Điều trị bệnh nhân mắc 2 loại ung thư: ung thư phổi di căn não, di căn xương và ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn muộn

GS.TS. Mai Trọng Khoa,

BSNT. Võ Thị Huyền Trang, PGS.TS.Phạm Cẩm Phương

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai 

Theo Globocan năm 2018, ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất (11,6%) và có tỷ lệ tử vong cao nhất (18,4%) trong các loại ung thư. Tại Việt Nam, ung thư phổi đứng thứ 2 sau ung thư gan cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong (với tỷ lệ mắc 14,4% và tỷ lệ tử vong là 18% năm 2018). Phần lớn các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi đã ở giai đoạn tiến triển và di căn tại thời điểm chẩn đoán.

Bệnh nhân có di căn não xuất phát từ ung thư phổi chiếm 50%. 10-20% bệnh nhân ung thư phổi có di căn não lúc chẩn đoán. Khoảng 40-50% di căn não xuất hiện trong quá trình điều trị. Trong đó, tỷ lệ di căn hệ vào hệ thống thần kinh trung ương ở bệnh nhân có đột biến EGFR cao hơn bệnh nhân không có đột biến gen.

Phương pháp điều trị đích gồm: thuốc ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) thế hệ 1 là Gefitinib, Erlotinib và thế hệ 2: Afatinib. Nhóm thuốc TKIs là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc. Trong nghiên cứu Lux-lung 7, khi phân tích nhóm bệnh nhân di căn não cho kết quả tương đương giữa Gefitinib và Afatinib về thời gian sống không bệnh tiến triển. Tương tự, phân tích gộp của Zuyao Yang cũng cho kết quả không có sự khác biệt giữa Gefitinib và erlotinib trên nhóm đối tượng này.

Dưới đây là bệnh nhân mắc 2 loại ung thư, đó là ung thư phổi di căn não kèm theo mắc ung thư tuyến tiền liệt được điều trị thành công tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

Họ tên                      : P.V.T. Nam, 75 tuổi.

Ngày vào viện         : 1/2019.

Lí do vào viện         : Ho nhiều, đau tức ngực, khó thở.

Tiền sử                    : Hút thuốc lá 25 năm, đã bỏ 5 năm.

Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, đau tức ngực, ho khan, kèm theo tiểu rắt, thỉnh thoảng bí tiểu. Nhập viện khoa cấp cứu chẩn đoán: Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim. Được dẫn lưu dịch màng phổi. Sau thủ thuật chuyển TT YHHN và UB điều trị tiếp.

Khám toàn thân lúc vào viện:

-          Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

-          Thể trạng gầy, cao: 156cm, nặng: 43kg.

-          PS: 1.

-          Mạch: 80l/phút, Huyết áp: 110/70mmHg.

-          Hạch thượng đòn bên phải kích thước 2x1cm, chắc, di động kém.

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

-          Xét nghiệm: Công thức máu, chức năng gan thận, điện giải đồ bình thường, HIV (-), HBsAg (-).

-          Xét nghiệm chất chỉ điểm u: CEA: 330ng/ml; PSA toàn phần: 74,35ng/ml, PSA tự do: 20,1ng/ml.

-          Chụp CT ngực:

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Hình ảnh khối u thùy giữa phổi phải gây xẹp phổi kích thước 60x40mm (mũi tên màu đỏ), tràn dịch màng phổi phải (mũi tên màu vàng).

Chụp cộng hưởng từ sọ não:

Hình 2: Chụp cộng hưởng từ sọ não: Tổn thương nhiều ổ nhu mô não KT 5-7mm ngấm thuốc dạng nốt, dạng viền, theo dõi thứ phát.

Chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt:

Hình 3: Chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt: Hình ảnh nốt ngấm thuốc thùy ngoại vi tiền liệt tuyến, kích thước 26mm, PIRADS 4

Chụp PET/CT: Hình ảnh u phổi phải tăng hấp thu FDG, hạch trung thất, hạch thượng đòn, tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu FDG, tràn dịch màng phổi phải.

Hình ảnh tràn dịch màng phổi phải (mũi tên đỏ), hạch trung thất (mũi tên vàng)

Hình ảnh u phổi phải tăng hấp thu FDG (mũi tên đỏ), hạch trung thất đối bên tăng hấp thu FDG (mũi tên vàng)

Hình ảnh: Tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu FDG (mũi tên trắng)

• Bệnh nhân được tiến hành chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm cellblock, xét nghiệm EGFR mẫu mô. Kết quả: Phát hiện đột biến gen trên exon 19, không phát hiện đột biến T790M trên exon 20.
• Bệnh nhân được sinh thiết tuyến tiền liệt, kết quả là ung thư biểu mô tuyến tiền liệt tuyến, Gleason 9.

