Ca lâm sàng: Chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp thể nang di căn xương

(*: Bệnh viện Bạch Mai;   **:Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng)

Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm 1% các loại ung thư và là ung thư phổ biến nhất trong các bệnh ung thư của hệ nội tiết. Tỷ lệ mắc 3/100.000 dân tùy vùng địa lý. Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ = 1/3.

UTTG thể biệt hóa gồm thể nhú, thể nang, hỗn hợp nhú và nang chiếm 80%; 20% còn lại là UTTG không biệt hóa bao gồm thể tủy, thể thoái biến, ung thư tổ chức liên kết, lymphoma… UTTG thể nhú là loại phổ biến nhất trong các dạng UTTG, chiếm từ 70-80% trong tổng số các trường hợp, thể này tiến triển chậm và có thể di căn hạch cổ, hoặc có thể lan tới phổi và xương… UTTG thể nang là loại UTTG phổ biến thứ 2, chiếm từ 10-15%, loại này có tốc độ tiến triển nhanh hơn, thường hay di căn hạch cổ và di căn xa vào xương, phổi.

UTTG thể biệt hóa có tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm, điều trị kết hợp phẫu thuật, I-131 và nội tiết tố.

Sau đây là một trường hợp lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nang di căn xương được chẩn đoán xác định và điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.

Bệnh nhân Phạm K.V, nam 58 tuổi. Nhập viện ngày 05/9/2018 vì lí do khàn tiếng.

Bệnh diễn biến từ ngày 30/8/2018: bệnh nhân xuất hiện khàn tiếng, nói mệt, hụt hơi kèm đau ngực nên đi khám bệnh viện Tai mũi họng trung ương. Tại đây bệnh nhân được nội soi tai mũi họng chẩn đoán là u nang dây thanh trái, trong quá trình đánh giá toàn thân thì phát hiện có u thành ngực hai bên, tiêu hủy xương sườn nên bệnh nhân được nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán và điều trị.

+ Bản thân: Năm 2015 bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cắt bóc nhân giáp phần dưới thùy trái tuyến giáp/Bướu giáp đa nhân hai thùy (tại bệnh viện K), xét nghiệm mô bệnh học mẫu bệnh phẩm sau mổ là lành tính.

+ Gia đình: Không ai mắc bệnh ung thư.

Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình: cao 169 cm, nặng 53 kg.

- Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.

- Không sốt.

- Mạch 70 lần/phút, huyết áp: 120/70 mmHg.

- Hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Tuyến giáp: không lớn, không sờ thấy nhân tuyến giáp. Sẹo mổ cũ.

- Nhịp tim đều 70 chu kỳ/phút.

- Phổi rì rào phế nang rõ, không ran.

- Đau âm ỉ vị trí xương sườn số 7, 10 hai bên.

- Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

+ Hồng cầu: 4,78 T/L, HGB: 142 g/L, Bạch cầu: 6,88 G/L, Bạch cầu đa nhân trung tính: 54,5%, Tiểu cầu: 188 G/L. (các thông số công thức máu đều bình thường).

+ HbsAg âm tính, HIV: âm tính.

+ Chức năng gan, thận: trong giới hạn bình thường.

+ Điện tim: bình thường.

- Siêu âm tuyến giáp: Trên siêu âm cho thấy có hình ảnh nhiều nhân nhỏ hai thùy tuyến giáp, có tính chất lành tính TIRADS 3 (thùy phải: 3x4mm, thùy trái: 4mm). Không có hạch cổ.

- Nội soi tai mũi họng: Hình ảnh u nang dây thanh bên trái.

- Chụp Xquang ngực thẳng: Hình ảnh khối mờ, đường kính 5cm ở thành ngực phải đẩy lồi vào ngực phải, có bờ rõ, có hình ảnh tiêu hủy xương sườn VII phải. Hình ảnh đám mờ mật độ không đều, bờ không rõ kích thước: 2x4cm vùng thùy dưới phổi trái và nốt nhỏ (0,5cm) thùy trên phổi trái.

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Hình ảnh khối choán chỗ thành ngực phải lồi vào thùy giữa phổi phải có kích thước: 5,87 x 3,93 cm. Khối có tỷ trọng không đồng nhất, ngấm thuốc không đều sau tiêm, bên trong có hình ảnh phá hủy xương sườn VII phải. Hình ảnh nốt tỷ trọng xương có kích thước: 1,78 x 3,88 cm sát xương sườn VIII trái và hình ảnh tiêu hủy cung sau xương sườn IX trái.

- Xạ hình xương toàn thân với Tc-99m-MDP: cho thấy hình ảnh tăng hoạt độ phóng xạ tại xương chẩm phải, cung trước xương sườn số 8, số 10 bên phải; cung sau xương sườn số 7 bên phải, cung sau xương sườn số 9 bên trái.

- Kết quả sinh thiết và mô bệnh học:

+ Sinh thiết u xương sườn xuyên thành ngực: Kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch: Phù hợp với ung thư biểu mô thể nang của tuyến giáp di căn (CK7 (+), TTF1 (+), TG (+), CK20 (-), NaspinA (-)).

