GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà
TS.BS. Phạm Văn Thái, BSNT. Đặng Tài Vóc
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
Ung thư phổi không tế bào nhỏ đang là một trong những bệnh ung thư hàng đầu về tỉ lệ mắc trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Bệnh thường gặp ở nam giới trên 40 tuổi. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi. Các phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, sinh học. Việc lựa chọn và lập kế hoạch điều trị phụ thuộc vào thể trạng, giai đoạn bệnh, mô bệnh học, tình trạng đột biến gen của từng bệnh nhân.
Bệnh nhân ở giai đoạn sớm (giai đoạn I, II) điều trị triệt căn bằng phẫu thuật hoặc hóa - xạ trị kết hợp. Đối với giai đoạn tiến xa, điều trị chủ yếu dùng các phương pháp toàn thân như hóa chất, điều trị đích.
Điều trị trúng đích là phương pháp dùng thuốc hoặc các chất để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư bằng cách tác động vào các phân tử đặc hiệu cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u. Phương pháp này bao gồm hai nhóm thuốc: kháng thể đơn dòng và các thuốc thuộc loại phân tử nhỏ. Nhóm thuốc phân tử nhỏ (ức chế tyrosine-kinase thế hệ 1: Gefitinib, Erlotinib…) là một trong những lựa chọn điều trị bước 1 với bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn muộn có đột biến EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor: thụ thể yếu tố phát triển biểu mô). Các nghiên cứu đã chứng minh được rằng đột biến gen tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc, ngược lại đột biến tại exon 20 có thể gây kháng thuốc, những trường hợp này hóa chất là sự lựa chọn thích hợp.
Tuy nhiên, các bệnh nhân điều trị TKI thì xuất hiện tình trạng kháng thuốc (thời gian trung bình là 9 tháng). Một số tác giả tiến hành sinh thiết lại tổn thương mới thì nhận thấy tỉ lệ đột biến T790M chiếm tới 49% (đây là đột biến kháng với Erlotinib, Gefitinib), 14% chuyển dạng từ ung thư biểu mô tuyến sang ung thư biểu mô tế bào nhỏ, còn lại là các loại đột biến kháng TKI thế hệ 1 như MET 5%, PIK3CA 5%, ETM 8%, β-catenin mutations 5%. Hiện nay, AZD9291 là một TKI thế hệ 3 đã được FDA phê duyệt cho các trường hợp xuất hiện đột biến kháng thuốc TKI thế hệ 1 (Erlotinib, Gefitinib). Với trường hợp chuyển dạng sang ung thư biểu mô tế bào nhỏ thì một số tác giả khuyến cáo nên sử dụng hóa chất dành cho ung thư phổi tế bào nhỏ.
Sau đây chúng tôi xin trình bày một trường hợp bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ chuyển dạng sang ung thư tế bào nhỏ sau điều trị TKI.
Bệnh cảnh:
- Họ và tên: Nguyễn Huy C, nam, 49 tuổi.
- Nghề nghiệp: Cán bộ.
- Địa chỉ: Hà Nội.
- Ngày vào viện: 09/06/2014.
- Lí do vào viện: Ho kéo dài, đau đầu.
- Bệnh sử: Diễn biến bệnh 3 tháng, khởi đầu có ho kèm theo ít đờm, đau tức ngực phải khi ho, không sốt, kèm theo bệnh nhân thỉnh thoảng có đau đầu. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh, giảm ho nhưng không đỡ, chụp Xquang ngực: Hình ảnh u phổi phải. Bệnh nhân nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai điều trị.
Tiền sử bản thân:
- Hút thuốc lá: 20 bao – năm.
- Không mắc bệnh gì.
Tiền sử gia đình:
Không ai bị ung thư.
Khám khi vào viện:
- Tỉnh, thể trạng trung bình.
- Da, niêm mạc hồng.
- Mạch: 85 lần/phút.
- Huyết áp: 120/70mmHg.
- Phổi rì rào phế nang rõ, không rales.
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Tăng áp lực nội sọ (+).
- Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
- Chiều cao: 170cm, cân nặng: 60kg. Diện tích da: 1,69m2.
Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu: trong giới hạn bình thường với: Hồng cầu: 4,56T/l,Hemoglobin: 145g/l, Tiểu cầu: 371G/l, Bạch cầu: 8,2G/l, Bạch cầu trung tính: 5,6G/l
- Chức năng gan thận trong giới hạn bình thường với: Glucose: 5,5mmol/l ,GOT: 35UI/l, GPT: 45UI/l, Ure: 5,1mmol/l, Creatinin: 70µmol/l.
- Chỉ điểm khối u trong máu: CEA: 3,4ng/ml, Cyfra 21-1: 2,13ng/ml.
- Vi sinh: HbSAg (-), HCV (-), HIV (-).
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: U thùy dưới phổi phải kích thước 6 x 7cm, các nốt mờ rải rác 2 phổi.