Chẩn đoán xác định:

Ung thư phổi phải di căn màng phổi, não, xương giai đoạn T₃N₃M_1b. Giải phẫu bệnh: là ung thư biểu mô tuyến, EGFR (+).

Ung thư tiền liệt tuyến T_2aN₀M_x. Giải phẫu bệnh: là ung thư biểu mô tuyến tiền liệt tuyến, Gleason 9.

Điều trị:

- Thuốc TKI: Gefitinib (Iressa) 250mg/ngày. Uống hàng ngày.

- Xạ trị xa gia tốc toàn não liều 30Gy, phân liều 3Gy/ngày.

- Thuốc đối vận LHRH: Degarelix liều khởi đầu 240mg tiêm dưới da, sau đó duy trì 80mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần.

- Thuốc chống hủy xương: Acid zoledronic 4mg pha NaCl 0,9% 250ml truyền tĩnh mạch mỗi 4 tuần.

Đánh giá sau điều trị:

Lâm sàng:

- Sau 3 tháng bệnh nhân đỡ khó thở, đỡ đau đầu, cải thiện triệu chứng tiểu khó.

- Sau 9 tháng bệnh hết khó thở, không ho, không đau tức ngực, tăng 3kg, hết tiểu khó.

- Xét nghiệm chất chỉ điểm u:

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị: Tổn thương dạng xơ xẹp phổi phải, tràn dịch màng phổi phải số lượng ít (mũi tên vàng)

 Chụp cộng hưởng từ sọ não: Hình ảnh thoái hóa myelin chất trắng hai bên bán cầu đại não, không phát hiện tổn thương bất thường nội sọ.

Chụp cộng hưởng từ tiền liệt tuyến: Tổn thương tiền liệt tuyến kích thước 20mm, ngấm thuốc sau tiêm (mũi tên đỏ).

So sánh trước và sau điều trị:

Trước điều trị: Hình ảnh khối u thùy giữa phổi, phải gây xẹp phổi kích thước 60x40mm (mũi tên đỏ), tràn dịch màng phổi phải (mũi tên vàng).

Sau điều trị: Tổn thương dạng xơ xẹp phổi phải (mũi tên đỏ), tràn dịch màng phổi phải, số lượng ít (mũi tên vàng).

Trước điều trị: Tổn thương 3 ổ nhu mô não kt 5-7mm, ngấm thuốc dạng nốt, dạng viền, theo dõi thứ phát (vòng tròn đỏ)

Sau điều trị: Chưa phát hiện tổn thương nội sọ

Tóm lại:

Qua ca lâm sàng trên chúng tôi rút ra một số nhận xét sau:

-          Bệnh nhân cao tuổi (75 tuổi) bị mắc 2 loại ung thư và có di căn não. Đây là điều không thường gặp trên lâm sàng. Bệnh nhân ung thư phổi có di căn não, thường có tiên lượng xấu, lại kèm theo ung thư tuyến tiền liệt thì tiên lượng lại càng kém hơn. Việc điều trị trở nên rất khó khăn vì khi tuổi cao thì chức năng các cơ quan, đặc biệt chức năng gan, thận và tủy xương thường không thuận lợi khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư. Dễ có nhiều biến chứng, nhiều tác dụng phụ và khó có thể đi hết liệu trình điều trị.

-          Vì vậy chiến lược điều trị những bệnh nhân loại này và khi mắc 2 loại ung thư ác tính thì vừa phải đảm bảo hiệu quả điều trị, nhưng không được làm tăng thêm tác dụng phụ để đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Do vậy đối với bệnh nhân này, chúng tôi đã sử dụng: Gefitinib (Iressa) là 1 trong các thuốc điều trị đích (nhóm phân tử nhỏ) có hiệu quả trong điều trị bước 1 ở những bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô tuyến có đột biến gen EGFR. Đồng thời bệnh nhân được phối hợp với xạ trị gia tốc toàn não nên đã giải quyết nhanh các tổn thương di căn não, một biến chứng di căn có thể gây ra tử vong rất nhanh, nếu không kiểm soát được các tổn thương di căn não này sớm. Hơn nữa Gefitinib có dung nạp tốt, tác dụng phụ thường nhẹ và trung bình giúp đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân cao tuổi, mắc bệnh phối hợp.

-          Đối với bệnh ung thư tiền liệt tuyến chúng tôi sử dụng thuốc Degarelix là thuốc đối vận LHRH. Degarelix liên kết với các thụ thể GnRH trong tuyến yên. Điều này làm giảm sự giải phóng LH và FSH, do đó làm giảm sự tiết testosterone của tinh hoàn dẫn đến làm giảm kích thước khối u.

Kết quả điều trị cho thấy việc phối hợp các thuốc này đã đáp ứng được hiệu quả điều trị và đặc biệt vẫn đảm bảo được chất lượng cuốc sống cho bệnh nhân.

ungthubachmai.vn