+ Xét nghiệm tế bào tuyến giáp: nhân thùy trái và thùy phải: Bướu giáp keo lành tính.

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang di căn xương, giai đoạn TxN0M1 /U nang dây thanh trái.

- 11/10/2018: Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo vét hạch cổ hai bên, cắt u nang dây thanh trái tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai.

Kết quả mô bệnh học sau mổ: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang, 3/3 hạch âm tính. Kết quả mô bệnh học u nang dây thanh trái: Polyp gelatin.

Xét nghiệm không phát hiện đột biến gen BRAF V600E.

Sau phẫu thuật 4 tuần bệnh nhân được đánh giá các bilan xét điều trị I-131.

- Xét nghiệm hormon tuyến giáp: FT3: 5,57 pmol/l, FT4: 7,4 pmol/L, TSH: 26,71 uU/mL. PTH: 4,65 pmol/L. Tg: 500 ng/mL, AntiTg: 84,35 U/mL (FT3, FT4, PTH, AntiTg trong giới hạn bình thường; Tg tăng rất cao).

- Siêu âm vùng cổ: Không thấy tuyến giáp, không thấy hạch cổ trên siêu âm

- Nội soi tai mũi họng đánh giá sau mổ: Phù nề dây thanh 2 bên sau mổ, 2 dây thanh di động bình thường.

- Xạ hình tuyến giáp với Tc-99m sau mổ: Không còn tổ chức tuyến giáp. Không thấy vùng tập trung hoạt độ phóng xạ tại vùng cổ.

- Chẩn đoán sau phẫu thuật:

+ Bệnh chính: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang di căn xương sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ. Giai đoạn T1N0M1.

+ Bệnh kèm theo: U nang dây thanh trái sau phẫu thuật. (Polyp gelatin).

Hiện tại, xét nghiệm TSH của bệnh nhân còn thấp (TSH: 26,71 uU/mL), chưa đủ điều kiện tối ưu (nồng độ TSH phải từ 30 uU/mL trở lên) để điều trị I-131 nên bệnh nhân phải tiếp tục ngưng sử dụng các chế phẩm có iod và hormone tuyến giáp trong 02 tuần, sau đó xét nghiệm lại TSH để hội chẩn điều trị.

+ Chống hủy xương.

+ Điều trị giảm đau bằng ĐVPX P-32 (có thể).

+ Nâng cao thể trạng

- Không phải lúc nào chúng ta cũng có thể chẩn đoán được ung thư tuyến giáp nguyên phát mà nhiều khi có các dấu hiệu nghi ngờ hay tổn thương di căn ở nơi khác hướng tới phù hợp với ung thư tuyến giáp. Vì vậy, đứng trước một bệnh nhân, chúng ta phải đánh giá thật toàn diện và kỹ lưỡng để có chẩn đoán chuẩn xác từ đó có chiến lược điều trị thích hợp. Trường hợp bệnh nhân này, trước khi mổ có kết quả hóa mô miễn dịch (từ sinh thiết xương sườn) cho kết quả phù hợp ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang di căn trong khi xét nghiệm tế bào nhân giáp 2 thùy (6 lam) cho kết quả là bướu giáp keo lành tính. Bệnh nhân được hội chẩn điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. Kết quả mô bệnh học sau mổ đúng là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang, từ đây chúng ta sẽ tiếp tục điều trị cho bệnh nhân bằng I-131 và thuốc nội tiết…. Như vậy có thể thấy rằng, chúng ta chỉ có thể điều trị I-131 cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa khi có bằng chứng giải phẫu bệnh chắc chắn là ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.

- Về tiền sử của bệnh nhân này: năm 2015 bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cắt bóc nhân giáp phần dưới thùy trái tuyến giáp/Bướu giáp đa nhân hai thùy (tại bệnh viện K), xét nghiệm mô bệnh học mẫu bệnh phẩm lành tính. Sau 3 năm (2018) bệnh đã tiến triển đến giai đoạn 4 của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang di căn xương (xương sườn, có thể cả xương chẩm). Như vậy có thể thấy chẩn đoán mô bệnh học sau mổ là rất quan trọng, nếu chẩn đoán chính xác thì sẽ không bỏ sót hoặc không bị nhầm lẫn, từ đó chúng ta mới có cơ sở để đưa ra hướng điều trị được chính xác và kịp thời.

- Đối với bệnh nhân này, sau hai tuần tới (khoảng 6 tuần từ lúc bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và ngưng các chế phẩm có chứa iod và hormone tuyến giáp) chúng ta sẽ đánh giá lại TSH cho bệnh nhân (không còn tổ chức tuyến giáp):

+ Nếu TSH ≥ 30: Có thể điều trị bằng I-131 theo quy trình.

+ Theo dõi bệnh nhân mỗi 3-6 tháng với các xét nghiệm: Xạ hình toàn thân với I-131, xác định nồng độ Tg (Thyroglobulin), anti Tg, các hormone tuyến giáp và TSH… để có kế hoạch điều trị tiếp theo hay chỉ theo dõi đơn thuần.