Điều trị bằng I-131 cho bệnh nhân Basedow có biến chứng hạ bạch cầu sau dùng thuốc thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

GS.TS Mai Trọng Khoa *, BS Nguyễn Minh Khang**, ThS Nguyễn Thị The*

*: Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai,

       **: Bác sĩ học viên tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai

 I. Vài nét về điều trị bệnh Basedow bằng I-131

Basedow là một trong các bệnh lý cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính: bướu tuyến giáp phì đại lan toả, tăng hoạt động chức năng (cường năng) do bài tiết nhiều hormon Triiốtothyronin (T₃) và Tetraiốtothyronin (T₄) quá mức so với nhu cầu của cơ thể, gây ra tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp.

Năm 1942, lần đầu tiên trên thế giới tại bệnh viện Masachusett hai bác sỹ người Mỹ Herts và Roberts là những người đầu tiên sử dụng ¹³¹I (I-131) điều trị bệnh Basedow và phương pháp này đã nhanh chóng được áp dụng rộng rãi do lợi ích thiết thực của nó. Trải qua hơn 60 năm, hàng triệu bệnh nhân mắc bệnh Basedow trên thế giới đã được điều trị thành công bằng iốt phóng xạ I-131. Đến nay quy trình điều trị bệnh Basedow bằng I-131 đã không ngừng được cải tiến và hoàn thiện.

Điều trị bằng I-131 được chỉ định rất rộng rãi cho tất cả các bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em có chẩn đoán xác định là cường giáp hay bệnh Basedow. Bướu cổ nhỏ lại và trở về bình thường sau điều trị là một ưu điểm đặc biệt của phương pháp điều trị bằng I-131, tạo nên tính thẩm mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh. Chính vì vậy người ta gọi đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao.

1. Nguyên lý của điều trị bằng I-131

Khi đưa I-131 dưới dạng iốtua natri vào cơ thể bằng đường uống hay đường tiêm tĩnh mạch thì phần lớn iốt phóng xạ được tập trung tại tuyến giáp. Trong cường giáp, do hoạt động chức năng của tuyến giáp cao nên khả năng hấp thu iốt của tuyến giáp tăng lên rất nhiều, có khi lên đến 100% lượng I-131 đưa vào cơ thể. Năng lượng bức xạ b của I-131 là phần bức xạ phát huy hiệu quả điều trị. Tia b của I-131 tác dụng lên tổ chức liên bào tuyến giáp làm xơ mạch, giảm mức tưới máu cho tuyến, phá huỷ tế bào tuyến, giảm mức sinh sản tế bào do đó làm cho tuyến bé lại. Nồng độ I-131 trong tổ chức tuyến cường năng cao gấp hàng ngàn lần so với tổ chức xung quanh và đường đi của tia b trong tổ chức tuyến giáp khoảng 1-2mm nên chỉ tác dụng lên tuyến mà ít ảnh hưởng đến các tổ chức xung quanh.

2. Chri định và chống chỉ định điều trị Basedow bằng I-131

1.1. Chỉ định

Điều trị bệnh Basedow bằng I-131 được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow đã qua điều trị nội khoa không khỏi hoặc tái phát sau điều trị, đặc biệt những trường hợp bị biến chứng sau dùng thuốc kháng giáp như dị ứng, nhiễm độc gan, giảm bạch cầu, suy tuỷ xương.

- Bệnh nhân Basedow không có chỉ định phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật bị tái phát cường giáp trở lại.

- Bệnh nhân có bướu nhân độc (bướu nhân cường năng) nhưng phải loại trừ chắc chắn không phải là ung thư tuyến giáp.

- Bệnh nhân có bướu giáp không quá lớn, chưa có các triệu chứng chèn ép khí quản, thực quản, chưa uống sặc, chưa khó thở.

- Bệnh nhân phải có độ tập trung I-131 tại tuyến giáp đủ cao. Độ tập trung I-131 sau 24 giờ trên 50% dễ điều trị, từ 30 - 50% có thể điều trị được, dưới 30% khó điều trị vì phải đưa vào cơ thể liều I-131 cao để đạt được kết quả điều trị cần do đó sẽ làm tăng liều hấp thụ toàn thân và tủy xương. Ngoài ra nếu độ tập trung thấp thì phần lớn I-131 sẽ bị thải nhanh ra ngoài trong vòng 24 giờ đầu khi chưa kịp phát huy hiệu quả điều trị.

