TS. BS. Phạm Cẩm Phương, GS.TS. Mai Trọng Khoa, BS. Nguyễn Thi Hoa Mai

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Bệnh cảnh: Bệnh nhân Cù Thị T., nữ 55 tuổi, nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai tháng 11 năm 2014 vì lý do đau ngực, khó thở.

Bệnh sử: Trước ngày vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện ho khan, đau tức ngực, khó thở nhẹ. Bệnh nhân đi khám, chụp X-quang ngực phát hiện đám mờ thuỳ giữa phổi phải, sinh thiết khối u xuyên thành ngực kết quả mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang. Bệnh nhân nhập viện xét điều trị.

Tiền sử:

Bản thân: Phẫu thuật cắt 1 phần tuyến giáp cách đây 20 năm, phẫu thuật cắt tử cung và 2 buồng trứng năm 2012, không rõ mô bệnh học

Gia đình: không có ai mắc bệnh liên quan.

Khám lúc vào viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, chiều cao 161 cm. cân nặng 54 kg

Mạch: 72 chu kì/ phút, Huyết áp: 110/60 mmHg.

Da, niêm mạc hồng

Sẹo mổ cũ vị trí nếp lằn cổ mềm, không co kéo.

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Nhịp tim đều, tần số 72 lần/phút, không thấy tiếng bệnh lý.

Phổi 2 bên rì rào phế nang rõ, không rales.

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

Xét nghiệm cơ bản lúc vào viện:

        Xét nghiệm công thức máu (trong giới hạn bình thường):

                                 Hồng cầu: 4,24 T/l; Bạch cầu: 5,14 G/l; Tiểu cầu: 235 G/l

Xét nghiệm sinh hóa máu: Chức năng gan, thận và hormon tuyến giáp trong giới hạn bình thường:

                                                          Ure: 5,6 mmol/l; Creatinin: 48 umol/l; GOT: 25 U/l; GPT:28 U/l

                                  FT3: 4,13 pmol/L; FT4 : 6,44 pmol/L; TSH: 4,1 µU/mL

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu tăng: Tg: 890 ng/mL (tăng); TgAb: 96,4 UI/mL

Đông máu cơ bản: bình thường

Xét nghiệm vi sinh: HbsAg (-), HIV (-)

Xét nghiệm nước tiểu: bình thường

Bệnh nhân được tiến hành làm các xét nghiệm để đánh giá tình trạng toàn thân:

Siêu âm tuyến giáp: Còn tổ chức tuyến giáp 2 thuỳ, không thấy khối u tại tuyến giáp

Siêu âm ổ bụng không phát hiện gì bất thường

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: rải rác trường phổi hai bên có các nốt và khối tỷ trọng tổ chức, sau tiêm ngấm thuốc mạnh, khối lớn nhất kích thước 30 mm, bờ đều, ranh giới rõ, nghĩ đến tổn thương thứ phát

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: các nốt ngấm thuốc mạnh rải rác 2 phổi nghĩ đến tổn thương thứ phát

- Xạ hình tuyến giáp với Tc-99m thùy phải tuyến giáp: có kích thước bình thường bắt phóng xạ đồng đều, không có ổ tăng, giảm hoạt độ phóng xạ bất thường, thùy trái tuyến giáp: có kích thước lớn hơn bình thường bắt phóng xạ đồng đều, không có ổ tăng, giảm hoạt độ phóng xạ bất thường, không thấy bắt hoạt độ phóng xạ bất thường ở hai bên cổ và hõm ức.

Hình 2. Hình ảnh xạ hình tuyến giáp với TC 99m

 - Xạ hình toàn thân với I-131: còn tổ chức tuyến giáp (tổn thương di căn phổi 2 bên thấy trên hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực nhưng không bắt I-131 bởi vì tổ chức tuyến giáp đã thu nhận hết I-131). Vì vậy các bệnh nhân ung thư tuyến giáp di căn cần phải được cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ, sau đó điều trị I-131 thì I-131 mới tập trung đến tổn thương di căn và tiêu diệt tổ chức ung thư này.

- Xét nghiệm đột biến gen BRAF: tại khối u phổi: không có đột biến gen BRAF.

Hình 3. Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131

Chẩn đoán: Ung thư tuyến giáp thể nang di căn hai phổi, giai đoạn IV: TxNxM1

Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ tại khoa tai mũi họng bệnh viện Bạch Mai, mô bệnh học sau mổ: tổ chức tuyến giáp lành tính. Sau phẫu thuật 1 tháng, tiến hành điều trị I-131 liều 100 mCi cho bệnh nhân.

Kết quả sau điều trị:

Sau điều trị I-131, bệnh nhân được uống duy trì liên tục hormone tuyến giáp levothyrox 100 µg ngày uống 1 viên buổi sáng.

Theo dõi kiểm tra sau 6 tháng điều trị (tháng 8/2015):

Lâm sàng: bệnh nhân thỉnh thoảng ho khan, hết khó thở.

Sinh hoá máu: FT3: 2,07 pmol/L; FT4: 2,29 pmol/L; TSH: 79 µU/mL, Tg: 500 ng/mL (tăng); TgAb: 36,35 UI/mL

- Xạ hình toàn thân với I-131: tổn thương di căn rải rác 2 phổi, còn ít tổn chức tuyến giáp

Hình 4. Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131 sau điều trị 6 tháng

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: hình ảnh nhiều nốt tổn thương rải rác 2 phổi, kích thước lớn nhất: 30 mm, hạch trung thất đường kính 10mm

Hình 5: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực tổn thương rải rác 2 phổi sau điều trị I-131 đợt I

Bệnh nhân được tiến hành điều trị I-131 lần 2, liều 150 mCi.

Tháng 3/2016: Bệnh nhân được đánh giá lại sau 6 tháng điều trị I-131 đợt II

Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân cải thiện: hết ho, hết khó thở

Xét nghiệm sinh hoá máu: FT3: 2,34 pmol/L; FT4: 4,62 pmol/L; TSH: 32,27 µU/mL; Tg: 106,36 ng/ mL (tăng); TgAb: 428,3 UI/mL (tăng)

Xạ hình toàn thân với I-131: tổn thương di căn phổi

Hình 6. Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131 sau điều trị 12 tháng

Bệnh nhân được điều trị I-131 lần 3, liều 100 mCi

Tháng 10/2016: Bệnh nhân được đánh giá lại sau 6 tháng điều trị đợt III

Xét nghiệm sinh hoá máu: FT3: 4,9 pmol/L; FT4: 19 pmol/L; TSH: 50,67 µU/mL; Tg: 98 ng/ mL (tăng); TgAb: 305,7 UI/mL (tăng)

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: khối tổn thương thuỳ giữa phổi phải kích thước 27 mm, không còn các tổn thương rải rác 2 phổi, hạch trung thất không to.

 Hình 7: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: tổn thương thuỳ giữa phổi phải kích thước 27 mm sau điều trị I-131 đợt III

- Xạ hình toàn thân với I-131: tổn thương di căn phổi hai bên

Hình 8. Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131 sau điều trị 20 tháng

 Bệnh nhân được tiến hành điều trị I-131 đợt IV liều: 100 mCi

Tháng 4/2017: Bệnh nhân được đánh giá lại 6 tháng sau điều trị đợt IV

Lâm sàng: bệnh nhân không ho, không đau ngực.

Công thức máu (trong giới hạn bình thường): hồng cầu: 4,3 T/L; bạch cầu: 6,14 G/L; tiểu cầu: 178 G/L

Xét nghiệm sinh hoá máu: FT3: 1,9 pmol/L; FT4: 3,86 pmol/L; TSH: 94,9 µU/mL; Tg: 440,1 ng/ mL (tăng); TgAb: 21,21 UI/mL (bình thường)

Siêu âm tuyến giáp: không thấy tuyến giáp, không thấy hạch cổ 2 bên.

Chụp PET/CT đánh giá: tổn thương thuỳ dưới phổi phải kích thước 26x28mm, tăng hấp thu ¹⁸F- FDG, max SUV: 5,2. Hạch dưới quai động mạch chủ kích thước 12 mm, tăng hấp thu ¹⁸F- FDG, max SUV 3,7.

Hình 9: Hình ảnh chụp PET/CT: tổn thương thuỳ dưới phổi phải (mũi tên đỏ) và hạch trung thất (mũi tên vàng) sau điều trị I-131 đợt IV

Bệnh nhân được tiến hành điều trị I-131 đợt V, liều 100 mCi.

Xạ hình toàn thân sau điều trị I-131:

Hình 10. Hình ảnh xạ hình toàn thân với I-131 sau điều trị 30 tháng

Hiện nay, bệnh nhân vẫn đang được theo dõi định kì tiếp

Tóm lại, đây là trường hợp một bệnh nhân nữ, 55 tuổi, chẩn đoán: Ung thư tuyến giáp thể nang di căn phổi, giai đoạn IV. Mô bệnh học: Ung thư tuyến giáp thể nang, xét nghiệm đột biến gen BRAF: không có đột biến gen BRAF.

Sau điều trị phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và I-131 năm lần, tổng liều 550 mCi, bệnh đáp ứng một phần.

Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi và điều trị tiếp khi cần.

Nguồn: ungthubachmai.com.vn