Nhận một trường hợp điều trị thành công u tuyến ức ở bệnh nhân 87 tuổi bằng phương pháp xạ trị điều biến liều (IMRT)

U tuyến ức (UTƯ) thuộc khối u vùng trung thất, chiếm 30% trường hợp các u trung thất trước ở người lớn, 15% các u trung thất trước ở trẻ em. Tỷ lệ mắc nam: nữ là 1: 1. Thể mô học hay gặp nhất là ung thư tuyến ức. Tuy nhiên tất cả các trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính.

Hiện tại người ta vẫn chưa xác định rõ nguyên nhân sinh bệnh cũng như các yếu tố nguy cơ. Khoảng 1/3 -1/2 bệnh nhân có khối UTƯ nhưng không có biểu hiện lâm sàng, 1/3 số bệnh nhân có các biều hiện tại chỗ như ho, đau ngực, khó nuốt…, và có khoảng 1/3 số bệnh nhân được tìm thấy có u tuyến ức khi kiểm tra trên bệnh nhân có biểu hiện nhược cơ. Hiếm khi thấy có biểu hiện di căn xa của khối u này tại thời điểm chẩn đoán.

Chẩn đoán ung thư tuyến ức: Cónhiều cách để chẩn đoán xác định ung thư tuyến ức, trong đó các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân có một vai trò quan trọng, như: chụp X quang tim phổi và cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và siêu âm tuyến ức… là những phương pháp thăm khám bổ trợ, nhằm cung cấp thêm những thông tin cho chẩn đoán. Chụp xạ hình cắt lớp đơn photon (SPECT: Single photon emission tomography), chụp xạ hình cắt lớp bằng bức xạ Positron (Positron Emission Tomography – PET ) cho phép đánh giá mức độ ác tính và sự lan tràn và di căn của khối u, giúp cho điều trị đạt hiệu quả cao nhất.

Điều trị ung thư tuyến ức

Nếu là u của tế bào Lympho loại Hodgkin hay non Hodgkin, điều trị nội khoa bằng Corticoid và hoá chất là chủ yếu. U thuộc tế bào biểu mô hoặc tế bào Kulchitsky, có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến ức, phối hợp điều trị tia xạ trong trường hợp khối u không thể cắt được hết, hay khối u bị tái phát.

Xạ trị có một vai trò quan trọng trong điều trị ung thư tuyến ức. Trong một số trường hợp nó trở thành phương pháp điều trị chủ yếu. Có nhiều kỹ thuật xạ trị có thể áp dụng để điều trị, như máy Cobalt -60 (hiện nay ít dùng), máy gia tốc tuyến tính (LINAC)… Trong đó kỹ thuật xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT) là một trong những phương pháp xạ trị có nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp xạ trị khác.

Đây là kỹ thuật xạ trị tiên tiến hiện đang được sử dụng rộng rãi tại các nước phát triển châu Âu hay châu Mỹ, nó cho phép người thầy thuốc hướng các chùm tia bức xạ vào khối u một cách chính xác và nhiều nhất vào khối u, trong khi đó các cơ quan cần bảo vệ và các cơ quan lành chung quanh lại nhận liều bức xạ ít nhất và được bảo vệ tối ưu nhất.

Việc sử dụng tia xạ để điều trị đã xuất hiện từ lâu trong lịch sử y học. Cùng với lợi ích điều trị thì các tác dụng ngoại ý của tia xạ lên các mô lành cũng là một vấn đề nan giải cho các nhà lâm sàng.

Cuộc sống của bệnh nhân có thể được kéo dài thêm nhưng chất lượng cuộc sống thì giảm đi rõ rệt do các tác dụng không mong muốn của xạ trị. Kỹ thuật IMRT ra đời là góp phần giải quyết được khó khăn cho vấn đề này.