- Bệnh nhân có biến chứng tim mạch nặng, không thể phẫu thuật được.

- Bệnh nhân già yếu, không có chỉ định phẫu thuật.

- Bệnh nhân có thể chưa qua bất kỳ phương pháp điều trị nào nhưng lựa chọn điều trị bằng I-131 ngay từ đầu.

- Bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em đều có thể điều trị được bằng I-131, đặc biệt khi các phương pháp điều trị khác thất bại.

- Bệnh nhân bị dị ứng với iốt không chống chỉ định trong điều trị bằng I-131.

1.2. Chống chỉ định

- Bệnh nhân đang có thai: vì I-131 có thể dễ dàng đi qua “hàng rào” rau thai. Tuyến giáp của thai nhi từ tháng thứ 3 trở đi đó có khả năng bắt và hấp thụ iốt. Nếu dùng I-131 cho phụ nữ có thai thì tuyến giáp của thai nhi sẽ bị I-131 hủy hoại và gây ra những hậu quả xấu sau này. Chính vì vậy cần phải tiến hành xét nghiệm để loại trừ chắc chắn “không có thai” trước khi tiến hành điều trị I-131 cho phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ.

- Bệnh nhân đang cho con bú: vì I-131 được bài tiết với lượng đáng kể theo đường sữa nên không điều trị I-131 cho phụ nữ đang cho con bú để tránh tác hại cho thai nhi. Trong trường hợp cần thiết phải điều trị thì người mẹ phải cai sữa trước khi dùng I-131.

- Bệnh nhân có bướu giáp quá to (trên 50 gam), có bướu sau xương ức nằm trong trung thất và những bướu có dấu hiệu chèn ép cần phẫu thuật giải phóng đường thở trước.

- Bệnh nhân ở tình trạng quá nặng. Dưới tác dụng của I-131 các nang tuyến sẽ bị phá hủy, nồng độ cỏc hormon giáp tăng cao đột ngột. Do đó bệnh nhân có thể bị tử vong vì trụy mạch hoặc lên cơn cường giáp kịch phát (thyroid storm). Vì vậy cần điều trị nội khoa trước để trở về trạng thái ổn định trước khi điều trị I-131.

- Bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong máu quá thấp hoặc quá cao.

Dưới đây là một ca lâm sàng bệnh nhân Basedow bị biến chứng hạ bạch cầu sau dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp đã được điều trị thành công bằng I-131 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.

II. Ca lâm sàng.

- Bệnh nhân: Đ.T.D. nữ, 56 tuổi.

- Địa chỉ: Vũ Thư-Thái Bình.

- Ngày vào viện: 07/01/2019

- Lý do vào viện: Hạ bạch cầu ở bệnh nhân Basedow đang điều trị thuốc nội khoa.

- Bệnh sử: Cách vào viện 6 tháng, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi tăng dần, hồi hộp, đánh trống ngực, khó ngủ, đi khám được chẩn đoán: Rối loạn nhịp tim, sau đó được dùng thuốc trong vòng 2 tháng không đỡ. Bệnh nhân đi khám lại được chẩn đoán Basedow, điều trị bằng Thyrozol 20mg/ngày, tự ý bỏ thuốc sau 1 tháng. Đợt này các triệu chứng trên nặng thêm, gầy sút cân, đi khám tại bệnh viện tỉnh Thái Bình được chỉ định điều trị Thyrozol 20mg/ngày, thuốc chẹn beta giao cảm Metoprolol 50mg/ngày. Sau 5 ngày điều trị, bệnh nhân xuất hiện hạ bạch cầu trung tính, nên được chuyển lên bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán và điều trị tiếp.

- Tiền sử bản thân và gia đình: không có gì bất thường.

- Bệnh nhân vào viện với các triệu chứng cơ năng của cường giáp rõ: mệt mỏi, hồi hộp, đánh trống ngực, run tay….

