GS.TS. Mai Trọng Khoa,
PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, ThS. Trần Văn Oai
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai
Khoảng 10 năm trở về trước, ung thư phổi không tế bào nhỏ là loại ung thư có tiên lượng xấu, đặc biệt ở Việt Nam bệnh nhân thường phát hiện bệnh ở giai đoạn tiến triển và di căn nên thời gian sống còn toàn bộ chỉ khoảng dưới 1 năm. Với sự phát triển của sinh học phân tử khi tìm ra các dạng đột biến gen ở Ung thư phổi không tế bào nhỏ, cùng với đó là sự có mặt của các loại thuốc điều trị nhắm trúng đích tương ứng với các dạng đột biến đó, đã cải thiện đáng kể thời gian sống không bệnh tiến triển và thời gian sống toàn bộ cho bệnh nhân.
Đột biến gen EGFR (Epidemal Growth Factor Receptor: Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì) là dạng đột biến phổ biến nhất, xảy ra ở 50% bệnh nhân Ung thư phổi không tế bào nhỏ ở châu Á. Trong các dạng đột biến EGFR thì 85% là đột biến “cổ điển” ở Exon 19 và Exon 21, số còn lại 15% là các đột biến hiếm từ Exon 18 đến Exon 25 của nhiễm sắc thể số 7. Hiện nay, tại Đơn vị Gen và Tế bào gốc của Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành thực hiện nhiều phân tích sinh học phân tử cho nhiều loại ung thư, và xét nghiệm đột biến gen EGFR ở bệnh nhân Ung thư phổi không tế bào nhỏ gần như được thực hiện thường quy để đánh giá tình trạng đột biến gen, cũng như xác định chính xác vị trí đột biến (trên exon bao nhiêu?) và loại đột biến (chuyển đoạn, mất đoạn, đột biến thay thế…), từ đó các bác sỹ lâm sàng có cơ sở để đưa ra quyết định điều trị phù hợp và mang lại hiệu quả cao nhất cho người bệnh.
Dưới đây là 1 ca lâm sàng bệnh nhân Ung thư phổi không tế bào nhỏ có đột biến gen EGFR dạng hiếm, được điều trị thành công tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu.
Bệnh nhân N.T.H.T, nữ, 55 tuổi.
Quê quán : Nam Định
Ngày vào viện : 20.7.2019
Tiền sử bản thân khỏe mạnh, gia đình không có ai mắc bệnh liên quan.
Bệnh sử: Cách vào viện hơn 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau tức ngực phải, kèm theo ho khan nhiều, và khó thở nhẹ, gầy sút 3kg/1 tháng, đau nhức xương vùng chậu 2 bên, không ho khạc máu, không sốt. Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Đa khoa tỉnh, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVT) phát hiện khối u phổi gây xẹp phổi phải và tràn dịch màng phổi phải (hình 1), nên bệnh nhân được chuyển Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai để đánh giá và xét điều trị.
Hình 1: Hình ảnh CLVT lồng ngực thời điểm phát hiện bệnh
(Vòng xanh: tràn dịch màng phổi, vòng đỏ: khối u phổi và xẹp phổi phải)
Khám lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình, toàn trạng PS=1.
- Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Phổi: Rì rào phế nang phổi phải giảm, không có rales.
- Tim mạch: nhịp tim đều, rõ, không có tiếng thổi bệnh lý, HA=120/70mmHg.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Cận lâm sàng:
+ Bệnh nhân được chọc dịch màng phổi để giải quyết tình trạng khó thở đồng thời lấy dịch làm Cell Block, kết quả mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến di căn. Sau đó nhuộm hóa mô miễn dịch để xác định ung thư nguyên phát, kết quả là Ung thư biểu mô tuyến của phổi phổi di căn màng phổi. Trên mẫu bệnh phẩm này, chúng tôi tiến hành xét nghiệm phân tích gen, phát hiện đột biến Gen EGFR trên Exon 18.
+ Bệnh nhân còn được làm một số cận lâm sàng khác để chẩn đoán giai đoạn và đánh giá trước điều trị:
- Xét nghiệm sinh hóa máu: Chức năng gan thận trong giới hạn bình thường, chất chỉ điểm u: CEA: 40,5ng/mL, Cyfra 21-1: 21ng/mL.
- Siêu âm màng phổi: hình ảnh dịch màng phổi phải dày 100mm.
