Case lâm sàng: Điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, Ths. Lê Quang Hiển, BSNT. Nguyễn Văn Tấn

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai

Ung thư gan nguyên phát hay ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là khối u xuất phát từ tế bào nhu mô gan. Đây là ung thư phổ biến đứng thứ 6 trên thế giới và đứng thứ 2 trong số các nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở người. Tại Việt Nam, theo cơ quan ghi nhận ung thư quốc tế được công bố trên GLOBOCAN 2020, ung thư gan đứng đầu về cả tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong, ước tính mỗi năm có 26.418 ca mới mắc và 25.272 ca tử vong. Ung thư gan 77% gặp ở nam giới và có thể ở bất kỳ lứa tuổi nào. Nguyên nhân của UTBMTBG liên quan với viêm gan vurus B, C, xơ gan do rượu, nhiễm độc tế aflatoxin, …

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị bệnh ung thư gan nguyên phát, tùy thuộc vào thể trạng người bệnh, kích thước khối u, tình trạng di căn hạch, di căn xa, huyết khối tĩnh mạch cửa, xơ gan, dịch ổ bụng… mà thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị tốt và tối ưu cho người bệnh. Phẫu thuật vẫn đóng vai trò chủ đạo trong điều trị cặn bệnh này ở giai đoạn khu trú. Ngoài ra có thể sử dụng các phương pháp khác như nút mạch, đốt sóng cao tần, tiêm cồn, xạ trị, hóa trị triệu chứng, điều trị đau và giảm nhẹ triệu chứng, điều trị đích, xạ trị chiếu trong bằng hạt vi cầu phóng xạ. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và chỉ định riêng.

 Nhu mô gan lành được cấp máu chủ yếu (80%) từ hệ tĩnh mạch cửa và 20% được cấp bởi động mạch gan. Ngược lại, tổ chức khối UTBMTBG được cấp máu chủ yếu từ hệ thống động mạch (80%) bao gồm hệ động mạch gan và hệ động mạch ngoài gan. Nút mạch hóa chất qua đường động mạch (Transcatheter Arterial Chemo-Embolization: TACE) là một hình thức điều trị, bằng cách dùng các vật liệu để gây giảm hay tắc hoàn toàn lòng mạch đồng thời tiêm hóa chất diệt ung thư vào u, nhằm mục đích gây thiếu máu rồi dẫn đến hoại tử khối u. TACE được chỉ định cho các trường hợp UTBMTBG mà khối u không cắt được hoặc có nhiều u ở cả hai thùy, chưa có xâm nhập mạch máu và chưa có di căn ngoài gan, trên bệnh nhân có PS 0-2, chức năng gan là Child Pugh A, B.

Sau đây là ca lâm sàng bệnh nhân Ung thư biểu mô tế bào gan được chẩn đoán và điều trị hiệu quả tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai.

Bệnh nhân: T.T.B, nam, 66 tuổi

Ngày vào viện: 07/02/2023

Lý do vào viện: đau hạ sườn phải

Tiền sử:

- Bản thân: viêm gan B nhiều năm, điều trị thuốc kháng virus Tenofovir 300mg/ngày 1 năm nay.

- Gia đình: không ai mắc bệnh ác tính

Bệnh sử: Cách ngày vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ hạ sườn phải, không nôn, không số, không khó thở -> vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai khám và điều trị.

Khám vào viện:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Thể trạng béo (chiều cao 168 cm, cân nặng: 69 kg), chỉ số toàn trạng: PS: 0
• Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
• Tim nhịp đều 80 chu kỳ/phút, huyết áp 120/80 mmHg.
• Phổi rì rào phế nang rõ, không rale
• Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

• Huyết học:Hồng cầu 5,38 T/l, Bạch cầu: 5,36 G/l, Tiểu cầu: 158 G/l(trong giới hạn bình thường)
• Hóa sinh máu: GOT: 47 U/L, GPT: 50 U/L, Bilirubin toàn phần 13,2 µmol/l, Albumin 41,0 g/L (trong giới hạn bình thường)
• Đông máu: PT(s): 11,4s, PT (%): 84,1%, INR: 1,08 (trong giới hạn bình thường).
• Chất chỉ điểm khối u (Tumor marker):

AFP toàn phần: 12784 ng/ml (tăng rất cao)

CEA: 3,61 ng/ml (trong giới hạn bình thường)

CA 19-9: 0,8 U/ml (trong giới hạn bình thường)

• Vi sinh: HbsAg (+), anti HCV (-), HIV (-) (bệnh nhân mắc viêm gan B, không đồng nhiễm viêm gan C và HIV)
• Hình ảnh Cộng hưởng từ gan-mật:

Hình 1: Nhu mô gan hạ phân thùy 8 sát vòm hoành có khối kích thước 37x37x42mm tính chất HCC (ung thư biểu mô tế bào gan) (mũi tên đỏ). Hạ phân thùy 4 có nang đơn thuần đường kinh 20mm (mũi tên vàng). Tĩnh mạch cửa không thấy huyết khối.

• Hình ảnh Cắt lớp vi tính lồng ngực:

Hình 2: Không thấy các tổn thương thứ phát

• Nội soi dạ dày: Viêm thực quản trào ngược độ A
• Các xét nghiệm thăm dò khác: điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm vùng cổ không phát hiện bất thường.

Chẩn đoán xác định: Ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn BCLC A/ Viêm gan B – Child pugh A5

Điều trị: Bệnh nhân được hội chẩn hội đồng chuyển môn: Được chỉ định điều trị nút mạch hóa chất (TACE) u gan sau đó xét phẫu thuật kết hợp với điều trị viêm gan virus B bằng Tenofovir 300mg/ngày.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ:

Lâm sàng: ổn định, không đau bụng

Công thức máu: trong giới hạn bình thường

Các chỉ số sinh hóa:

Kết quả trên cho thấy nồng độ AFP trước điều trị tăng rất cao (12784 ng/ml) nhưng sau khi nút mạch hóa chất động mạch đã giảm còn 299,3 ng/ml sau 1 tháng và sau 2 tháng là 9,2 ng/ml (giới hạn bình thường là < 7 ng/ml). CEA và các chỉ số về chức năng gan (GOT, GPT, Bilirubin toàn phần) từ khi vào viện và sau nút mạch vẫn duy trì ở trong giới hạn bình thường.

Đánh giá về hình ảnh:

Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng sau 1 tháng:

Hình 3: Nhu mô gan hạ phân thùy VIII có khối 41x40 mm lấp đầy vật liệu nút mạch (gây nhiễu ảnh) hiện không thấy tăng sinh mạch (mũi tên màu cam). Nang gan hạ phân thùy IVkích thước 20mm.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sau 2 tháng:

Hình 4: Phân thùy VIII có khối bên trong lấp đầy vật liệu nút mạch, kích thước 36x36mm hiện không còn phần tăng sinh mạch (mũi tên xanh). Nhu mô gan các vị trí khác không có khối khu trú nhưng có nang gan (lành tính).

Chụp cắt lớp vi tính ngực: không thấy các tổn thương nghi ngờ thứ phát.

Nhận xét: Sau 1 tháng điều trị bệnh nhân đã được hội chẩn hội đồng chuyên môn được chỉ định phẫu thuật nhưng bệnh nhân và gia đình không ý phẫu thuật, tuy nhiên trên hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng u gan không thấy tăng sinh mạch nên bệnh nhân được tiếp tục theo dõi định kỳ hàng tháng.

Như vậy: Bệnh nhân trên đây là 1 trường hợp Ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn BCLC A đã được điều trị nút mạch hóa chất động mạch gan đem lại đáp ứng rất tốt thể hiện ở chỉ số u AFP giảm rất nhanh (từ 12784 -> 299,3 -> 9,2), trên hình ảnh có thể thấy khối u được lấp đầy bằng vật liệu nút mạch và hiện không còn phần tăng sinh mạch.

Nguồn: ungthubachmai.com.vn