GS. TS Mai Trọng Khoa(1)(2), SV. Phạm Ngọc Minh (2),Bsnt. Nguyễn Mậu Thái (1),Ths. BS Bùi Quang Lộc(1)
1.Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
2. Trường Đại học Y dược – Đại học Quốc gia Hà Nội
Đặt vấn đề
Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ác tính thường gặp và cũng là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2020, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 trên thế giới và đứng hàng thứ 5 tại Việt Nam với tỉ lệ mặc là 14,1 và chết là 7,0 trên 100000 dân. Tính riêng năm 2020 có tới 8887 ca mắc mới ở nam và 7539 ca ở nữ chiếm khoảng 9% trong tổng số ca mắc mới tại Việt Nam [1].
Có khoảng 25% bệnh nhân đã có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán, và khoảng 50% bệnh nhân ung thư đại trực tràng sẽ tiến triển di căn. Mặc dù có tỉ lệ di căn đáng kể, tỷ lệ sống 5 năm cho tất cả các giai đoạn của ung thư đại trực tràng đã được cải thiện nhiều trong 4 thập kỷ qua.[2].
Biểu lộ quá mức thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR)trong ung thư đại trực tràng ước tính gặp ở 25% -82% các trường hợp. Sự hoạt hóa EGFR dẫn đến hoạt hóa các đường dẫn truyền tín hiệu nội bào, trong đó có hai đường dẫn truyền tín hiệu nội bào chính là con đường Ras/Raf/MEK/MAPK và con đường PI3K/AKT, sau đó gây ra những đáp ứng quan trọng của tế bào bao gồm tăng sinh tế bào, biệt hóa tế bào, sự di động, tăng sinh mạch và sinh tồn của tế bào[3].
Các kháng thể đơn dòng ức chế hoạt động của EGFR là cetuximab và panitumumab đã chứng minh hiệu quả trong điều trị bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn. Tuy nhiên, điều trị cetuximab và panitumumab không có hiệu quả ở các bệnh nhân có đột biến gen KRAS, NRAS, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy đột biến BRAF là yếu tố dự báo kháng trị với điều trị cetuximab hoặc panitumumab ở các liệu trình tiếp sau liệu trình ban đầu[4].
Kháng thể đơn dòng nhân hóa tái tổ hợp kháng yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) và có tác dụng trong việc ngăn chặn quá trình tăng sinh mạch được chứng minh là có hiệu quả ở các bệnh nhân RAS hoang dã bên phải mCRC và bệnh nhân với mCRC đột biến RAS [6].
Do đó, xét nghiệm đánh giá tình trạng đột biến gen KRAS và BRAF được Hội Nội khoa ung thư châu Âu, cũng như Mạng lưới ung thư Quốc gia Hoa Kỳ khuyến cáo xét nghiệm bắt buộc cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn trước khi tiến hành điều trị[2-5].
Trong ung thư đại trực tràng có khoảng 42% bệnh nhân có đột biến gen KRAS exon 2, khoảng 10% bệnh nhân có đột biến gen KRAS ở exon 3 hoặc exon 4, khoảng 5-7% có đột biến gen NRAS [4]và thêm vào đó, khoảng 5-10% bệnh nhân có đột biến gen BRAF [2-4]. Tại Việt Nam xét nghiệm đột biến gen trước điều trị giai đoạn muộn: KRAS/NRAS, BRAF, tình trạng MSI/MMR (+/-) EGFR; HER2 đã được áp dụng rộng rãi và định hướng điều trị cho bệnh nhân.
Sau đây chúng tôi ghi nhận và báo cáo một trường hợp ung thư trực tràng trung bình di căn phổi có đột biến gen KRAS(+), BRAS(-)
Bệnh Nhân: Nguyễn.V.C Giới: Nam Tuổi: 59 tuổi
Ngày vào viện: 19/09/2024
Lý do vào viện: Đi ngoài nhiều lần có lẫn nhầy máu.
Bệnh sử: Các vào viện 4 tháng bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đi ngoài nhiều lần, thi thoảng có nhầy máu, thi thoảng có táo bón, ăn uống được, không nôn , không buồn nôn, sút 2 cân / tháng. Đợt này Bệnh nhân đi ngoài nhiều lần kèm mệt mỏi nhiều. Đi khám phát hiện khối u trực tràng -> vào Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu điều trị.
Tiền sử:
Trĩ đã cắt 2 lần.
Nghiện rượu đã bỏ cách 1 năm.
Không có tiền sử dị ứng.
Hút thuốc lá, thuốc lào đã bỏ 5 năm.
Tiền sử gia đình: Anh trai bị u đường mật.
Khám lâm sàng
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow: 15 điểm.
- Thể trạng gầy, cao 163cm nặng 49kg, BMI: 18,44.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Bụng mềm không có phản ứng thành bụng.
- Tim đều .