- Chụp PET/CT với FDG-18, kết quả: Khối rốn phổi phải kích thước 55x52x54mm chèn ép gây xẹp phổi phải tăng hấp thu FDG, max SUV=12,43. Nhiều nốt màng phổi phải, nốt lớn nhất kích thước 16x14mm, tăng hấp thu FDG, max SUV=7,11, nhiều hạch trung thất, dịch màng phổi phải dày 75,5mm. Tổn thương xương chậu 2 bên và chỏm xương đùi phải tăng hấp thu FDG, max SUV=5,88 (hình 2).
- Chụp Cộng hưởng từ sọ não, kết quả không phát hiện tổn thương thứ phát tại não (hình 3).
Hình 2: Hình ảnh PET/CT trước điều trị: U phổi phải di căn hạch trung thất, màng phổi, xương…
Hình 3. Hình ảnh Cộng hưởng từ sọ não trước điều trị: không thấy tổn thương thứ phát
Chẩn đoán xác định:
- Ung thư phổi phổi phải di căn hạch trung thất, màng phổi, xương T3N3M1c, giai đoạn IV.
- Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, đột biến EGFR dương tính trên Exon 18.
Sau khi hội chẩn hội đồng giáo sư, bệnh nhân được điều trị:
- Thuốc kháng Tyrokinase thế hệ II: Afatinib 40mg, uống hàng ngày.
- Truyền thuốc chống hủy xương Acid Zoledronic 4mg, mỗi 28 ngày.
Ngoài ra, bệnh nhân thỉnh thoảng vẫn còn triệu chứng khó thở khi vận động nên được dẫn lưu dịch màng phổi phải 4 lần tại Trung tâm.
Trong 1 tháng đầu điều trị bệnh nhân chỉ xuất hiện tình trạng nổi mẩn da mức độ nhẹ vùng mặt và 2 tay do tác dụng phụ của thuốc, tuy nhiên sau đó triệu chứng này giảm dần và biến mất.
Sau 3 tháng điều trị Afatinib bệnh nhân được đánh giá lại:
- Lâm sàng đã cải thiện nhiều, bệnh nhân không còn triệu chứng đau xương, không còn ho, không khó thở.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: các chỉ số đánh giá chức năng gan thận trong giới hạn bình thường, chỉ số chỉ điểm ung thư giảm về bình thường với CEA: 1,71 ng/mL, Cyfra 21-1: 1,61ng/mL.
+ Chụp cộng hưởng từ sọ não: Không thấy tổn thương thứ phát tại não.
+ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Hình ảnh nốt ngấm thuốc nhỏ thùy dưới phổi phải kích thước 5x8mm, kèm theo xẹp phổi, không thấy dịch màng phổi. Có một số hạch trung thất, với hạch lớn nhất kích thước 16mm (hình 4).
+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: không phát hiện tổn thương thứ phát các tạng trong ổ bụng. Hình ảnh tổn thương đặc xương cuống sống T12 và cánh chậu 2 bên chưa loại trừ tổn thương thứ phát.
+ Xạ hình xương toàn thân: hình ảnh tổn thương xương khớp háng bên phải, khớp chậu cùng bên trái theo dõi tổn thương thứ phát (hình 5).
Hình 4. Hình ảnh Cắt lớp vi tính lồng ngực sau điều trị Afatinib 3 tháng
Hình 5. Hình ảnh xạ hình xương toàn thân MDP-Tc99m: tổn thương xương vùng chậu 2 bên (mũi tên)
Hình 6. So sánh hình ảnh CLVT lồng ngực trước và sau điều trị
Như vậy, sau 3 tháng điều trị, bệnh nhân có đáp ứng rất tốt với điều trị, các triệu chứng lâm sàng cải thiện nhiều, bệnh nhân đã có thể sinh hoạt và lao động bình thường và các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy các tổn thương ở phổi, màng phổi đã không còn. Tuy nhiên, vẫn còn một số hạch trung thất nhỏ và các tổn thương xương nên bệnh nhân sẽ tiếp tục được điều trị Afatinib và truyền thuốc chống hủy xương. Ngoài ra chúng tôi cũng phổi hợp với chuyên khoa dinh dưỡng để tư vấn cho bệnh nhân có chế độ ăn và chế độ sinh hoạt phù hợp nhất. Trong quá trình điều trị bệnh nhân sẽ được đánh giá định kì để theo dõi sự đáp ứng của bệnh.
ungthubachmai.vn