GS.TS Mai Trọng Khoa*,BS Nguyễn Thị Hảo**, BS Mai Văn Lạc*

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai

(*: Bệnh viện Bạch Mai, **: Bệnh viện Bãi Cháy)

Ung thư tuyến giáp là một ung thư ít gặp nhưng lại là ung thư phổ biến nhất trong số các ung thư của hệ thống nội tiết(chiếm khoảng 90%). Hiện nay, tỉ lệ mới mắc ung thư tuyến giáp xếp thứ 9 trong tổng số các ca mới mắc ung thư ở Việt Nam, có 5418 ca mới mắc, chiếm 3.54%. Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, tỉ lệ mắc nữ/nam là 5/1.( theo Globocan Vietnam 2018). Nguyên nhân và cơ chế bệnh chưa rõ ràng.

Triệu chứng lâm sàng:

U tuyến giáp đơn nhân hoặc đa nhân, cứng chắc, mặt nhẵn hoặc ghồ ghề, giai đoạn sớm còn di động theo nhịp nuốt, giai đoạn muộn dính vào tổ chức xung quanh nên di động kém. Khối u ở 1 bên, 2 bên hoặc vùng eo tuyến. Khi u lớn thường có thể biểu hiện: khàn tiếng do u chèn ép vào thần kinh quặt ngược, nuốt nghẹn, sặc do u chèn ép vào thực quản hay ho, khó thở do u chèn ép vào khí quản...

Hạch cổ: 1 hay nhiều hạch cùng bên (đa số) hoặc cả 2 bên, đối bên, hạch góc hàm, thượng đòn, đôi khi thấy hạch mà không sờ thấy u tuyến giáp.

Ngoài ra còn các triệu chứng tại cơ quan di căn( nếu có ): di căn hạch, phổi, xương, não...

Cận lâm sàng

Xét nghiệm tế bào học: chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) tại u và hạch, rất có giá trị, giúp chẩn đoán xác định và định hướng điều trị.

Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ: nhằm phát hiện u giáp, số lượng, vị trí, kích thước u, mức độ xâm lấn, đã phá hủy bao tuyến lan ra ngoài hay chưa. Siêu âm vùng cổ giúp phát hiện các hạch, di căn vùng cổ, các hạch sâu trong hố thượng đòn, trong trung thất trước trên mà không sờ thấy được.

Xạ hình tuyến giáp: có thể xác định được vị trí, kích thước, hình dạng, đánh giá chức năng tuyến giáp, nhân tuyến giáp, có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi điều trị.

Các chỉ định cận lâm sàng khác như Xquang, CT Scanner, siêu âm khác... có ý nghĩa phát hiện các tổn thương di căn khác.

Sinh thiết hạch, u tuyến giáp trước hoặc sau hoặc sinh thiết tức thì trong mổ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và quyết định hướng điều trị.

Phân loại mô bệnh học: ung thư tuyến giáp bao gồm thể biệt hóa như ung thư tuyến giáp thể nhú, thể nang, thể hỗn hợp thể nhú-nang … là loại phổ biến và tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng phương pháp. Ung thư tuyến giáp thể tủy, thể không biệt hóa… là loại ung thư ít gặp hơn nhưng có khả năng xâm lấn, di căn sớm và có tiên lượng kém hơn.

Chẩn đoán: theo thể mô bệnh học, theo TNM trên từng bệnh nhân

Điều trị: Chỉ tiến hành điểu trị bằng I-131 đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ và nạo vét hạch (nếu có) ở mọi giai đoạn hoặc đã phẫu thuật, đã điều trị I-131 và nội tiết tố nhưng chưa khỏi hoặc tái phát.

Tiến hành điều trị:

Bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ 2 bên (nếu có):

Bệnh nhân không được dùng các thực phẩm và chế phẩm có Iod, nếu đang dùng T3 phả ngừng trước 1 tuần, nếu đang dùng T4 phải dừng thuốc trước ít nhất 2 tuần để đảm bảo cho I-131 tập trung cao vào tổ chức tuyến còn lại và tổn thương di căn nếu có. Nếu bệnh nhân có chụp Xquang hoặc các thủ thuật phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch thì phải chờ tối thiểu sau 1 tháng

Xạ hình toàn thân sau mổ liều 2-5mCi I-131 hoặc xạ hình tuyến giáp với Tc-99m.

Sau phẫu thuật 4-6 tuần( thường sau 3 tuần), bệnh nhân đang ở trạng thái nhược giáp, với TSH≥30µUI/ml, tiến hành xét điều trị với liều I-131 đầu tiên.

Xác định liều điều trị:

• Liều hủy mô giáp đơn thuần: 30-50-100mCi
• Khi bệnh nhân có di căn hạch vùng hoặc di căn phổi: 100-150mCi
• Khi bệnh nhân đã có di căn xa: 200-250mCi.

Bệnh nhân nhận liều điều trị qua đường uống. Sau liều điều trị bệnh nhân phải nằm nội trú trong buồng bệnh cách ly, có che chắn phóng xạ.

Sau 3-5 ngày nhận liều I-131, bệnh nhân được uống hormon để chống suy giáp nặng, liều Levothyroxin(T4) thường dùng là 2-4ug/kg/ngày. Liều T4 được điều chỉnh sao cho đủ ức chế duy trì TSH< 0.01uUI/ml mà không gây cường giáp. Bệnh nhân cần tiếp tục dùng T4 suốt quãng đời còn lại trừ những đợt tạm ngưng để xét nghiệm theo yêu cầu của thầy thuốc.

Sau 5-7 ngày nhận liều I-131, hoạt độ phóng xạ trong máu đã thấp, tiến hành xạ hình toàn thân để khảo sát tập trung của I-131 tại vùng tuyến giáp và ghi nhận các ổ tập trung I-131 ngoài tuyến giáp.

Bệnh nhân ra viện khi hoạt độ phóng xạ trong cơ thể < 30mCi tính theo lí thuyết hoặc suất liều chiếu < 50uSv/h

Sau liều I-131 điều trị đầu tiên, người bệnh được uống T4 liên tục 5 tháng sau đó ngừng 1 tháng và đến khám lại để đánh giá kết quả( có thể hẹn khám lại sau 1 tháng để điều chỉnh liều T4 sao cho đủ ức chế TSH ở ngưỡng thấp mà không gây cường giáp).

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản, định lượng hormon giáp, TSH, thyroglobulin(Tg), kháng thyroglobulin( Anti Tg), siêu âm, xạ hình toàn thân sau phẫu thuật với I-131, xạ hình xương, chụp CT…xác định di căn ( nếu cần).

Các xét nghiệm: sinh hóa máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp và vùng cổ, siêu âm tổng quát, Xquang tim phổi, xạ hình xương… để đánh giá chung.

• Nếu kết quả Tg âm tính(-), anti Tg (-) và xạ hình toàn thân(-): được coi là hết bệnh và bệnh nhân được dùng lại T4 với liều 2-4µg/kg/ngày và theo dõi đinh kỳ 6 tháng/lần trong 2 năm đầu và sau đó 1 năm/ lần cho những năm tiếp theo.
• Nếu Tg dương tính (+), và/hoặc anti Tg (+), và/ hoặc xạ hình toàn thân(+): chứng tỏ còn tổ chức tuyến giáp hoặc còn tổ chức ung thư di căn, bệnh nhân cần điều trị tiếp tục I-131 nếu tình trạng người bệnh cho phép cho đến khi đạt được kết quả Tg(-), anti Tg   (-) và xạ hình toàn thân(-). Sau đó bệnh nhân tiếp tục được theo dõi theo quy trình.

Dưới đây là 1 trường hợp bệnh nhân ung thư tuyến giáp đang điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

Bệnh nhân T. T. M, nữ, 24 tuổi

Tháng 6/2018, bệnh nhân đi khám sức khỏe, tình cờ phát hiện nhân tuyến giáp bên trái, kích thước 1,8cm, đã được chọc hút bằng kim nhỏ, kết quả xét nghiệm tế bào học: nhân lành tính. Sau đó được chỉ định mổ cắt thùy trái tuyến giáp nội soi, kết quả GPB sau mổ thùy trái: ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Bệnh nhân được tiến hành mổ cắt nốt thùy phải tuyến giáp.

Đợt này (sau mổ 6 tuần), bệnh nhân tái khám, nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để điều trị bằng I-131.

Tiền sử

Bản thân: khỏe mạnh

Gia đình: không ai mắc bệnh liên quan.

Thăm khám

Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình, BMI=20

Da, niêm mạc hồng, hạch ngoại vi không sờ thấy

Mạch 90lần/phút, huyết áp 120/80mmH,

Hội chứng suy giáp(+)

Tức nhẹ vết mổ tuyến giáp, sẹo mổ liền tốt.

Bộ phận khác: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí

Cận lâm sàng

• Công thức máu: Các chỉ số trong giới hạn
• Sinh hóa máu: FT3: 0,96 pmol/l, FT4: 1,2 pmol/l, TSH: 100 uU/ml, Tg: 16.72ng/( tăng), Anti- Tg 10U/ml, các chỉ số khác trong giới hạn
• Siêu âm: không thấy tuyến giáp, không thấy hạch lớn vùng cổ.

Xạ hình tuyến giáp với Tc- 99m thấy:

• Tại vị trí giường tuyến giáp còn: 1 ổ tập trung hoạt độ phóng xạ
• Không thấy bắt hoạt độ phóng xạ bất thường ở 2 bên cổ và hõm ức.

Hình ảnh xạ hình tuyến giáp: còn tổ chức giáp (mũi tên đỏ)

Chẩn đoán xác định: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, T1N0M0 đã phẫu thuật.

Điều trị: Bệnh nhân được hội chẩn xét liều điều trị I-131 hủy mô giáp là 30µCi.

Hi vọng rằng với phác đồ hiện tại, ở những lần tái khám tiếp theo thấy được hiệu quả điều trị : bệnh nhân đáp ứng tốt với I-131, không tái phát hay di căn.

Nguồn:ungthubachmai.com.vn