- Phổi thông khí rõ, không rale.
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
- Thăm trực tràng: khối u sùi chiếm gần hết lòng chu vi, cách rìa hậu môn khoảng 8cm, có máu theo găng.
Cận Lâm sàng
Công thức máu: Hồng cầu: 3.81 T/L (Thiếu máu nhẹ), Bạch cầu: 4.92 G/L (Tăng), Tiểu cầu: 452G/L (trong giới hạn bình thường).
Sinh hóa máu: Ure: 5,7 mmol/l, Creatinine: 74 umol/l, GOT: 23 U/L , GPT: 20U/L (trong giới hạn bình thường).
Chất chỉ điểm ung thư: CEA: 3,41 ng/mL (trong giới hạn bình thường).
Chẩn đoán hình ảnh
Nội Soi trực tràng:
Hình 1: Hình ảnh nội soi
Khối u cách rìa hậu môn 8cm có tổn thương sùi loét chiếm gần hết chu vi, máy soi không qua được
Chụp MRI ổ bụng và tiểu khung:
Hình 2: Hình chụp MRI
Hình ảnh khối u cách rìa hậu môn 80mm, trên đoạn dài 50mm. Khối u ôm quanh thành trực tràng, dày không đều quanh chu vi gây chít hẹp lòng ruột, chỗ dày nhất ở 6h-9h (18mm). Tổn thương có xâm lấn lớp cơ trực tràng, có lan đến tổ chức mỡ ngoài thành trực tràng cách > 1mm.
Chụp CT lồng ngực:
Hình 3: Hình ảnh chụp CLVT
Hình ảnh các nốt đặc, bờ không đều, đường kính lớn nhất 10mm ở 2 bên phổi
Sinh thiết tổn thương có kết quả mô bệnh học là: Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập.
Chẩn đoán xác định: Ung thư biểu mô tuyến trực tràng trung bình di căn phổi T3N2Mx.
Bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm tìm đột biến gen.
Kết quả hóa mô miễn dịch là: Mô u không suy giảm hệ thống ghép cặp DNA.
Xét nghiệm gen: BRAF (-) KRAS (+).
Nhận định: Liệu pháp kháng EGFR không được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh RAS hoang dã bên phải mCRC (metastatic colorectal cancer: Ung thư địa trực tràng di căn) và phù hợp với các tuyên bố đủ điều kiện theo Khuyến nghị, những bệnh nhân này nên được điều trị bằng hóa trị và liệu pháp kháng VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor: yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu). Liệu pháp kháng EGFR không được khuyến cáo cho bệnh nhân với mCRC đột biến RAS [6].
Sau khi hội chẩn hội đồng chuyên môn, bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phác đồ 2 thuốc hóa chất kèm điều trị đích: XELOX kết hợp Bevacizumab
Sau quá trình điều trị 1 chu kỳ đã đạt cải thiện được bước đầu, bệnh nhân đỡ đi ngoài, phân thành khuôn, không còn nhầy máu, ăn uống tốt, không nôn, không buồn nôn, thể trạng ổn định. Bệnh nhân sẽ tiếp tục điều trị và theo dõi trong những đợt tiếp theo.
Tóm lại: Trong điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn, vai trò của điều trị đích đã được khẳng định qua các nghiên cứu, giúp cải thiện thời gian sống bệnh không tiến triển, tăng tỉ lệ đáp ứng. Hiện nay, tại Việt Nam, phương pháp này đang được áp dụng khá phổ biến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. H.Sung, J.Ferlay và R.L.Siegel (2021).Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCANEstimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. 71(3), 209-249.
2. E. Van Cutsem, A. Cervantes, B.Nordlinger và cộng sự(2014). Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up. Ann Oncol, 25 Suppl 3, iii1-9.
3. A. M. Krasinskas (2011). EGFR Signaling in Colorectal Carcinoma. Pathology Research International, 2011, 932932.
4. J. Gong, M. Cho và M. Fakih (2016).RAS and BRAF in metastatic colorectal cancer management. J Gastrointest Oncol, 7(5), 687-704.
5.W.A.Messersmith(2019).NCCN Guidelines Updates: Management of Metastatic Colorectal Cancer.J Natl Compr Canc Netw, 17(5.5), 599-601.
6. Van K. Morris, Erin B. Kennedy, Nancy N. Baxter, Al B. Benson III, Andrea Cercek, May Cho, Kristen K. Ciombor, Chiara Cremolini, Anjee Davis, Dustin A. Deming, Marwan G. Fakih, Sepideh Gholami, Theodore S. Hong, Ishmael Jaiyesimi, Kelsey Klute, Christopher Lieu, Hanna Sanoff, John H. Strickler, Sarah White, Jason A. Willis, and Cathy Eng Journal of Clinical Oncology 2023 41:3, 678-700.
Nguồn: ungthubachmai.com.vn