GS.TS. Mai Trọng Khoa, TS.BS. Phạm Cẩm Phương, BS. Trần Thị Thanh Hoa -
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
Trong thực tế lâm sàng, chúng ta thường thấy hạch xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau như cổ, nách, bẹn, trung thất, ổ bụng... Bệnh thường được chẩn đoán với nhiều bệnh lý khác nhau: lao hạch, bệnh ung thư hệ tạo máu, ung thư di căn hạch, bệnh sarcoidose…
Để chẩn đoán bệnh, nhất là các trường hợp khó, phức tạp cần phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa.
PET/CT là phương pháp chụp cắt lớp bằng bức xạ positron. Nguyên lý ghi hình của PET là dược chất phóng xạ đã lựa chọn được tập trung vào tổ chức tổn thương cao hơn so với mô lành xung quanh. Dược chất phóng xạ được lựa chọn dựa trên cơ sở những khác biệt về sinh lý học hoặc chuyển hóa giữa cơ quan bệnh lý với tổ chức bình thường. Một số dược chất phóng xạ hay được sử dụng: gắn Glucose với 18F (18F-FDG) hoặc 11C (11C-Glucose), 11C-thymidine, 11C-methionine, 11C-tyrosine,....
Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ giúp cung cấp hình ảnh giải phẫu rõ nét; PET/CT vừa cho chúng ta hình ảnh giải phẫu vừa cho hình ảnh chức năng chuyển hóa nhằm phát hiện các tổn thương.
PET/CT được ứng dụng chủ yếu trong thần kinh, tim mạch và đặc biệt là ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy PET/CT là một phương pháp hữu ích để phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính. Giá trị hấp thụ chuẩn (SUV) là phương pháp bán định lượng độ tập trung FDG. Giá trị ngưỡng của SUV được sử dụng để phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính là 2,5. Tuy nhiên, FDG còn được hấp thụ bởi các bạch cầu và đại thực bào tại vị trí viêm trong nhiễm trùng và viêm đang hoạt động.
Bệnh lao là một tình trạng viêm u hạt mạn tính gây ra bởi Mycobacterium tuberculosis, thuộc nhóm vi khuẩn kháng acid và cồn, ái khí. Những tổn thương do lao khi chụp PET/CT với 18F-FDG thường có giá trị SUV cao, do đó rất khó để phân biệt được với tổn thương ác tính nếu chỉ dựa vào PET/CT. Tuy nhiên PET/CT giúp đánh giá được các vị trí tổn thương do lao đặc biệt là lao ngoài phổi, giúp đánh giá hiệu quả điều trị nhất là các trường hợp lao kháng thuốc. Tại một số nước trên thế giới, PET/CT đã được áp dụng trong đánh giá các tổn thương do lao trước điều trị, đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi bệnh lao tái phát, tiến triển. Tại Việt Nam, thường các bệnh nhân lao được chụp PET/CT tình cờ trước điều trị khi được chẩn đoán nghi ngờ ung thư, chứ PET/CT chưa được bảo hiểm hỗ trợ chi trả cho bệnh nhân lao trong các chỉ định trên giống như một số nước trên thế giới.
Dưới đây chúng tôi xin trình bày một trường hợp lâm sàng bệnh nhân có tổn thương hạch nhiều vị trí nhưng không phải tổn thương ác tính tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai:
Bệnh cảnh: Bệnh nhân Nguyễn Thị Ng., nữ, 54 tuổi
Địa chỉ: Tam Quan – Tam Đảo – Vĩnh Phúc vào viện ngày 8/8/2016 vì lí do đau bụng vùng thượng vị.
Bệnh sử: Cách vào viện 2 tháng bệnh nhân xuất hiện đau bụng thượng vị, buồn nôn, nôn, ăn uống kém, gầy sút cân, không sốt. Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện 108 được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực-ổ bụng và được chụp PET/CT phát hiện tổn thương hạch tại nhiều vị trí: hạch trung thất, hạch ổ bụng, hạch rốn gan, tổn thương tại phổi nghĩ nhiều đến bệnh ung thư. Bệnh nhân được nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán xác định bệnh.
Tiền sử:
Bản thân: Mổ thay van hai lá và van động mạch chủ cơ học cách đây 2 năm, đang dùng sintrom 4mg, 3/8 viên/ngày.
Gia đình: Không có gì đặc biệt
Khám bệnh nhân lúc vào viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nhiệt độ: 36,8 độ
Thể trạng trung bình, chiều cao: 155cm, cân nặng: 50kg.
Da niêm mạc hồng
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Huyết áp: 120/80mmHg, Mạch: 80 chu kỳ/phút
Nhịp tim không đều, T1, T2 rõ.
Phổi rì rào phế nang rõ, không rales.
Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy.
Các cơ quan bộ phận khác chưa có phát hiện gì đặc biệt.
Cận lâm sàng:
Công thức máu: Bạch cầu: 4 G/L, bạch cầu trung tính: 45,9%, bạch cầu mono: 14,5% (tăng), bạch cầu lympho: 34,7%; tiểu cầu: 164 G/L; hồng cầu: 5,11T/L.
