GS.TS. Mai Trọng Khoa, BS. Đoàn Xuân Trường
Dây thần kinh số năm (còn gọi là dây thần kinh sinh ba hay dây thần kinh tam thoa - Trigeminal nerve) là một dây thần kinh lớn nhất trong số các dây thần kinh sọ não, có chức năng cảm giác trong khuôn mặt và một số chức năng vận động cơ cắn và nhai. Mỗi dây thần kinh số năm xuất phát từ mỗi nhân dây V (còn gọi là nguyên ủy) của cầu não. Nó có ba nhánh chính: dây thần kinh mắt (V1), các dây thần kinh hàm trên (V2), và các dây thần kinh hàm dưới (V3). Các dây thần kinh mắt và hàm trên là hoàn toàn cảm giác. Các dây thần kinh hàm dưới có chức năng hỗn hợp vận động và cảm giác. Nguồn gốc nhân vận động từ cầu não, trong khi bộ phận cảm giác có nguồn gốc từ vỏ não thùy đỉnh.
Hình 1. Dây V gồm 3 nhánh V1, V2, V3 chi phối cảm giác 3 vùng riêng biệt của mặt.
Đau dây V nguyên phát là một trong những nguyên nhân đau nửa mặt phổ biến nhất ở lứa tuổi trung niên, cơn đau rất khó chịu ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nguyên nhân phổ biến là xung đột thần kinh mạch máu. Các phương pháp điều trị là: dùng thuốc, phẫu thuật mở hộp sọ giải chèn ép mạch máu - thần kinh, tiêm cồn vào gốc dây V hoặc vào nhánh của dây V, xạ phẫu. Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng thành công phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay điều trị đau dây V. Dưới đây là một số tổng kết và phân tích một số đặc điểm bệnh học và kết quả điều trị của 23 bệnh nhân có sự theo dõi liên tục, đầy đủ.
Hình 2. Hình ảnh động mạch tiểu não sau dưới (vị trí mũi tên chỉ) dài bất thường,
uốn cong quanh cầu não bên phải, đè ép rễ dây số V cùng bên.
1.Đặc điểm lâm sàng.
+ Tuổi và giới của bệnh nhân
23 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều là người trưởng thành, tuổi thấp nhất là 27, cao nhất là 82, trong đó 9 bệnh nhân là nam, 14 bệnh nhân nữ.
Theo thống kê của nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đau dây V thường xảy ra ở tuổi trung niên và người già, ở lứa tuổi 40 - 80 tuổi. Hiếm gặp ở người trẻ và nữ giới, gặp phổ biến hơn nam giới. Jason Shehan nghiên cứu trên 136 bệnh nhân đau dây V thấy có 60 bệnh nhân nam, 76 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 68 [8].
Ở Việt Nam, tác giả Đồng Văn Hệ nghiên cứu trên 89 bệnh nhân, tuổi thấp nhất là 35, cao nhất là 82, tuổi trung bình là 52, trong đó 54 bệnh nhân là nữ [2]. Theo tác giả Vũ Văn Nho nghiên cứu 410 bệnh nhân thấy nữ gặp nhiều hơn nam, tuổi thấp nhất là 20, cao nhất là 75, chủ yếu gặp ở tuổi từ 50- 60 [3].
+ Triệu chứng lâm sàng
Theo định nghĩa của hiệp hội đau đầu quốc tế năm 2003, đau dây V là những cơn đau xảy ra ở khu vực chi phối của một hoặc nhiều nhánh của dây thần kinh số V. Cơn đau thường xẩy ra một bên, có tính chất đột ngột, đau dữ dội, đau nhói, như dao đâm, như điện giật, cơn ngắn dưới hai phút, hay tái phát. Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chẩn đoán đau dây V chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng lâm sàng được bệnh nhân mô tả là cảm giác đau dữ dội từng cơn ở một nửa mặt theo chi phối của khu vực dây thần kinh số V. Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng lâm sàng rất điển hình trong đó có một bệnh nhân có biểu hiện đau dây V hai bên. Về nhánh tổn thương của dây V, tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện đau nhánh V3. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước trên một số lượng lớn bệnh nhân.
