Điều trị ung thư gan nguyên phát bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai

Điều trị ung thư gan nguyên phát bằng phương pháp xạ trị trong chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai

 GS.TS. Mai Trọng Khoa, TS. BS. Phạm Cẩm Phương, BS. Trần Hải Bình,  BSNT Võ Thị Huyền Trang

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai

               Ung thư gan đang là một trong những bệnh phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Việt Nam hiện nay. Tìm kiếm và lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả, mang lại lợi ích lâu dài cho người bệnh là nhiệm vụ hết sức cấp thiết. Phương pháp xạ trị trong chọn lọc (SIRT – Selective Internal Radiation Therapy) hay còn gọi là nút mạch bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90 là một phương pháp điều trị mới, hiệu quả, nhẹ nhàng và ít biến chứng cho người bệnh. Phương pháp này có thể điều trị cho các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát hầu hết các giai đoạn (giai đoạn sớm, giai đoạn trung gian, giai đoạn tiến triển, trừ giai đoạn quá muộn), cho các bệnh nhân thất bại với các phương pháp điều trị khác, các bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật, bệnh nhân từ chối phẫu thuật và cả ung thư nơi khác di căn vào gan. Khối u trong ung thư gan được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch gan (90%) và tĩnh mạch cửa (10%). Các hạt vi cầu phóng xạ Yttrium (Y-90) có kích thước 20-40 micromet được bơm trực tiếp vào động mạch nuôi khối u. Các hạt vi cầu phóng xạ này sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ khắp trong khối u gây tắc mạch, cắt nguồn dinh dưỡng nuôi u. Mặt khác bức xạ bêta (β) với năng lượng 0,93 MeV do đồng vị phóng xạ Y-90 gắn trên các hạt vi cầu phát ra sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư. Do bức xạ beta của Y-90 chỉ có khả năng đâm xuyên từ 2,5-11(mm) trong tổ chức, nên phạm vi tác dụng của tia bức xạ chỉ trong khối u, rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh. Như vậy, khối u sẽ bị tác dụng bởi 2 cơ chế: tắc mạch và xạ trị trong. Do đó, hiệu quả điều trị sẽ tăng lên trong khi tác dụng phụ thấp. Bệnh nhân chỉ cần nằm viện 1 ngày có thể ra viện, sớm trở về cuộc sống bình thường.

              Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu về 1 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát giai đoạn sớm, từ chối phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị: nút mạch bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90. Hiệu quả điều trị được đánh giá sau 6 tháng điều trị: bệnh hoàn toàn đáp ứng với điều trị.

Bệnh cảnh:

Bệnh nhân Lê A. T, nam, 43 tuổi. Nghề nghiệp: Tự do.

Vào viện: 23/6/2015.

Lí do vào viện: Khám sức khỏe định kì phát hiện khối u gan.

Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử phát hiện viêm gan B cách đây 4 năm, đang điều trị thường xuyên với Zeffix 100mg/ngày. Đợt này đi kiểm tra sức khỏe định kì phát hiện khối u gan hạ phân thùy V. Bệnh nhân vào viện để đánh giá và điều trị tiếp.

Khám vào viện cho bệnh nhân không có phát hiện gì đặc biệt về tim mạch, hô hấp, thận tiết niệu,...

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu:

Công thức máu trong giới hạn bình thường, cụ thể Hồng cầu: 4,8T/l; Hemoglobin: 136g/l; Tiểu cầu: 200 G/l; Bạch cầu: 4,8G/l

Đông máu cơ bản trong giới hạn bình thường: PT- INR: 1,00 ( bình thường<2), Tỷ lệ Prothrombine 104 %.

Sinh hóa máu chức năng gan thận trong giới hạn bình thường: Ure: 4,2 mmol/l; Glucose:5,2mmol/l; Creatinin: 62 µmol/l; GOT:29 mmol/l; GPT: 41mmol/l; Albumin:42,8g/l; Bilirubin toàn phần:14,5 µmol/l;

Chất chỉ điểm khối u trong máu: αFP: 13864 ng/ml (bình thường < 7ng/ml)

Xét nghiệm Virus: HbsAg dương tính, HBV-DNA: dưới ngưỡng phát hiện, HbeAg (-), AntiHbe (+), Anti HCV (-), HIV (-)

Chẩn đoán hình ảnh:

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực : Chưa phát hiện thấy bất thường.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Hình ảnh khối u gan hạ phân thùy V, kích thước 3,8x2,5cm, sau tiêm ngấm thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch (tính chất của khối u loại ung thư biểu mô tế bào gan), không có huyết khối tĩnh mạch cửa.

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: khối u gan hạ phân thùy V, kích thước 3,8x2,5cm (mũi tên đỏ)

Nội soi dạ dày và đại tràng: Chưa phát hiện gì đặc biệt.

Các xét nghiệm khác

- Tổng phân tích nước tiểu: bình thường

- Điện tim: bình thường

Chẩn đoán xác định: Ung thư gan nguyên phát/ Viêm gan B. Giai đoạn A (Chigh Pugh A)

Hướng xử trí:

Lựa chọn một trong các phương pháp điều trị:

-       Xét phẫu thuật.

-       Xét nút mạch bằng hoá chất.

-       Xét điều trị nút mạch bằng vi cầu phóng xạ Y-90.

Kết hợp điều trị viêm gan B.

Nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình: muốn lựa chọn phương pháp nút mạch bằng vi cầu phóng xạ Y-90.

Điều trị nút mạch bằng vi cầu phóng xạ Y-90

Bước 1: Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy để đánh giá thể tích u và thể tích gan:

Hình 2: Hình ảnh chụp CT 64 dãy ổ bụng.

Bước 2: Chụp mạch DSA (Digital Subtraction Angiography) và đánh giá shunt gan - phổi

Hình 3: Hình ảnh chụp mạch.

Bước 3: Chụp xạ hình đánh giá shunt gan – phổi (tính tỷ lệ phần trăm hoạt tính phóng xạ tại phổi)

Hình 4: Hình ảnh chụp shunt gan – phổi

Bước 4: Tính liều điều trị Y-90 cho bệnh nhân: liều 1,1 GBq

Bước 5: Điều trị nút mạch vi cầu phóng xạ Y-90

Hình 5: Hình ảnh chụp PET/CT đánh giá sau khi bơm hạt vi cầu phóng xạ Y-90 vào động mạch nuôi u gan: thuốc tập trung tốt tại khối u (mũi tên vàng)

Thời gian điều trị: 60 phút.

Bệnh nhân được theo dõi trong vòng 8 giờ, không quan sát thấy tác dụng phụ.

Bệnh nhân ra viện ngay trong ngày.

 Bệnh nhân khám lại sau 3, 5 và 6 tháng:

Kết quả xét nghiệm máu trước và sau điều trị 6 tháng:

Bảng 1. Xét nghiệm sinh hoá máu trước và sau điều trị 6 tháng

 Chụp cộng hưởng từ gan mật sau 5 tháng điều trị: Hình ảnh khối u gan hạ phân thùy V kích thước 25x27mm, sau tiêm hoàn toàn không ngấm thuốc (u không hoạt động).

Hình 6: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: khối u gan trước điều trị (bên phải, mũi tên vàng) và hình ảnh chụp cộng hưởng từ ổ bụng: sau điều trị

(bên trái, mũi tên đỏ): khối u đã thu nhỏ kích thước hơn trước.

Hiện tại, bệnh nhân ổn định, đang được điều trị thuốc kháng virus hàng ngày và tiếp tục theo dõi định kỳ 3 tháng/lần.