Điều trị ổn định bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai (phần 2)

PGS.TS.Phạm Cẩm Phương, GS.TS. Mai Trọng Khoa, BS. Hoàng Văn Duy

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Trong những năm gần đây, y học đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nên đã cho chúng ta có cái nhìn khác về bệnh lý ung thư phổi. Sự ra đời của nhiều thuốc mới trong đó có Osimertinib đã làm tăng hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian sống và tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh mắc ung thư phổi. Osimertinib đã được FDA (cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ) cấp phép từ năm 2015 và được bộ Y tế cấp phép lưu hành tại Việt Nam cũng như lần đầu được áp dụng trên lâm sàng tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2018.

Tại phần 1 (link ở cuối bài viết), chúng tôi đã giới thiệu về quá trình từ lúc bắt đầu được chẩn đoán mắc ung thư phổi (tháng 10/2016) cho tới 1 năm sau điều trị của bệnh nhân L.T.D. Kết quả điều trị cho thấy được hiệu quả tốt khi kết hợp giữa xạ phẫu bằng dao gamma và điều trị đích trong việc điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não có đột biếngen EGFR dương tính.

Tiếp nối phần 1, chúng tôi xin được gửi tới quý bạn đọc phần tiếp theo của quá trình điều trị cho đến thời điểm hiện tạicủa ca lâm sàng này.

Sau hơn 1 năm ổn định bệnh khi điều trị bằng thuốc TKIs thế hệ I thì tới tháng thứ 18 (tháng 4/2018), bệnh nhân xuất hiện ho khan, khó thở khi gắng sức đã làm hạn chế sinh hoạt hàng ngày, gây nhiều đêm mất ngủ. Bệnh nhân được khám và cho thấy:

     Khám lâm sàng lúc nhập viện năm 2018:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Mạch 80lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg

- Khó thở vừa, SpO₂ = 92%

- Không đau đầu, không yếu liệt

- Phổi giảm thông khí, rale ẩm rải rác 2 bên phổi, hội chứng 3 giảm đáy phổi trái

- Tim đều, T1, T2 rõ không có tiếng bệnh lý

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

       Xét nghiệm:

-       Công thức máu, chức năng thận, men gan trong giới hạn bình thường

-       Chất chỉ điểm khối u: CEA, Cyfra 21-1 không tăng

- Kết quả chụp PET/CT:

Hình 1: Hình ảnh PET/CT (4/2016): hình ảnh khối u thùy dưới phổi trái tăng hấp thu FDG (mũi tên trắng) di căn hạch trung thất, hình ảnh tràn dịch màng phổi phải (mũi tên xanh), tổn thương di căn xương sườn tăng hấp thu FDG (mũi tên vàng)          

Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não: Chưa phát hiện tổn thương bất thường.

 Hình 2: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não

Xét nghiệm đột biến gen EGFR mẫu huyết tương: phát hiện đột biến E746- A750 del exon 19 gen EGFR và đột biến T790M trên exon 20 của gen EGFR

Đánh giá: bệnh đã tiến triển và kém đáp ứng với điều trị bằng thuốc TKIs thế hệ I

Tại thời điểm đó, khi thuốc TKIs thế hệ 3 (Osimertinib) lần đầu tiên được bộ y tế cấp phép lưu hành tại Việt Nam cho chỉ định điều trị bước 2 cho bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ có đột biến gen T790M trên exon 20 của gen EGFR sau khi đã thất bại với điều trị bước 1 là hóa chất hay các thuốc TKIs thế hệ 1 và 2.

Bệnh nhân và gia đình đã được trao đổi về tác dụng, độc tính, chi phí điều trị giữa việc lựa chọn sử dụng hóa chất và thuốc điều trị đích thế hệ 3 (Osimertinib). Bệnh nhân và gia đình xin được điều trị hóa chất và suy nghĩ thêm. Bệnh nhân đã được điều trị hóa chất theo phác đồ Pemetrexed và Carboplatin truyền mỗi 3 tuần kết hợp chọc tháo dịch màng phổi và thuốc chống hủy xương acid Zoledronic

   Sau 3 chu kỳ điều trị:

- Bệnh nhân còn mệt nhiều sau hóa trị đỡ ho khan, đỡ khó thở

Xét nghiệm chất chỉ điểm u:

 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Vùng rốn phổi trái có khối kích thước 21x 30 mm, dịch màng phổi trái.

Hình 3: Hình ảnh tổn thương phổi trái sau 3 chu kỳ hóa trị: Vùng rốn phổi trái có khối kích thước 21x 30 mm (mũi tên màu vàng), dịch màng phổi trái chỗ dày nhất 38,3 mm (giảm so với trước điều trị) (mũi tên trắng)

 Sau 3 chu kỳ hóa trị, bệnh nhân có đáp ứng một phần với hóa chất theo phác đồ Pemetrexed + Carboplatin nhưng có tác dụng phụ mệt nhiều sau hóa trị.Sau khi được bác sĩ giải thích về lựa chọn giữa việc tiếp tục điều trị 3 chu kỳ hóa trị tiếp hoặc điều trị bằng Osimertinib. Bệnh nhân đồng ý điều trị bằng Osimertinib

Tháng 6/2018, bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng Osimertinib 80 mg/ngày, uống hàng ngày, khám định kỳ sau 1 tháng.

