Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng I-131 tái phát di căn hạch cổ sau 9 năm

GS.TS. Mai Trọng Khoa, Ths.Bs. Lê Quang, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, Hiển, Bs. Hoàng Văn Duy

Trung tâm YHHN và UB, Bệnh viện Bạch Mai

Vài nét về ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết. Theo Globocan năm 2018, trên thế giới ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về số ca mắc mới trong các bệnh ung thư. Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là 1/3.

Ung thư tuyến giáp chia làm hai nhóm khác nhau về lâm sàng, điều trị và tiên lượng. Đó là ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tiến triển chậm, tiên lượng tốt, gồm thể nhú, thể nang hoặc hỗn hợp nhú và nang. Thể nhú là thể hay gặp nhất của ung thư tuyến giáp, chiếm 70 – 80%. Vị trí di căn xa hay gặp của ung thư tuyến giáp là phổi, xương,… Đối với bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú đã có di căn, phương pháp điều trị hiện nay là phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp với điều trị bằng I-131, sau đó điều trị bằng liệu pháp hormone thay thế. Việc điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật bằng I-131 đã làm thay đổi rất nhiều tiên lượng của bệnh. Tỉ lệ sống trên 5 năm lên tới 90-95%, tỉ lệ tái phát cũng giảm đáng kể chỉ còn 6,2 % trong 5 năm đầu (Fabio Medas và cộng sự, 2019).

Một câu hỏi được đặt ra là “ Tỷ lệ tái phát thấp như vậy mà không may bệnh tái phát thì có điều trị được không và điều trị như thế nào?”. Để trả lời cho câu hỏi này, chúng ta hãy cùng chia sẻ 1 ca lâm sàng của một bệnh nhân nữ mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tái phát tại hạch cổ trái.

 Hành chính

Bệnh nhân: T Thị Ch., nữ, 41 tuổi

Địa chỉ: Yên Dũng, Bắc Giang

Ngày vào viện: 20/05/2020

Lý do vào viện: khám lại định kỳ phát hiện hạch cổ trái

Thăm khám chuyên môn

Bệnh sử:

Bệnh nhân tình cờ phát hiện ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (giai đoạn T2N1M0) từ năm 2011 khi đi khám sức khỏe định kỳ. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ + nạo vét hạch. Sau mổ ổn định bệnh nhân tiếp tục được điều trị I-131 liều 30mCi (6/2011) và liều 100mCi ( 12/2011). Sau đó, bệnh nhân được tái khám định kỳ và điều trị duy trì bằng liệu pháp hormon tuyến giáp thay thế. Tháng 5/2020, bệnh nhân đi khám định kỳ theo hẹn phát hiện hạch cổ trái và được nhập viện đánh giá.

Tiền sử

- Bản thân: Khỏe mạnh.

- Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường.

Khám lúc vào viện:

-Toàn thân:

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

+ Thể trạng trung bình, huyết động ổn.

+ Không phù, không xuất huyết dưới da

+ Hạch ngoại vi không sờ thấy.

-Bộ phận:

+ Tuyến giáp đã được phẫu thuật, sẹo mổ kích thước 15 cm ngang mức sụn giáp

+ Không ho, không nuốt nghẹn, nói bình thường.

+ Nhịp tim đều, tần số 70 chu kỳ/phút, T1 T2 rõ.

+ Phổi rì rào phế nang rõ, không rale.

+ Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

+ Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

- Cận lâm sàng

+ Công thức máu: hồng cầu 4,43 T/l, Hemoglobin : 132 g/l, tiểu cầu 313 G/l, bạch cầu 6,37G/l, trung tính 2,95 G/l

+ Sinh hóa máu: Ure, creatinin, AST, ALT, calci toàn phần trong giới hạn bình thường

+ Hormon tuyến giáp: FT3: 4,18 pmol/l, FT4: 2,7 pmol/l

                                  TSH: 44,93 uU/mL, Tg: 35,12 ng/mL, Anti Tg: 11,85 U/mL

+ Điện tim đồ: Bình thường

+ Giải phẫu bệnh (2011): ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

                                      Không phát hiện đột biến V600E của gen BRAF

+ Siêu âm tuyến giáp và hạch cổ: Tuyến giáp đã phẫu thuật, hạch cổ nhóm VI trái kích thước 0,9 x 0,6 cm trong có vôi hóa và hoại tử (dạng thứ phát) (*)

+ Bệnh nhân đã được chọc hút tế bào vào hạch trên, nhuộm soi cho kết quả: ung thư biểu mô tuyến giáp di căn.

+ Xạ hình toàn thân với I-131 :

 

- Chẩn đoán xác định: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị I-131 tái phát di căn hạch cổ trái (T2N1M0)

- Điều trị:

Bệnh nhân được hội chẩn với chuyên khoa ngoại cho ý kiến: không có chỉ định phẫu thuật (do hạch kích thước nhỏ và nằm ở vị trí gần dây thần kinh và mạch máu lớn)

Sau đó, bệnh nhân được hội chẩn hội đồng chuyên môn của Trung tâm duyệt liều điều trị I-131 liều 150 mCi, liệu pháp hormon thay thế và tái khám định kỳ theo quy trình.

Xạ hình toàn thân bằng I-131 sau điều trị 5 ngày:

Một vài nhận xét:

Bệnh nhân trên đã được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa từ 2011 và được điều trị theo đúng phác đồ bao gồm cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch vùng cổ, điều trị bổ trợ bằng I-131 sau mổ và duy trì bằng liệu pháp hormon thay thế. Bệnh nhân được theo dõi định kỳ, ổn định được 9 năm thì phát hiện tái phát tại hạch cổ trái. Dù đây là môt trường hợp khó khi mà không có chỉ định phẫu thuật bóc hạch (do hạch cổ kích thước nhỏ và nằm tại vị trí gần mạch máu và thần kinh) nhưng bệnh nhân vẫn còn chỉ định điều trị bằng I-131. Đánh giá xạ hình sau điều trị (Hình 2) cho thấy việc chỉ định điều trị bằng I-131 trong trường hợp này đang thu được kết quả rất tốt.

     2     Bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa khi mới phát hiện và được điều trị theo đúng phác đồ bao gồm phẫu thuật, điều trị bằng I-131 và liệu pháp hormon thu được thời gian kiểm soát bệnh lâu dài (của bệnh nhân trên là 9 năm). Nếu không may tái phát thì vẫn có nhiều phương pháp điều trị giúp kéo dài thời gian kiểm soát bệnh như phẫu thuật, điều trị bằng I-131, thuốc điều trị nhắm trúng đích...