Điều trị bệnh nhân u lympho ác tính không Hodgkin tế bào T giai đoạn muộn tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Bệnh cảnh: Bệnh nhân Phạm Th. Th. H., nữ 35 tuổi. Được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai ngày 15 tháng 5 năm 2015 vì đau vùng cột sống ngực.

Bệnh sử: Bệnh diễn biến khoảng 3 tháng trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau vùng cột sống ngực, đau xương sườn trái tăng dần. Sau đó khoảng 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện sưng đau, loét da vùng ½ dưới vú trái. Bệnh nhân đi khám bệnh và được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực phát hiện tổn thương thùy trên phổi trái, tổn thương đốt sống ngực -> Bệnh nhân được nhập viện vào Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai. Tại đây các bác sỹ đã tiến hành sinh thiết tổn thương tại cột sống ngực. Kết quả mô bệnh học: U lympho ác tính không Hodgkin tế bào T, di căn xương -> Bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu điều trị tiếp.

Tiền sử:

• Bản thân: HbsAg dương tính
• Gia đình: không có ai mắc bệnh liên quan.

Khám lúc vào viện:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, đại tiểu tiện tự chủ, đau vùng cột sống ngực, lưng, đi lại khó do đau.
• Thể trạng gầy , chiều cao 150 cm; cân nặng 47 kg.
• Mạch: 86 chu kì/ phút, Huyết áp: 100/70 mmHg.
• Da niêm mạc nhợt nhẹ, Da vùng ½ dưới vú trái sưng đỏ, loét, chảy dịch, sờ chắc.
• Hạch ngoại vi không sờ thấy.
• Nhịp tim đều, tần số 86 lần/phút, không thấy tiếng bệnh lý.
• Phổi 2 bên rì rào phế nang rõ, không rales.
• Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
• Xương khớp: đau vùng cột sống ngực, bệnh nhân không tự đi lại được.
• Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

Hình 1: Tổn thương phần mềm ½ dưới vú trái xâm lấn xương sườn, chắc, đau, loét da và chảy dịch (mũi tên đỏ)

Xét nghiệm cận lâm sàng:

Xét nghiệm công thức máu: thiếu máu với Hồng cầu:3,1 T/l; Hb: 83,3g/l. Bạch cầu: 15,8G/l; BC trung tính: 93 % . Tiểu cầu: 318 G/l

Xét nghiệm sinh hóa máu:

Chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường:

Ure: 2,8 mmol/l; Creatinin: 44 umol/l; GOT: 26 U/l; GPT:38 U/l

Đông máu cơ bản: bình thường

Xét nghiệm vi sinh: HBsAg (+), HIV (-)

Định lượng HBV-DNA: 2,29 x 107 UI/ml

Xét nghiệm nước tiểu: bình thường

Kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch: Tăng sinh ác tính dòng lympho T tủy xương, CD 20 (-)

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Tổn thương dạng khối thùy trên phổi trái kích thước 1 x 2 cm và tổn thương thùy dưới phổi trái kích thước 0,5 x 0,7 cm.

Chụp cộng hưởng từ cột sống: Tổn thương phá hủy xương D2, D7, D9 và tổn thương cung sau xương sườn tương ứng

Chụp cộng hưởng từ tuyến vú hai bên: Tổn thương phần mềm thành ngực trái, thâm nhiễm xương sườn và nhu mô vú ½ trái, kích thước 52 x 19 mm, có vài hạch nhỏ tại nách hai bên.

 Hình 2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Tổn thương dạng khối thùy trên phổi trái kích thước 1 x 2 cm, tổn thương thùy dưới phổi trái kích thước 0,5 x 0,7 cm.

Hình 3: Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống: Tổn thương phá hủy xương D2, D7, D9, tổn thương cung sau xương sườn tương ứng

Hình 4: Hình ảnh cộng hưởng từ tuyến vú hai bên: Tổn thương phần mềm thành ngực trái, thâm nhiễm xương sườn và nhu mô vú ½ dưới sát tổn thương, kích thước 52 x 19 mm (mũi tên), có vài hạch nhỏ tại nách hai bên

Chẩn đoán: U lympho ác tính không Hodgkin loại tế bào T biểu hiện tại hạch, da, xương, phần mềm, phổi. Giai đoạn IVA.

Bệnh nhân được điều trị

Hóa chất phác đồ CHOP cụ thể

- Cyclophosphamide 750 mg/ m2 da. Truyền tĩnh mạch ngày 1.

- Doxorubicin 50 mg/ m2 da. Truyền tĩnh mạch ngày 1.

- Vincristine 1,4 mg/ m2 da. Truyền tĩnh mạch ngày 1

- Prednisone 100mg/ m2 da. Uống ngày 1-5.

Chống hủy xương: Acid zoledronic 4mg, truyền tĩnh mạch chu kỳ 28 ngày.

Điều trị nội khoa với thuốc giảm đau, nâng cao thể trạng, tăng cường miễn dịch

Uống P 32 liều 7mCi mục đích giảm đau do tổn thương di căn xương

Điều trị thuốc kháng virus viêm gan B: Baraclude 0,5mg x 1 viên/ngày

ĐÁNH GIÁ SAU ĐIỀU TRỊ 1 CHU KỲ HÓA CHẤT

Lâm sàng:

- Bệnh nhân hết đau cột sống ngực, đi lại được.

- Tổn thương phần mềm ½ dưới vú trái thu nhỏ, da vùng tổn thương khô, không đau. Dày da ½ vú trái.

Cận lâm sàng:

- Chụp PET/ CT sau 1 chu kỳ hóa chất

Tổn thương xẹp đốt sống D7 không hấp thu FDG

Tổn thương cung trước xương sườn VI tăng hấp thu FDG, max SUV: 4.23

Hình 6: Hình ảnh PET/CT sau một chu kỳ hóa chất: Tổn thương xẹp đốt sống D7 không hấp thu FDG (mũi tên đỏ), tổn thương cung trước xương sườn VI (mũi tên trắng)

Bệnh nhân tiếp tục được hóa trị theo phác đồ nói trên, kết hợp với điều trị thuốc kháng virus viêm gan B.

ĐÁNH GIÁ SAU ĐIỀU TRỊ 3 CHU KỲ HÓA CHẤT

- Lâm sàng: Bệnh nhân ổn định, không đau xương, vận động sinh hoạt bình thường.

- Chụp cộng hưởng từ cột sống: Xẹp thân đốt sống D7, tổn thương thân đốt sông D2 và D9

Hình 7: Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống sau điều trị 3 chu kỳ hóa chất: Tổn thương xẹp thân đốt sống D7, tổn thương thân đốt sống D2,D9

Hình 8: Hình ảnh da vùng ngực trái của bệnh nhân đã ổn định trở lại sau 3 chu kỳ hóa trị

 Bệnh nhân tiếp tục được điều trị hóa trị đủ 6 chu kỳ, kết hợp với điều trị thuốc kháng virus viêm gan B. Trong quá trình điều trị bệnh nhân có tác dụng phụ hạ bạch cầu, thiếu máu và đã được truyền máu, dùng thuốc kích thích tủy xương tạo dòng hồng cầu, bạch cầu. Sau 6 chu kỳ hóa trị, bệnh nhân hoàn toàn hết đau tại vùng cột sống ngực, đi lại tốt, không còn tổn thương trên da thành ngực trái.

Bệnh nhân được chụp PET/CT đánh giá sau điều trị: Không thấy hình ảnh tăng hấp thu FDG bất thường.

Hình 9: Hình ảnh PET/CT đánh giá sau điều trị: Không thấy hình ảnh tăng hấp thu FDG bất thường trên cơ thể.
Hiện tại, bệnh nhân ổn định, ăn uống và sinh hoạt bình thường. Chúng tôi đang hội chẩn và xem xét khả năng ghép tủy cho bệnh nhân.