- Khám khi vào viện:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Thể trạng gầy: cao 155 cm, nặng 41 kg. Sút 4kg/6 tháng.
• Da, niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Hạch ngoại vi không sờ thấy.
• Tuyến giáp to độ 2.
• Tim nhanh 101 chu kỳ/phút, T1 T2 rõ.
• Mắt lồi, co cơ mi trên.
• Phổi rì rào phế nang rõ, không rale.

- Các xét nghiệm đã được tiến hành:

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Số lượng bạch cầu 1.64 G/L, số lượng bạch cầu trung tính 1,73 G/L (thấp hơn giá trị bình thường)
• Hocmon tuyến giáp và TSH: FT3: 44,25 pmol/l; FT4: 59,00 pmol/l (nồng độ hocmon tuyến giáp tăng rất cao). TSH: 0,005 mUI/l (nồng độ TSH giảm rất thấp). Trab: 40,00.
• Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang, tần số 101 chu kỳ/phút.
• Siêu âm tim: Cấu trúc tim bình thường. Chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.
• Siêu âm tuyến giáp: to phì đại 2 thùy. Trọng lượng tuyến giáp khoảng 30g (lớn hơn rất nhiều so với người bình thường).
• Xạ hình tuyến giáp: Tuyến giáp ở vị trí bình thường, bắt hoạt độ phóng xạ đồng đều.
• Độ tập trung I-131 sau 2 giờ: 47,16%, sau 24 giờ: 62,18% (độ tập trung với I-131 tăng rất cao sau 2 giờ và sau 24 giờ).
• Huyết tủy đồ: Tủy tăng sinh.

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Basedow/giảm bạch cầu, nên được chỉ định ngừng Thyrozol, tiếp tục duy trì Metoprolol 50mg/ngày. Sau đó theo dõi số lượng bạch cầu thấy tiếp tục giảm chỉ còn còn 1.64 G/L. Bệnh nhân được chuyển lên Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu –Bệnh viện Bạch Mai để điều trị tiếp.

Hướng điều trị tiếp theo: Cần tăng số lượng bạch cầu lên bằng thuốc kích bạch cầu Neupogen 30MU/0,5ml. Sau đó bệnh nhân đã được làm xét nghiệm lại kiểm tra và đã có số lượng bạch cầu trung tính đạt giới hạn bình thường. Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng I-131. Bệnh nhân đã được nhận liều điều trị là 6,0 mCi I-131.

III. Lời bàn.

- Hiện nay Basedow được coi là bệnh tự miễn. Điều trị bệnh basedow gồm 3 phương pháp cơ bản: nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật và iốt phóng xạ.

- Điều trị nội khoa thường là phương pháp điều trị được lựa chọn trước ở hầu hết các cơ sở điều trị hiện nay, đó là sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp kết hợp các thuốc điều trị triệu chứng khác.

Cơ chế tác dụng của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Thionamide

- Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp có 4 giai đoạn: Bắt iốt vào tế bào nang giáp, oxy hóa ion iốtua thành dạng oxy hóa của iốt nguyên tử, gắn iốt nguyên tử vào tyrosin để tạo MIT và DIT, trùng hợp MIT và DIT để tạo thành T3, T4, dự trữ trong lòng nang giáp dưới dạng gắn với thyroglobulin.

- Thuốc kháng giáp tổng hợp Thionamide ức chế enzym oxy hóa iốt (peroxidase), do đó ức chế quá trình gắn iốt để tạo thành MIT, DIT, vì vậy tuyến giáp không tổng hợp được T3, T4.

- Nhóm thuốc này ít gây tai biến, tác dụng không mong muốn có thể gặp là tăng sinh tuyến giáp khi dùng kéo dài, giảm bạch cầu hạt, dị ứng thuốc, rối loạn tiêu hóa,…

- Giảm bạch cầu hạt gặp ở khoảng 0,5% bệnh nhân, thường xảy ra trong 3 tháng đầu điều trị. Trước khi điều trị cần xét nghiệm công thức bạch cầu vì trong cường giáp chưa điều trị có thể có giảm bạch cầu là một dấu hiệu của bệnh.

Biến chứng của hạ bạch cầu sau điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

- Hạ bạch cầu hạt là một biến chứng rất nghiêm trọng ở những bệnh nhân sau điều trị thuốc kháng giáp. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phần lớn những trường hợp xuất hiện hạ bạch cầu hạt đều có thời gian ngừng thuốc sau điều trị thuốc kháng giáp kéo dài.

- Cơ chế gây ra mất bạch cầu hạt chưa được khẳng định rõ ràng, người ta cho rằng có sự kết hợp của cả 2 nguyên nhân: độc tính trực tiếp của thuốc và đáp ứng qua trung gian miễn dịch. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng mất bạch cầu do Thionamide là do cơ chế miễn dịch hơn là do độc tính trực tiếp của thuốc.

• Độc tính trực tiếp: Thionamide xâm nhập vào tủy xương, quá trình oxy hóa thuốc kháng giáp trung gian bởi Myeloperoxidase và Cytochrom P450, tạo ra các chất chuyển hóa gây chết tế bào trực tiếp. Độc tính này thường xuất hiện sau 20-40 ngày, phụ thuộc vào liều, nồng độ, thời gian sử dụng. Tuy nhiên, cơ chế này vẫn còn nhiều tranh cãi.
• Độc tính qua trung gian miễn dịch: thuốc, hay phổ biến hơn là chất chuyển hóa phản ứng của thuốc, liên kết ngược với màng bạch cầu trung tính. Trong một số trường hợp, chất chuyển hóa phản ứng dẫn đến việc sản xuất kháng thể hoặc tế bào T chống lại cấu trúc màng bị thay đổi.

 - Gần đây người ta đã xác định được HLA‐B*38:02 và HLA-DRB1*08:03 liên quan chặt chẽ với tính mẫn cảm với thuốc gây ra mất bạch cầu hạt. Xét nghiệm gen sàng lọc có thể giúp dự đoán người bệnh có nguy cơ cao mất bạch cầu hạt trong điều trị thuốc kháng giáp. Tuy nhiên trong điều kiện hiện nay, xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu thường quy trước và sau điều trị và việc hướng dẫn người bệnh nhận biết các dấu hiệu đầu tiên của nhiễm khuẩn cấp để vào viện đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán sớm và điều trị hạ bạch cầu và biến chứng nhiễm khuẩn.

Chẩn đoán, xử trí và theo dõi bệnh nhân bị giảm bạch cầu do thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

- Trên lâm sàng bệnh nhân bị giảm bạch cầu có thể có những biểu hiện: Giảm bạch cầu hạt nhưng không có triệu chứng lâm sàng, có nhiễm trùng cơ quan (thường gặp ở tai, mũi họng, viêm phổi), hay nặng hơn có thể nhiễm trùng huyết.

- Chẩn đoán xác định giảm bạch cầu hạt do thuốc:

• Số lượng bạch cầu trung tính thấp.
• Không có thiếu máu hay giảm tiểu cầu.
• Sinh thiết tủy xương cho thấy sự sản xuất dòng hồng cầu và tiểu cầu bình thường. Có thể có giảm tế bào tiền thân dòng bạch cầu hạt.
• Số lượng bạch cầu trở về bình thường khi dừng thuốc, có hoặc không sử dụng yếu tố kích thích bạch cầu hạt.

- Xử trí: Ngừng thuốc kháng giáp, kháng sinh phổ rộng khi có triệu chứng nhiễm trùng. Thời gian phục hồi số lượng bạch cầu ở những bệnh nhân giảm bạch cầu do Thionamide trung bình là 12 ngày (5-31 ngày). Sử dụng yếu tố kích thích bạch cầu hạt G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) có thể đẩy nhanh quá trình phục hồi bạch cầu. Một số nghiên cứu về việc sử dụng yếu tố kích thích bạch cầu ở bệnh nhân mất bạch cầu hạt do thuốc và có nhiễm trùng thứ phát cho thấy thời gian phục hồi ngắn hơn, sử dụng kháng sinh ít hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.

- Sau khi lượng bạch cầu hạt trở về bình thường, bệnh nhân cần được điều trị dứt điểm bệnh Basedow bằng iốt phóng xạ (I-131)hoặc phẫu thuật.

Nguồn: ungthubachmai.com.vn