GS. TS. Mai Trọng Khoa, TS. BS. Phạm Cẩm Phương, BSNT Nguyễn Thị Hoa Mai

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh cảnh: Bệnh nhân Nguyễn Thị Ng, nữ 72 tuổi, Nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai ngày 25 tháng 8 năm 2014 sau khi được phẫu thuật cắt đoạn đại tràng do ung thư đại tràng.

Bệnh sử: Bệnh diễn biến khoảng 2 tháng trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau mạng sườn trái kèm rối loạn tiêu hóa. Bệnh nhân đi khám tại một Bệnh viện ở Hà Nội. Bệnh nhân được chẩn đoán: Ung thư đại tràng góc lách và đã được phẫu thuật cắt ½ đại tràng trái. Giải phẫu bệnh sau mổ: ung thư biểu mô tuyến, 10/10 hạch không di căn, giai đoạn T3N0Mx. Sau phẫu thuật 2 tuần, bệnh nhân ổn định và được nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai điều trị.

Tiền sử:

Bản thân: Đái tháo đường typ II đang điều trị thường xuyên bằng thuốc uống.

                  Tăng huyết áp đang điều trị Amlor 5mg, uống 1 viên / ngày.

Gia đình: không có ai mắc bệnh liên quan.

Khám lúc vào viện:

§ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

§ Thể trạng gầy yếu, chiều cao 146 cm. cân nặng 36 kg. BMI = 16,9

§ Mạch: 86 chu kì/ phút, Huyết áp: 140/70 mmHg

§ Da niêm mạc hồng

§ Hạch ngoại vi không sờ thấy

§ Nhịp tim đều, tần số 86 lần/phút, không thấy tiếng bệnh lý

§ Phổi 2 bên rì rào phế nang rõ, không rales

• Bụng mềm, vết mổ khô, đã cắt chỉ, gan lách không sờ thấy
• Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

Xét nghiệm cơ bản lúc vào viện:

Ø Xét nghiệm công thức máu (trong giới hạn bình thường)

§ Hồng cầu: 4,48 T/l; Hb: 131g/l

§ Bạch cầu: 7,54G/l; Bạch cầu trung tính: 61,6 %        

§ Tiểu cầu: 308 G/l

Ø Xét nghiệm sinh hóa máu:

§ Chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường:

Ure: 5,6 mmol/l; Creatinin: 66 umol/l; GOT: 19 U/l; GPT:16 U/l

§ Chất chỉ điểm ung thư (trong giới hạn bình thường)

CEA: 0,2 ng/ml, CA 19-9: 5,09 ng/ml

• Đông máu cơ bản: bình thường

Ø Xét nghiệm vi sinh: HBsAg (-), HIV (-)

Ø Xét nghiệm nước tiểu: bình thường

Bệnh nhân được tiến hành làm các xét nghiệm để đánh giá tình trạng toàn thân

Ø Xạ hình xương: Không phát hiện thấy tổn thương xương trên xạ hình toàn thân

Hình 1: Hình ảnh xạ hình xương trước điều trị

• Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: thận phải nhỏ bất thường, thận trái kích thước và vị trí bình thường.
  
• Xạ hình cấu trúc thận: Thận trái kích thước bình thường: 8,9x x 3,9 cm; thận phải teo nhỏ: 7,1 x 3,6 cm
• Xạ hình chức năng thận:

- Chức năng và kích thước thận trái bình thường, mức lọc cầu thận 41,9 ml/ phút. Chức năng và kích thước thận phải giảm, mức lọc cầu thận 16,4 ml/ phút.

• Chụp cộng hưởng từ sọ não: không phát hiện thấy tổn thương.
• Điều trị cao huyết áp: duy trì Amlor 5mg uống 1 viên/ ngày.
• Điều trị đái tháo đường: Thuốc tiểu đường theo đơn, Diamicron 30 mg x 2 viên/ ngày, Glucophage 500 mg x 2 viên/ ngày

TÓM TẮT:

Ø Bệnh nhân nữ, 72 tuổi

Ø Chẩn đoán: Ung thư đại tràng đã phẫu thuật. T3N0M0. Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tuyến/ Cao huyết áp, đái tháo đường type 2, giảm chức năng thận

Ø Hướng xử trí:

§  Điều trị hóa trị bổ trợ: Phác đồ Capecitabine liều: 1250mg/ m2 da, uống 2 lần/ ngày từ ngày 1- 14, chu kỳ 21 ngày.

KẾT QUẢ SAU 6 CHU KỲ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT:

Ø LÂM SÀNG:

§ Bệnh nhân không đau bụng, không rối loạn tiêu hóa.

Ø CẬN LÂM SÀNG

§ Công thức máu: trong quá trình điều trị không gặp biến chứng hạ bạch cầu, công thức máu trong giới hạn bình thường:

§ Sinh hóa máu: chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường.

§ Chất chỉ điểm u CEA, CA 19-9: Trong quá trình điều trị, giá trị của các chất chỉ điểm u trong giới hạn cho phép.

• Xạ hình chức năng thận: Chức năng thận không thay đổi trong quá trình điều trị: Thận phải kích thước 6,3 x 4 cm, nhu mô thận ngấm thuốc kém, đào thải thuốc chậm, mức lọc cầu thận: 14,8 ml/phút. Thận trái kích thước 10,3 x 5,3 cm, nhu mô thận ngấm thuốc và đào thải thuốc tốt, mức lọc cầu thận: 53,3 ml/ phút.

Hình 3: Hình ảnh xạ hình chức năng thận sau điều trị 6 chu kì hóa chất

• PET/ CT: 20/1/2015 không có tổn thương tăng hấp thu F18-FDG bất thường. Thận phải teo nhỏ, thận trái kích thước bình thường

Hình 4: HÌnh ảnh PET/ CT sau điều trị 6 chu kì hóa chất

• Nội soi đại tràng: Đại tràng đã phẫu thuật, miệng nối mềm mại còn chỉ chưa tiêu tại miệng nối, polyp trực tràng , kích thước 0,4 cm, không có cuống, bề mặt sung huyết.

Bệnh nhân đã được cắt polyp qua nội soi, giải phẫu bệnh: polyp tuyến ống lành tính.

Hình 5: Hình ảnh nội soi đại tràng sau điều trị 6 chu k

Tóm lại:

Bệnh nhân nữ, 72 tuổi, chẩn đoán Ung thư biểu mô tuyến đại tràng trái đã phẫu thuật T3N0M0, giai đoạn IIA/Cao huyết áp, đái tháo đường type 2, giảm chức năng thận. Bệnh nhân đã được điều trị bổ trợ bằng hóa chất dạng viên. Hiện tại bệnh nhân ổn định và đang được hẹn khám lại định kỳ mỗi 3 tháng.

 Nguồn: ungthubachmai.com.vn