Theo tác giả Đồng Văn Hệ, đau dây V phải gặp 55,4%, 3 bệnh nhân đau cả hai bên, tỷ lệ đau ở các nhánh V3, V2 tương ứng là 48,2%, 42,1% và ở dây V1 gặp 11/89 bệnh nhân [2]. Tác giả Vũ Văn Nho nghiên cứu trên 410 bệnh nhân thấy 291 bệnh nhân đau bên phải, tỷ lệ đau nhánh V3 là 30,7% [3]. Sheehan nghiên cứu trên 136 bệnh nhân thấy tỷ lệ đau dây V theo khu vực nhánh V1, V2, V3 tương ứng là 6,9%, 28,4% và 23,3% [8]. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng tổn thương nhánh V1 đơn thuần rất ít gặp, chủ yếu là tổn thương nhánh V3 và phối hợp V2 và V3.
2. Điều trị đau dây V bằng dao gamma quay
Điều trị đau dây V nguyên phát có nhiều phương pháp: bằng thuốc, phẫu thuật, phong bế thần kinh. Đau dây V vô căn là một chứng bệnh đáp ứng ban đầu với các thuốc kháng động kinh nhóm carbamazepine khá tốt, tuy nhiên theo thời gian bệnh nhân có xu hướng kháng thuốc đơn trị và sau đó kháng đa trị liệu. Các phương pháp can thiệp phá huỷ dây V qua da và phẫu thuật giải chèn ép mạch máu đã được áp dụng từ lâu trên thế giới và Việt Nam. Các phương pháp can thiệp xâm lấn cho kết quả kiểm soát cơn đau khá tốt, tuy nhiên những phương pháp này có thể gây ra một số biến chứng nhiễm trùng, gây mê, dò dịch não tuỷ…
Xạ phẫu (Radiosurgery) là sử dụng chùm tia bức xạ tập trung chiếu vào gốc (rễ) dây thần kinh sinh ba trong hố sau thoát ra từ cầu não mà không làm tổn hại các mô xung quanh hoặc mạch máu. Tác dụng của tia làm gián đoạn các tín hiệu đau lên não nhằm mục đích cắt cơn đau. Xạ phẫu định vị điều trị đau dây V nguyên phát có thể được thực hiện bằng công nghệ xạ phẫu Gamma Knife (Gamma Knife RadioSurgery: GKRS), CyberKnife và máy gia tốc tuyến tính (Linac).
Quy trình xạ phẫu dây V qua 4 bước: đặt khung định vị, chụp sọ não mô phỏng, lập kế hoạch xạ phẫu, tiến hành xạ phẫu. Sau xạ phẫu gamma một ngày, bệnh nhân có thể xuất viện.
Tất cả các bệnh nhân chúng tôi điều trị đều đã điều trị nội khoa ít nhất 3 tháng và phối hợp ít nhất hai thuốc trong đó một thuốc là kháng động kinh Tegretol, thuốc thứ 2 là Gabapentine hoặc thuốc nhóm khác. Có 2/ 23 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật mở hộp sọ giải chèn ép thần kinh - mạch máu.
- Đích điều trị của xạ phẫu dây V
Hiệu quả điều trị cũng phụ thuộc vào đích xạ trị. Matsuda và cs [9] so sánh 59 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp GKRS vào gốc thần kinh số V với nhóm 41 bệnh nhân điều trị nhắm vào hạch gasseria của dây V. Nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm đau cao hơn, biến chứng ít hơn ở nhóm điều trị nhắm đích vào rễ của dây thần kinh số V. Chen và cs [5] cũng báo cáo những kết quả tích cực trên nhóm bệnh nhân điều trị đích vào dễ dây V với tỷ lệ thành công 82,8% và tỷ lệ biến chứng là 15%.
Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều được xạ phẫu vào gốc dây V cùng bên đau, vị trí thoát ra khỏi cầu não.
- Liều xạ phẫu
Liều xạ phẫu trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi từ 60 - 80Gy, liều trung bình là 72,2Gy (đường đồng liều 100%), hầu hết bệnh nhân (15/23) được xạ phẫu với từ 70Gy đến 80Gy.
Liều xạ phẫu trong điều trị đau dây V nguyên phát còn nhiều tranh luận. Theo Longhi M và cộng sự, liều an toàn nhất và hiệu quả nhất là 80 - 90Gy [12]. Kim và cộng sự [10] điều trị cho 66 bệnh nhân chia làm 2 nhóm: 1 nhóm xạ trị liều 80Gy (100%) và 1 nhóm xạ trị liều 85Gy. Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân điều trị với liều 85Gy đáp ứng giảm đau sớm hơn nhóm điều trị liều 80Gy. Massager và Cs [11] chia 358 bệnh nhân đau dây V thành hai nhóm điều trị, nhóm một được điều trị liều <90Gy, nhóm hai được điều trị với một liều 90Gy. Kết quả cho thấy, bệnh nhân trong nhóm hai giảm đau nhanh hơn nhóm một. Nhóm bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu điều được xạ phẫu với liều trung bình 64,7Gy (100%).
Hiệu quả điều trị: Mục đích của xạ phẫu là cắt đường dẫn truyền cảm giác đau từ vùng da mặt lên cầu não và tới trung tâm cảm giác trên đồi thị, vỏ não nhằm cắt hoặc hạn chế cường độ, tần số cơn đau. Thời gian theo dõi sau xạ phẫu trên 23 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ít nhất là 2 tháng, lâu nhất là 64 tháng, trung bình là 15 tháng. Trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu, triệu chứng đau giảm rõ rệt sau xạ phẫu 4-6 tuần. Bệnh nhân giảm hẳn cường độ đau từ mức độ nghiêm trọng không đáp ứng với thuốc đến mức độ không dùng thuốc và tần số cơn đau thưa. 17/ 23 bệnh nhân hết đau hoàn toàn, hoặc cơn đau rất thưa nhưng không phải dùng thuốc, số còn lại có phải dùng thuốc điều trị nhưng cường độ đau và tần số cơn đau đều giảm.
Tác dụng không mong muốn: Tác dụng phụ sau xạ phẫu dây V ít gặp, các biến chứng phổ biến được báo cáo trong một số y văn, nghiên cứu của nước ngoài là: mất hoặc tê bì vùng mặt, liệt cơ mặt. Theo nghiên cứu của Dhople AA và cộng sự, có 6/102 bệnh nhân sau xạ phẫu Gamma bị tê bì mặt [13]. Tác giả Kondziolka D, Lunsford LD (2010) và cộng sự nghiên cứu trên 503 bệnh nhân đau dây V bị kháng thuốc được điều trị bằng dao Gamma. Liều tối đa là 80Gy, kết quả 78% bệnh nhân hết cảm giác đau hơn 5 năm, chỉ có 53/ 503 bệnh nhân (10,5%) liệt mặt hoặc tê bì mặt [14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2/23 bệnh nhân tê bì mặt và yếu cơ nhai sau xạ phẫu một năm.
Hình ảnh minh họa
Bệnh nhân Nguyễn Thị CH., 67 tuổi bị đau dây V nhánh hàm dưới (V3) bên phải hơn 2 năm. Bệnh nhân đã được điều trị nội khoa phối hợp nhiều loại thuốc nhưng không hết cơn đau, hay tái phát và mức độ đau càng ngày càng tăng, số cơn dày hơn. Bệnh nhân được xạ phẫu Gamma Knife tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai với liều 35Gy (50% liều). Sau 4 tuần, bệnh nhân không còn biểu hiện đau và hiện không phải dùng thuốc.