Ca lâm sàng: Điều trị Basedow bằng I-131

GS.TS Mai Trọng Khoa*, BS. Phan Thùy Như**, BS. Mai Văn Lạc*

(*Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, **Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh)

1.Thông tin bệnh bệnh nhân

Họ và tên: Nguyễn Thị N., Nữ, 67 Tuổi

Địa chỉ: Lam Điền - Chương Mỹ - Hà Nội

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Vào viện ngày: 25/12/2018

Lí do vào viện: Vùng cổ to lên nhanh kèm theo mệt mỏi nhiều.

2. Tiền sử

Bản thân:

- Loãng xương, xẹp đốt sống được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Thanh Nhàn.

-Basedow- Suy tim được chẩn đoán tại Bệnh viện Thanh Nhàn cách đây 2 tháng, đã điều trị Thyrozol.

- Không tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

Gia đình: Chưa phát hiện gì đặc biệt.

 3. Bệnh sử

Cách đây khoảng 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều, mất ngủ, hồi hộp trống ngực, run tay chân, cảm giác nóng trong người, vã mồ hôi, khó thở khi gắng sức, gầy sút cân nhiều (khoảng 6kg/ tháng).

Bệnh nhân đi khám bệnh viện Thanh Nhàn được chẩn đoán Basedow- Suy tim, điều trị nội khoa Thyrozol 10mg. Đợt này, bệnh nhân thấy mệt mỏi tăng lên nhiều, vùng cổ to lên nhanh, ăn ngủ kém => Tái khám phát hiện giảm bạch cầu (Bạch cầu: 1,1 G/L)( số lượng bạch cầu bình thường từ 4,0 G/L đến 10,0 G/L)=> Chuyển trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp.

4. Khám khi vào viện

Toàn thân:

-          Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

-          Thể trạng suy kiệt: cao: 135cm, nặng: 28kg, chỉ số khối cơ thể (BMI): 15,36

-          Da, niêm mạc hồng nhạt

-          Không phù

-          Hạch ngoại vi không sờ thấy

-          Tuyến giáp to độ II, di động theo nhịp nuốt

-          Không nôn, không sốt

-          Hồi hộp trống ngực

-          Khó thở khi gắng sức

-          Mạch: 95 lần/phút

-          Huyết áp: 110/70 mmHg

Bộ phận:

-          Tim nhịp nhanh, đều T1,T2 rõ. Chưa phát hiện tiếng thổi bệnh lí

-          Phổi thông khí đều 2 bên, không nghe rales.

-          Bụng mềm, không chướng. Gan, lách không sờ thấy.

-          Mắt lồi 2 bên.

-          Các cơ quan khác hiện chưa phát hiện bệnh lí.

5. Cận lâm sàng:

-          Công thức máu:

Hồng cầu: 3,50 T/L ;Hemoglobin: 92 g/l .

Bạch cầu: 2,77G/L; Bạch cầu đa nhân trung tính: 0,98G/L=> Số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân giảm nhiều, bình thường số lượng bạch cầu từ 4,0 G/L đến 10,0G/L, số lượng bạch cầu trung tính từ 1,8 G/L đến 7,5 G/L (Máy xét nghiệm 13 Bệnh viện Bạch Mai)

Tiểu cầu: 202G/L

-          Sinh hóa máu, siêu âm ổ bụng: Bình thường

-          FT4: 74,9 pmol/L; TSH: 0,005μU/mL; TRAb: 10,60IU/L

-          Điện tim thường: Nhịp nhanh xoang, tần số 95 CK/p. Dày thất trái.

-          Siêu âm tuyến giáp: Trọng lượng tuyến giáp khoảng 49g.

Hình 1: Hình ảnh siêu âm tuyến giáp: Thùy trái nhu mô không đều, kích thước 2,9x3,4x5,8 cm. Thùy phải nhu mô không đều, kích thước 2,5x3,4x5,8cm. Không thấy hạch vùng cổ.

-          Siêu âm tim: Hở nhẹ van 2 lá, 3 lá, van động mạch chủ. Tăng nhẹ áp lực động mạch phổi. Cấu trúc và chức năng thất trái bình thường, EF:75%.

-          X-quang tim phổi

Hình 2: Hình ảnh X-quang tim phổi thẳng: Bóng tim to, cung động mạch chủ vồng.