Ở các nước phát triển, đối với các khối u gần các cơ quan nhạy cảm, khối u có hình dạng phức tạp, kỹ thuật này được thực hiện thường quy với các máy gia tốc tuyến tính (LINAC) có collimator đa lá (MLC: Multi Leaves Collimator). Ở Việt Nam, do điều kiện khí hậu nóng ẩm, việc dùng máy LINAC với MLC gặp rất nhiều khó khăn trong vận hành, bảo dưỡng. Tuy nhiên với phần mềm Prowess Panther của Mỹ, kỹ thuật IMRT vẫn có thể thực hiện được với máy Linac không có MLC qua hệ thống collimator với các ngàm chuyển động độc lập, đó là kỹ thuật kỹ thuật Jaws-only IMRT (JO-IMRT). Kỹ thuật này có lợi thế đặc biệt:

- Kết quả điều trị tốt hơn, giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái nhờ thời gian điều trị được rút ngắn, tiết kiệm thời gian và tiền bạc vì không cần phải đúc khuôn chắn xạ.

- Trong quá trình điều trị kỹ thuật viên không phải thao tác nhiều lần để thay đổi khuôn chắn và nêm, bệnh nhân không bị ảnh hưởng bức xạ tán xạ gây ra bởi khuôn chắn và nêm.

Từ tháng 7 năm 2008, tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai đã bắt đầu đưa hệ thống máy xạ trị LINAC-CT SIM (máy xạ trị gia tốc tuyến tính gắn với hệ thống CT mô phỏng) và phần mềm lập kế hoạch điều trị Prowess Panther vào sử dụng để điều trị bệnh nhân ung thư. Cho đến nay, hàng ngàn bệnh nhân ung thư với nhiều loại bệnh khác nhau đã được điều trị bằng hệ thống xạ trị này. Ưu điểm vượt trội của hệ thống này là có nhiều mức năng lượng với các chùm tia có khả năng đâm xuyên khác nhau nên thích hợp với từng vị trí tổn thương, việc lập kế hoạch được thực hiện trên hình ảnh CT với độ phân giải cao, có thể đánh giá chính xác tổn thương và các cơ quan xung quanh theo không gian ba chiều, điều kiện cần thiết để có thể lập kế hoạch xạ trị điều biến liều IMRT.

Máy CT mô phỏng	Máy xạ trị gia tốc

Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp ung thư tuyến ức gây tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân cao tuổi đã được điều trị thành công bằng phương pháp xạ trị điều biến liều IMRT.

Bệnh nhân Nguyễn Thị M, 87 tuổi, thường trú tại quận Hoàn Kiếm, Hà Nội, vào điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai ngày 03/03/2009 vì khó thở.

Đầu tháng 2/2009, bệnh nhân xuất hiện khó thở, khó thở tăng lên khi nằm. Tình trạng khó thở ngày càng tăng dần, sau đó xuất hiện đau ngực trái, lan lên vai trái. Bệnh nhân không ho, không sốt, sút 7 kg trong 1 tháng. Tiền sử đã được chẩn đoán U phổi năm 2005, không rõ chẩn đoán và bản chất khối u.

Bệnh nhân nhập viện ngày 03/03/2009 trong tình trạng khó thở, luôn phải nằm tư thế nửa nằm nửa ngồi (Fowler), không thể nằm đầu bằng được, mệt mỏi, tiếp xúc chậm.

Siêu âm Doppler tim (tư thế ngồi, bệnh nhân không nằm được) ngày 03/03: Tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều, có dấu hiệu ép tim.

Diễn biến quá trình chẩn đoán và điều trị

Ngày 04/03/2009: Bệnh nhân được chọc dịch màng ngoài tim theo đường Marfan: rút được 10ml dịch màu vàng chanh, bệnh nhân đau nhiều nên ngừng chọc. Gửi dịch màng tim làm PCR lao và xét nghiệm tế bào học. Sau thủ thuật: HA: 110/60 mmHg, bệnh nhân tỉnh, còn khó thở nhẹ, phải nằm đầu cao.

Bạch cầu: 6,97 G/l; Bạch cầu đa nhân trung tính: 64.3%

GOT: 27 U/l; GPT: 12 U/L; CRP: 0,2 mg/dL

Natri: 145 mmol/l; Kali: 4,8 mmol/l; Clo: 107 mmol/l

Siêu âm soi dịch màng tim tại giường: Tràn dịch màng tim lượng nhiều. Dịch tự do trong khoang màng tim tập trung nhiều hơn về phía thất phải thành bên. Đã có hình ảnh sợi fibrin trong dịch màng tim. Có dấu hiệu ép thất phải.