Sau 3 tháng điều trị với Osimertinib:

Lâm sàng: Bệnh nhân không ho, không khó thở, đỡ mệt so với thời gian hóa trị

Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u:

Kết quả chụp PET/CT:

Hình 4: Hình ảnh khối u thùy dưới phổi phải kích thước 19x21 mm không tăng hấp thu FDG (mũi tên màu vàng)

Hình 5: Tổn thương nốt và xơ màng phổi trái không tăng hấp thu FDG (mũi tên màu vàng)

 Hình 6: Tổn thương đặc xương đốt sống D10 không tăng hấp thu FDG (mũi tên màu vàng)

 Bệnh nhân đã có đáp ứng một phần với phương pháp điều trị. Bệnh nhân tiếp tục được chỉ định điều trị Osimertinib

3 năm sau điều trị (năm 2019)

   Lâm sàng:

-Toàn trạng bệnh nhân ổn định, không khó thở, không ho

         - Ăn uống, sinh hoạt bình thường

- Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u: CEA, Cyfra 21-1 trong giới hạn bình thường

 Kết quả PET/CT (5/2019)

Hình 6: Hình ảnh đám mờ thùy dưới phổi trái không tăng hấp thu FDG (mũi tên màu vàng)

Hình 7 : Nốt đặc thân đốt sống L5, D11 không tăng hấp thu FDG

 Bệnh nhân đã có đáp ứng tốt với phương pháp điều trị. Bệnh nhân tiếp tục được duy trì bằng Osimertinib 80mg/ngày, uống hàng ngày

   4 năm sau điều trị:

Đến tháng 10/2020, bệnh nhân đột ngột đau đầu, hay cảm thấy choáng váng, đi lại đôi lúc mất thăng bằng, không tự đi lại được và phải cần có người giữ, không nôn, không yếu liệt, không khó thở. Bệnh nhân được nhập viện tại trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai.

Khám lúc nhập viện:

 -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

-Không sốt

-Huyết động ổn, Mạch: 90 lần/phút, Huyết áp 120/70 mmHg

-Không khó thở

-Đau nửa đầu phải, đau âm ỉ, không nôn

-Đi lại đôi lúc mất thăng bằng

-Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

-Có hội chứng tiểu não

-Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

    Xét nghiệm:

- Công thức máu, sinh hóa máu (chức năng thận, men gan) trong giới hạn bình thường

- Các chất chỉ điểm u: CEA, Cyfra 21-1 trong giới hạn bình thường

           Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não:

Hình 8: Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não: khối u tiểu não bán cầu phải 19 x 20 mm, theo dõi tổn thương thứ phát (mũi tên vàng)

Kết quả PET/CT:

Hình 9: hình ảnh khối u phổi trái kích thước 4,0 x 2,9 x 3,0 cm tăng hấp thu FDG max SUV = 15,28 (mũi tên màu vàng)

Hình 10: Hình ảnh tổn thương xương đa ổ

Bệnh nhân được chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay vào tổn thương tiểu não phải kết hợp với điều trị toàn thân bằng Osimertinib

   Hiện tại - sau 3 tháng xạ phẫu

Toàn trạng bệnh nhân ổn định hơn, không ho, không khó thở. Bệnh nhân đã tự đi lại được.

Kết quả chụp cắt lớp vi tính lồng ngực:

   Hình 11 : Hình ảnh khối u thùy dưới phổi trái kích thước 30x28 mm (đã giảm hơn so với phim PET/CT cách đây 3 tháng) (mũi tên vàng)

         Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não:

Hình 12 : Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não: khối u tiểu não phải kích thước 17x19 mm, giảm kích thước và tính chất ngấm thuốc so với tổn thương cũ (mũi tên vàng)

Bệnh nhân đã có đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân được chỉ định tiếp tục điều trị với Osimertinib 80mg/ngày.

Tóm lại:

Đây là một bệnh nhân mắc ung thư phổi di căn não đã được điều trị ổn định tại bệnh viện Bạch Mai nhờ kết hợp phương pháp điều trị tại chỗ và toàn thân như xạ phẫu bằng dao gamma quay, điều trị đích, hóa trị, đến nay đã được 5,5 năm.

Việc ứng dụng các thành tựu về y học vào thực tế lâm sàng một cách khoa học, kịp thời là điều cần thiết trong thực hành lâm sàng, góp phần đem đến cơ hội điều trị tốt hơn, giúp cải thiện thời gian sống, chất lượng sống và có thời gian ổn định bệnh lâu dài hơn.

Link phần 1:
Điều trị ổn định bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến EGFR tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai