PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, GS.TS. Mai Trọng Khoa, BS. Hoàng Văn Duy
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai
Họ tên bệnh nhân: L. T. Y, nữ, 73 tuổi
Nghề nghiệp: Hưu trí
Địa chỉ: Hà Nam
Thời gian vào viện: tháng 6/2018
Lí do vào viện: đau cột sống thắt lưng, ho khan
Tiền sử: khỏe mạnh
Bệnh sử: Cách vào viện 10 ngày, xuất hiện ho nhiều về đêm, ho đờm trắng, liên tục kéo dài trong nhiều giờ, gây mất ngủ nhiều đêm. Bệnh nhân đã đi khám tại Bệnh viện Bạch Mai được chụp cắt lớp vi tính phát hiện khối u phổi phải, tổn thương hủy xương cánh chậu trái. Bệnh nhân đã được nhập viện điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán xác định và điều trị.
Khám toàn thân lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, chiều cao: 156 cm, cân nặng: 56 kg
- Mạch: 80 lần/phút, Huyết áp: 120/70 mmHg
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Đại tiểu tiện bình thường
- Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, không có dấu hiệu chèn ép tủy sống
- Không yếu liệt, không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Phổi thông khí tốt, không có tiếng rale
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ không có tiếng bệnh lý
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Xét nghiệm:
- Công thức máu: trong giới hạn bình thường.
- Sinh hóa máu: chức năng gan thận, điện giải đồ trong giới hạn bình thường, HIV (-), HBsAg âm tính
Xét nghiệm chất chỉ điểm u: CEA: 257,1 ng/ml (tăng); Cyfra 21-1: 2,28 ng/ml (trong giới hạn bình thường)
Kết quả chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:
Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: khối u thùy trên phổi phải kích thước 3,3 x 2,6 cm.
Kết quả chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
Hình 2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: không phát hiện tổn thương di căn gan, tổn thương đặc xương chậu trái, nốt đặc thân đốt sống S1.
Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não:
Hình 3: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não: không phát hiện tổn thương bất thường
Bệnh nhân đã được sinh thiết tổn thương xương làm xét nghiệm mô bệnh học.
Kết quả mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến di căn xương có nguồn gốc từ phổi.
Xét nghiệm đột biến EGFR: phát hiện đột biến L858R trên exon 21, không phát hiện T790M trên exon 20
Kết quả chụp PET/CT:
Hình 4: Hình ảnh PET/CT: khối u phổi phải 3,3 x 2,4 cm tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 4,7
Hình 5: Hình ảnh PET/CT: Hạch rốn phổi phải kích thước 1,8 x1,1 cm, tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 3,5
Hình 6: Hình ảnh PET/CT: Tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 7,3
Chẩn đoán xác đinh:
Ung thư phổi phải di căn xương đa ổ
Giai đoạn: T2N1M1 (giai đoạn IV)
Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, phát hiện đột biến L858R trên exon 21 của gen EGFR
Bệnh kèm theo: Chưa phát hiện bệnh lý kèm theo
Điều trị:
Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc Gefitinib (Iressa) 250mg/ngày, uống hàng ngày
Điều trị giảm đau xương bằng dược chất phóng xạ 32P liều 7 mCi (*)
Điều trị chống hủy xương bằng thuốc acid Zoledronic, kết hợp với thuốc giảm đau
Bệnh nhân được khám lại định kì 1 tháng /1 lần.
Bảng 1: So sánh hiệu quả trước và sau 1 năm điều trị
| Trước điều trị | Sau 1 năm điều trị |
Lâm sàng | Bệnh nhân đau cột sống thắt lưng, hạn chế đi lại, đau nhiều về đêm ảnh hưởng tới giấc ngủ kèm theo ho khan | Bệnh nhân đỡ đau xương, đi lại, sinh hoạt bình thường, hết ho Tác dụng phụ nổi mụn trên da vùng cẳng tay, da đầu độ I |
Xét nghiệm | CEA: 257,1 ng/mL Cyfra 21-1: 2,28 ng/mL | CEA: 12,87 ng/mL Cyfra 21-1: 2,23 ng/mL |
Kết quả PET/CT |  |  |
Khối u phổi phải 3,3 x 2,4 cm tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 4,7 | Khối u phổi phải 3,1 x 1,8 cm tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 2,39 |
 |  |
Hạch rốn phổi phải kích thước 1,8 x1,1 cm, tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 3,5 | Hạch rốn phổi phải kích thước 0,8 x 0,7 cm, tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 2,7 |
 |  |
| Hình ảnh PET/CT: Tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 7,3 | Hình ảnh PET/CT: Tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu 18FDG n, max SUV: 4,2 |
Bệnh nhân đã có đáp ứng tốt sau 1 năm điều trị với Gefitinib 250 mg/ ngày và điều trị giảm đau do tổn thương di xương bằng 32P và thuốc chống hủy xương.
Bệnh nhân tiếp tục duy trì Gefitinib 250 mg/ ngày
Sau 2 năm điều trị:
Đến tháng 7/2020, bệnh nhân xuất hiện đau nhiều xương cánh chậu, đi lại khó khăn, phải sử dụng phương tiện đi lại bằng xe lăn. Bệnh nhân không ho, không khó thở.
Khám toàn thân lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình
- Mạch: 80 lần /phút, Huyết áp: 120/70 mmHg
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Đại tiểu tiện bình thường
- Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, không có dấu hiệu chèn ép tủy sống, hạn chế vận động
- Không đau đầu, không yếu liệt.
- Phổi thông khí tốt, không có tiếng rale
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ không có tiếng bệnh lý
Xét nghiệm:
Công thức máu: thiếu máu nhẹ : hồng cầu 3,45 T/l, Hemoglobin: 96 g/l
Sinh hóa máu: chức năng gan thận trong giới hạn bình thường
Chất chỉ điểm u trong máu: CEA: 66,4 ng/mL (tăng), Cyfra 21-1: 1,71 ng/mL
Xét nghiệm đột biến EGFR mẫu huyết tương: không phát hiện đột biến EGFR
Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não:
Hình 7: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não: chưa phát hiện bất thường.
Kết quả chụp PET/CT:
Hình 8: Hình ảnh PET/CT: Khối u phổi phải 2,6 x 1,4 cm tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 3,6
Hình 9: Hình ảnh PET/CT: Hạch rốn phổi phải kích thước 0,5 x 0,6 cm, tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 2,1
Hình 10: Hình ảnh PET/CT: Tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu 18FDG, max SUV: 9
Trên hình ảnh PET/CT có hình ảnh tổn thương xương ở vị trí tương đối giống với hình ảnh PET/CT 1 năm về trước nhưng đã tăng tính chất hấp thu 18FDG, phù hợp với bệnh cảnh đang tiến triển cũng như các triệu chứng của bệnh nhân tiến triển trở lại. Bệnh nhân được đổi phác đồ điều trị bằng hóa chất Pemetrexed kết hợp với Carboplatin. Đồng thời kết hợp với điều trị giảm đau, thuốc chống hủy xương, thuốc kích thích tăng sinh hồng cầu (Erythropoetin), bổ sung sắt.
Sau một thời gian điều trị, các triệu chứng được cải thiện, bệnh nhân lại đi lại, sinh hoạt bình thường.
Tóm tại: Đây là một bệnh nhân mắc ung thư phổi giai đoạn muộn đã di căn xương đa ổ. Bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc điều trị đích kết hợp với điều trị giảm đau xương bằng 32P đã giúp bệnh nhân đạt ổn định bệnh, giảm các triệu chứng và nâng cao chất lượng sống. Hiện tại, bệnh nhân đã chuyển sang bước 2 của quá trình điều trị. Chúng tôi hy vọng bệnh nhân sẽ tiếp tục có thời gian ổn định bệnh lâu dài.
(*) Điều trị giảm đau do tổn thương di căn xương bằng đồng vị phóng xạ 32P đã được áp dụng trên lâm sàng từ rất nhiều năm qua mang lại hiệu quả tốt, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Việc tiếp cận với điều trị bằng 32P khó hơn rất nhiều so với các thuốc giảm đau thông thường do các vấn đề về quy trình bảo quản, vận chuyển và an toàn phóng xạ mà không phải cơ sở y tế nào cũng có thể đáp ứng được. Để có cái nhìn tổng quan về quản lí đau cho bệnh nhân ung thư nói chung và điều trị giảm đau do tổn thương di căn xương bằng đồng vị phóng xạ 32P nói riêng, quý bạn đọc có thể tham khảo bài viết dưới đây:
1. BS Nguyễn Đức Luân, GS.TS Mai Trọng Khoa, PGS.TS Phạm Cẩm Phương (2020), Quản lý đau cho người bệnh ung thư
Nguồn: ungthubachmai.com.vn