 -          Xạ hình tuyến giáp bằng Tc-99m:

 
 Hình 3: Hình ảnh xạ hình tuyến giáp với Tc-99m thấy tuyến giáp ở vị trí giải phẫu bình thường, hai thùy bắt phóng xạ đồng đều. Không thấy bắt hoạt độ phóng xạ bất thường ở 2 bên cổ và hõm ức.

 -          Đo độ tập trung tuyến giáp bằng I-131: Sau 2 giờ: 33,14%. Sau 24 giờ 54,71%

 Bệnh nhân được điều trị nội khoa, dùng thuốc để tăng số lượng bạch cầu, chống biểu hiện cường giao cảm bằng các thuốc chẹn beta giao cảm,corticoid, nâng cao thể trạng.

Sau 2 tuần điều trị, bệnh nhân làm lại xét nghiệm máu (8/1/2019): Hồng cầu: 4,01 T/L .Bạch cầu: 4,41 G/L. Tiểu cầu :176 G/L. Sau khi điều trị nội khoa thì số lượng bạch cầu đã lên mức giới hạn bình thường, tiểu cầu giảm nhẹ nhưng không đáng kể.

FT3: 39,2 pmol/L. FT4: 99,3 pmol/l. TSH: 0,005mU/l. Ta thấy hormon tuyến giáp FT3, FT4 tăng cao. TSH giảm thấp. Bình thường, giá trị của FT3: 3,59-6,8 pmol/L, FT4: 12-22,0 pmol/L, TSH: 0,27-4,2 mU/l (Máy xét nghiệm 792 Bệnh viện Bạch Mai) gây nên tình trạng cường chức năng tuyến giáp và các biểu hiện trên lâm sàng.

 6. Chẩn đoán: Basedow/ Suy tim/ Hạ bạch cầu đã ổn định/ Suy kiệt

 7. Hướng điều trị tiếp:

-          Bệnh nhân được hội chẩn duyệt liều điều trị I-131 ngày 11/1/2019: Liều: 5,5 mCi

-          Tiếp tục điều trị nâng cao thể trạng.

-          Điều trị triệu chứng.

 8. Vài nét về Basedow, biến chứng của Basedow và các phương pháp điều trị.

- Basedow là một trong các bệnh lý cường giáp thường gặp trên lâm sàng. Bệnh Basedow là một bệnh tự miễn, cường chức năng kết hợp phì đại lan tỏa và tăng sản tuyến giáp do tiết nhiều hormon triiốtothyronin(T3), và Tetraiốtothyronin(T4) quá mức so với nhu cầu cơ thể gây ra tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp. Bệnh còn có các tên gọi khác như bệnh Graves, bệnh Parry, bệnh bướu giáp có lồi mắt, bệnh cường chức năng giáp do miễn dịch.

- Nguyên nhân gây bệnh: Hiện nay người ta vẫn chưa xác định được một cách chính xác nguyên nhân gây bệnh, người ta cho rằng bệnh phát sinh liên quan đến những yếu tố sau:

• Chấn thương tinh thần
• Căng thẳng tinh thần kéo dài
• Uống hoặc ăn nhiều thức ăn chứa iốt kéo dài
• Dùng lithium làm thay đổi đáp ứng miễn dịch
• Ngừng corticoid đột ngột
• Nhiễm trùng, nhiễm virus
• Yếu tố di truyền
• Một số yếu tố khác.

- Cơ chế bệnh sinh:

• Rối loạn điều hòa trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp
• Cơ chế tự miễn dịch trong cơ thể
• Thuyết di truyền

- Biểu hiện lâm sàng của bệnh Basedow rất đa dạng và phong phú, trong những trường hợp điển hình thường là có bướu cổ to ra, mạch nhanh, hay có những cơn nóng bừng ở mặt, lòng bàn tay thường hâm hấp mồ hôi, mắt lồi, rối loạn tiêu hoá, tính tình thay đổi, hay cáu gắt, dễ nổi nóng, run tay...

- Suy tim là một trong những biến chứng của Basedow.

- Hiện có 3 phương pháp chính để điều trị bệnh Basedow: nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, phẫu thuật và iốt phóng xạ. Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng:

• Điều trị nội khoa là phương pháp hữu hiệu để đưa bệnh nhân về trạng thái bình giáp và là cơ sở giúp các phương pháp điều trị khác đạt hiệu quả tốt. Thời gian điều trị kéo dài 6-12 tháng, ít biến chứng. Tuy nhiên lại có tỉ lệ tái phát cao,các thuốc kháng giáp tổng hợp gây ra một vài biến chứng.
• Điều trị ngoại khoa là phương pháp cổ điển nhất hiện nay, bệnh nhân được cắt bỏ bán phần tuyến giáp. Nhược điểm của phẫu thuật: Có một tỉ lệ nhất định bị suy giáp, cần điều trị hormon thay thế; cường giáp có thể tái phát; có thể gây tổn thương cấu trúc lân cận tuyến giáp.
• Điều trị bằng iốt phóng xạ: Được chỉ định rất rộng rãi ở tất cả các bệnh nhân (thuộc mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em) được chẩn đoán xác định là có cường giáp trạng hay Basedow chưa qua bất kỳ phương pháp điều trị nào (như điều trị nội khoa, phẫu thuật); hoặc tái phát sau điều trị nội khoa, tái phát sau phẫu thuật; biến chứng sau điều trị nội khoa (dị ứng, nhiễm độc gan, giảm bạch cầu, suy tuỷ xương sau điều trị bằng thuốc kháng giáp), hoặc bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật...

 - Trên thế giới, vào năm 1942 tại bệnh viện Massachusett - Hoa Kỳ, lần đầu tiên iốt phóng xạ đã được sử dụng để điều trị bệnh cường giáp trạng và bệnh Basedow. Cho đến nay ,hàng triệu bệnh nhân mắc bệnh này trên thế giới đã được điều trị thành công bằng iốt phóng xạ.

- Ở Việt Nam, năm 1978 lần đầu tiên tại khoa Y học hạt nhân và điều trị Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, I-131 đã được sử dụng để điều trị bệnh Basedow. Cho đến nay hầu hết các khoa Y học hạt nhân trong cả nước đã tiến hành trị bệnh này bằng I-131. Do tính chất đơn giản, hiệu quả, kinh tế và thẩm mỹ... nên hiện nay I-131 đang có xu hướng ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh Basedow và các bệnh lí cường giáp nói chung.

- Quy trình điều trị bằng I-131 khá đơn giản. Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định và có chỉ định điều trị sẽ được uống I-131 dưới dạng dung dịch lỏng hoặc dưới dạng viên con nhộng. Sau đó được trở về sinh hoạt tại gia đình và có thể đi lại trên các phương tiên giao thông công cộng như xe buýt, taxi, tàu hoả..., nếu những bệnh nhân này không có các biến chứng nặng, tình trạng bệnh không ở mức quá nặng.

- Về tác dụng: I-131 thường phát huy hiệu quả điều trị từ 6-8 tuần sau khi uống thuốc. Theo nhiều thống kê cho thấy có tới hơn 85 % bệnh nhân hết các triệu chứng cường giáp sau 3-5 tháng nhận liều điều trị bằng I-131. Hơn 95 % bệnh nhân có bướu cổ trở về bình thường hoặc nhỏ lại, và trên 80 % bệnh nhân lên cân. Các triệu chứng run tay, rối loạn tiêu hoá,... được cải thiện rõ rệt ở 100% các bệnh nhân sau uống I-131. Việc lựa chọn điều trị I-131 tạo nên tính thẩm mỹ cao khi bướu cổ nhỏ lại và trở về bình thường mà không để lại một vết sẹo nào vùng cổ. Tuy nhiên , hiệu quả điều trị của phương pháp này tùy thuộc vào liều I-131 được sử dụng, thể trạng bệnh nhân, tính nhạy cảm với bức xạ của mô tuyến giáp.

- Biến chứng có thể gặp trong điều trị I-131 như viêm tuyến giáp do bức xạ, cơn cường giáp kịch phát, suy giáp... Những biến chứng này đều có thể tránh được nếu người bệnh được chuẩn bị tốt trước điều trị với liều lượng I-131 chính xác. Hiện nay ở nước ta chưa gặp một trường hợp nào bị cường giáp kịch phát hay viêm tuyến giáp cấp sau điều trị I-131.

 Tóm lại: Việc lựa chọn điều trị I-131 mang lại nhiều ưu điểm, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã kết luận :’ Đây là một phương pháp điều trị đơn giản, kinh tế, an toàn và hiệu quả.” Đây là phương pháp đang được lựa chọn trong các phương pháp điều trị bệnh Basedow và cường giáp trạng hiện nay.

Nguồn: ungthubachmai.com.vn