Ngày 08/08/2016 xét nghiệm đông máu cơ bản: PT: 43%, INR: 1,9 (bệnh nhân đang dùng Sintrom).
Sinh hóa máu: Ure: 4,4mmol/l; creatinin: 97umol/l; AST: 40U/L; ALT: 25U/L; LDH: 538U/L.
Vi sinh: HIV âm tính, HbsAg âm tính
Các chất chỉ điểm u trong máu: AFP: 2,37ng/ml; CEA: 0,88ng/ml;
CA 19-9: 9,68U/ml; CA 125: 18,86U/ml; CA 72-4: 0,73U/ml;
Cyfra 21-1: 4,01ng/ml (tất cả đều trong giới hạn bình thường).
X-quang tim phổi: bóng tim to, hình van tim nhân tạo, chỉ thép vùng xương ức, theo dõi nốt mờ nhỏ đáy phổi phải.
Siêu âm tim: Van hai lá và van động mạch chủ nhân tạo cơ học nằm đúng vị trí, hoạt động bình thường. Thành thất trái dày, buồng thất trái không giãn, chức năng tâm thu thất trái giảm (EF = 46%). Tăng áp lực động mạch phổi nhẹ.
Siêu âm vùng cổ: thượng đòn phải có vài hạch kích thước lớn nhất 6x4mm, thượng đòn trái có hạch kích thước lớn nhất 10x6mm, với đặc điểm mất cấu trúc rốn hạch.
Nội soi dạ dày: viêm dạ dày
Hình 1: Hình ảnh nội soi dạ dày
Nội soi đại tràng: trĩ nội độ I.
Hình 2: Hình ảnh nội soi đại tràng
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có cản quang:
Hình 3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: các nốt mờ thùy dưới phổi phải, nốt lớn nhất 10mm
Hình 4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Nhiều hạch trung thất
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
Hình 5. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Nhiều hạch to vùng rốn gan, đầu tụy và dọc động mạch chủ.
Hình ảnh PET/CT:
Hình 6: Hình ảnh chụp PET/CT: tổn thương hạch nhiều vị trí, tăng hấp thu 18F –FDG.
Với các tổn thương như trên chúng tôi đã tiến hành hội chẩn và đưa ra chẩn đoán sơ bộ như sau:
- Ung thư phổi di căn hạch trung thất, ổ bụng.
- U lympho ác tính không Hodgkin.
- Bệnh Hodgkin.
- Lao hạch, lao phổi.
Để chẩn đoán xác định bệnh cần phải sinh thiết tổn thương. Tuy nhiên, bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý tim mạch, nếu sinh thiết nguy cơ tai biến chảy máu tại vị trí sinh thiết, ảnh hưởng đến tính mạng, do đó bệnh nhân đã được hội chẩn chuyên khoa tim mạch và cần phải đổi thuốc: dừng sintrom trước sinh thiết 5-7 ngày tùy kết quả đông máu, thay thế bằng lovenox 0,4ml x 2 bơm/ngày (tiêm dưới da), mũi tiêm cuối cùng dừng trước khi sinh thiết 12h, sau sinh thiết xong ổn định hết chảy máu dùng lại sintrom liều như cũ.
Đến 15/8/2016 bệnh nhân được làm lại xét nghiệm đông máu cơ bản: PT: 109%, INR:0,95.
Ngày 16/8/2016, bệnh nhân được nội soi phế quản và xét sinh thiết hạch xuyên vách.
Nội soi phế quản: Bẹp phế quản phân thùy 7,8,9,10 phải do đè ép từ ngoài vào
Hình 7: Hình ảnh nội soi phế quản
Xét nghiệm dịch rửa phế quản: AFB: âm tính, nuôi cấy vi khuẩn: âm tính, PCR-BK: âm tính, nuôi cấy tìm nấm: Âm tính.
Tế bào học: tổn thương viêm mạn tính.
Do đó ngày 18/8/2016, bệnh nhân được làm sinh thiết hạch ổ bụng dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính. Trong và sau thủ thuật bệnh nhân ổn định.
Mô bệnh học: Tổn thương viêm lao (Trên các mảnh sinh thiết là tổ chức xơ có các ổ viêm với tế bào bán liên, tế bào khổng lồ và ít chất hoại tử. Không thấy mô u).
Chẩn đoán xác định: Lao hạch, lao phổi
Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện 74 Vĩnh Yên, Vĩnh Phúc để điều trị tiếp theo hướng lao.
Chúng tôi hẹn bệnh nhân 12 tháng sau chụp lại PET/CT nhằm đánh giá tổn thương lao sau điều trị, tình trạng đáp ứng…
Đây là một trong những trường hợp tổn thương nhiều vị trí trên hình ảnh PET/CT nhưng không phải là ung thư mà là bệnh lao, từ đó thầy thuốc sẽ có hướng điều trị đúng điều trị khỏi cho người bệnh.