 3 năm nay và đang được điều trị duy trì thuốc hạ áp amlor 5mg uống 1 viên, hàng ngày.
* Khám lúc vào viện:
- Thể trạng tốt: cao 170cm, nặng 65kg
- Tỉnh táo, không sốt.
- Sờ thấy hạch cảnh cao bên trái kích thước 2,5x3cm, chắc, di động, không đau.
- Tim nhịp đều 75 chu kỳ/phút, huyết áp 130/80mmHg.
- Khám các cơ quan khác không có gì đặc biệt.
* Các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Huyết học: bình thường.
- Xét nghiệm hóa sinh máu: chức năng gan, thận bình thường.
- Chất chỉ điểm khối u (Tumor maker): LDH: 244 ng/ml (bình thường), β2 microglobulin: 2,2ng/ml (bình thường).
- Xét nghiệm vi sinh: HIV (-), HBsAg (-)
- Siêu âm tim: dày nhẹ thành thất trái, chức năng tim bình thường, chỉ số EF 72% (bình thường).
- Xét nghiệm mô bệnh họcvà nhuộm hóa mô miễn dịch: sinh thiết u gốc lưỡi cho kết quả xác định bệnh U lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa, có dấu ấn CD20 dương tính.
* Hình ảnh PET/CT trước điều trị:
HÌNH 1: Hình ảnh chụp PET/CT trước điều trị:
- Khối U vị trí gốc lưỡi kích thước 1,3x1,6cm, tăng hấp thu FDG, maxSUV 8,1.
- Hạch cảnh cao bên trái kích thước 4,2x1,8x2,4cm, maxSUV 14,7; hạch thượng đòn trái 0,7cm, maxSUV 3,3; hạch góc hàm trái 0,6 cm, maxSUV 4,9.
* Chẩn đoán xác định: U lympho ác tính không Hodgkin gốc lưỡi, tế bào B lớn lan tỏa, CD 20(+), giai đoạn IE, nhóm nguy cơ trung bình thấp.
* Điều trị: Theo kết luận, chỉ định của Hội đồng hội chẩn chuyên môn bệnh nhân được điều trị hóa chất kết hợp thuốc điều trị đích, kháng thể đơn dòng kháng CD 20. Rituximab, phác đồ CHOP-R , truyền tĩnh mạch 6 chu kỳ sau đó bổ sung thêm 2 chu kỳ Rituximab đơn chất, cụ thể:
- 6 chu kỳ CHOP-R
+ Cylophosphamide 750 mg/m2da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
+ Doxorubicine 50 mg/m2da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
+ Vincristin 1,4 mg/m2da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
+ Prednisolon 60 mg/m2da, uống ngày 1-5.
+ Rituximagb(Mabthera) 375 mg/m2da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
- 2 chu kỳ Rituximab
Rituximagb(Mabthera) 375 mg/m2da, truyền tĩnh mạch ngày 1.
* Kết thúc điều trị 7/2015
- Toàn trạng: ổn định.
- Không nuốt vướng.
- Tăng 3kg.
- Nội soi tai mũi họng: không thấy u vùng gốc lưỡi.
- Siêu âm hạch cổ: không thấy hạch cổ.
- Chụp PET/CT: không thấy tổ chức tăng hấp thu FDG bất thường.
* Hình ảnh nội soi tai mũi họng sau điều trị: không thấy tổn thương u gốc lưỡi.
HÌNH 2: Hình ảnh nội soi tai mũi họng sau điều trị: bình thường, không thấy u vị trí gốc lưỡi
* Hình ảnh PET/CT sau điều trị
HÌNH 3: Hình ảnh chụp PET/CT sau điều trị:
- U và hạch tan biến
- Không còn tổn thương tăng hấp thu FDG bất thường
- Không thấy hình ảnh U gốc lưỡi và hạch cổ, hạch thượng đòn.
* Hình ảnh PET/CT so sánh trước và sau điều trị:
Trước điều trị: u gốc lưỡi và hạch cổ tăng hấp thu FDG rất mạnh (mũi tên đỏ) | Sau điều trị: u gốc lưỡi và hạch cổ tan biến (đáp ứng hoàn toàn) |
HÌNH 4: Hình ảnh so sánh trước và sau điều trị trên PET/CT
Trước điều trị
Sau điều trị
HÌNH 5: Hình ảnh so sánh trước và sau điều trị trên PET/CT
* Hiện tại: 5/2016 (sau 17 tháng)- Toàn trạng bệnh nhân ổn định, ăn uống, sinh hoạt hàng ngày bình thường.
- Đạt lui bệnh hoàn toàn.
- Tái khám theo dõi định kỳ tại bệnh viện Bạch Mai 3-6 tháng/lần.
Tóm lại U lympho không Hodgkin là bệnh lý ác tính hệ thống lympho có thể gặp ở mọi lứa tuổi, gặp ở tại hạch hoặc ngoài hạch. Các dấu hiệu sớm của bệnh là sốt kéo dài, sút cân, ra nhiều mồ hôi đêm, nổi hạch ngoại vi (cổ, nách, bẹn…). Việc điều trị bằng các tác nhân chống ung thư mới nhắm đích kết hợp phác đồ hóa chất kinh điển mang lại tỷ lệ lui bệnh cao, kéo dài thời gian sống thêm, nâng cao chất lượng cuộc sống kể cả ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, đây là đối tượng có xu hướng mắc bệnh càng tăng và thường kết hợp các bệnh nội khoa khác như bệnh lý tim mạch, tiểu đường… thuốc được dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, tác dụng phụ thường ở mức độ nhẹ, thường gặp như mệt mỏi, buồn nôn, nôn… do vậy có thể dùng cho bệnh nhân có thể trạng yếu. Bệnh có thể điều trị cho kết quả tốt nếu được phát hiện sớm khi chưa ở giai đoạn lan tràn, bởi vậy chúng ta cần đến gặp bác sỹ chuyên khoa sớm để được chẩn đoán điều trị kịp thời nếu có các biểu hiện nói trên.