Ngày 12/03/2009: Chọc dịch theo đường Marfan: dịch màng ngoài tim ra theo dẫn lưu khoảng 550ml.

Bệnh nhân đã được chụp CT: kết quả cho thấy: Khối u kích thước 63x48 mm ở trung thất trước trên, lệch sang phải, ngấm thuốc mạnh đồng nhất sau tiêm, không thấy vôi hóa hay thành phần mỡ trong khối.

Ngày 18/03/2009: bệnh nhân được chuyển từ Viện Tim mạch về Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai.

Qua thăm khám lâm sàng, khai thác bệnh sử và kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, hội đồng hội chẩn liên viện đã đi tới chẩn đoán: U tuyến ức xâm lấn gây tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi. Không có chỉ định phẫu thuật bởi bệnh nhân đã cao tuổi (87 tuổi), thể trạng không cho phép. Vấn đề sử dụng các kỹ thuật xâm nhập để chẩn đoán xác định bản chất của khối u cũng không còn được đặt ra mà chủ yếu là điều trị triệu chứng cho bệnh nhân. Trong trường hợp này, xạ trị là phương pháp tối ưu nhất.

Bệnh nhân được chụp CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị với kỹ thuật IMRT.

Hình ảnh lập kế xạ trị IMRT	Đồ thị DVH phân bố liều chiếu xạ vào khối và các cơ quan cần bảo vệ

Kết quả cho thấy: Liều xạ trị chiếu vào khối u đạt mức cao nhất, trong khi các cơ quan cần bảo vệ (động mạch chủ, tim, phổi,...) chịu liều không đáng kể. Trong quá trình xạ trị, lâm sàng bệnh nhân không khó thở, huyết động ổn định, không bị gián đoạn xạ trị.

Sau xạ trị với liều 54 Gy, đánh giá bệnh nhân có đáp ứng với điều trị. Tiếp tục xạ trị, phân liều 2 Gy/ngày, đạt liều tối đa 66 Gy. Không đặt ra vấn đề điều trị hóa chất.

Ngày 08/05/2009: Bệnh nhân xuất viện với tình trạng lâm sàng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không khó thở, không đau ngực, nằm đầu bằng, huyết động ổn định, ăn ngủ tốt.

Hiện tại, sức khỏe của bệnh nhân ổn định, đi lại được, tự sinh hoạt cá nhân được.

Hình ảnh sau điều trị

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng thành công phương pháp xạ trị tiên tiến nhất hiện nay đó là kỹ thuật IMRT (xạ trị điều biến liều) để điều trị cho bệnh nhân này, từ chỗ bệnh nhân không thể nằm được, khó thở, mệt, suy kiệt, hiện nay bệnh nhân đã có thể đi lại và tự sinh hoạt nhẹ được.

Kỹ thuật IMRT có tính ưu việt có thể điều biến liều tia xạ theo hình thái khối u, đảm bảo tối ưu hóa liều điều trị tại u và tối thiểu hóa các nhiễm xạ không cần thiết.

U tuyến ức nói riêng cũng như các khối u trung thất nói chung, việc điều trị khá phức tạp và dễ có các biến chứng do điều trị. Đối với các bệnh nhân không còn chỉ định hay từ chối phẫu thuật thì xạ trị là phương pháp được lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu nước ngoài, các tổ chức lành xung quanh, đặc biệt là phổi (thậm chí phổi đối bên) và tim (nhất là các trường hợp tổn thương bên trái lồng ngực) phải chịu các bức xạ liều cao khi chiếu xạ, gia tăng biến chứng của điều trị. Giảm thiểu điều này với các kỹ thuật xạ trị quy ước rất khó thực hiện bởi cấu trúc không định hình của tổ chức. Kỹ thuật IMRT đã giải quyết được khó khăn này.

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng thành công phương pháp xạ trị bằng máy gia tốc (LINAC) với kỹ thuật 3D CRT và kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT) cho hàng  nghìn bệnh nhân với nhiều bệnh lý ung thư khác nhau và đã đem lại nhiều kết quả điều trị tốt đẹp, kéo dài thời gian sống thêm cũng như mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh.