GS.TS. Mai Trọng Khoa,
ThS. Vương Ngọc Dương, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương.
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.
Ung thư tuyến tiền liệt hiện nay là một bệnh phổ biến ở nam giới, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Trước kia, bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 65, nhưng càng ngày ung thư tuyến tiền liệt càng được phát hiện ở tuổi sớm hơn. Hơn 90% ung thư tuyến tiền liệt là ung thư biểu mô tuyến, chủ yếu là loại biệt hóa tốt, nếu phát hiện được bệnh sớm, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 90%. Tuy nhiên, khoảng ½ số bệnh nhân khi chẩn đoán đã có di căn xa mà hay gặp nhất là di căn xương, đối với giai đoạn muộn tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ còn lại dưới 50%.
Dưới đây là trường hợp lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt đang được điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
Bệnh cảnh
Bệnh nhân Hg.V.Ch., nam, 70 tuổi, vào viện tháng 4/2019 vì lý do đái máu, đái khó.
Bệnh sử
5 năm trước bệnh nhân đã chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt tại BV tỉnh. Giải phẫu bệnh là ung thư tuyến tiền liệt, điểm gleason: 8 điểm, nên bệnh nhân được cắt tinh hoàn ngoại khoa. Sau 1 năm thì PSA tăng trở lại 8 ng/ml, bệnh nhân được uống Bigutamid tại địa phương. Một năm sau bệnh tiến triển sau kháng cắt tinh hoàn nên bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.
Tiền sử
Bản thân : Tăng huyết áp, tiền sử tai biến mạch máu não 1 lần.
Gia đình : Chưa phát hiện bất thường.
Khám vào viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng.
Nhiều hạch bẹn 2 bên.
Thể trạng trung bình.
Mạch: 80 chu kỳ/phút
Huyết áp: 150/80mmHg.
Tim đều, không có tiếng thổi bệnh lý.
Phổi rì rào phế nang rõ, không có rale.
Bụng mềm, không chướng.
Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-); Điểm niệu quản ấn không đau.
Đau hông đi lại khó
Xét nghiệm lúc vào viện
Công thức máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
Chất chỉ điểm khối u tăng cao.
PSA toàn phần: 78,6 ng/ml.
PSA tự do: 7,6ng/ml.
Vi sinh: HIV(-); HbsAg (-).
Đông máu cơ bản bình thường.
Chụp cộng hưởng từ tiểu khung có hình ảnh u tuyến tiền liệt xâm lấn thành bàng quang và túi tinh bên trái, di căn hạch chậu.
Hình 1. Hình ảnh cộng hưởng từ: tuyến tiền liệt nhu mô không đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc, ranh giới không rõ, xâm lấn thành sau bàng quang và túi tinh trái (mũi tên).
Bệnh nhân được nội soi dạ dày, đại tràng: Không thấy bất thường.
Nội soi bàng quang: Có hình ảnh viêm bàng quang mạn tính, không thấy tổn thương u trong bàng quang.
Giải phẫu bệnh tại bệnh viện tỉnh ung thư biểu mô tiền liệt tuyến.
Bệnh nhân được xạ hình xương: Kết quả xạ hình xương cho thấy có tăng hoạt độ phóng xạ tại vùng xương cùng cụt.
Kết quả cắt lớp vi tính lồng ngực có hình ảnh xơ hóa phổi, chưa phát hiện tổn thương di căn.
Phương pháp điều trị
Bệnh nhân được hội chẩn và tiến hành điều trị thuốc abiraterone và thuốc tăng huyết áp.
+ Abiraterone 250mg x 4 viên/ngày, uống.
+ Thuốc tăng huyết áp.
Kết quả điều trị sau 3 tháng
Lâm sàng: Hết rối loạn tiểu tiện (hết đái máu và đái khó), không đau xương, không gầy sút cân.
Cận lâm sàng: (31/1/2020)
+ Công thức máu:
+ Chất chỉ điểm khối u:
Thời điểm | 4/2019 | 5/2019 | 6/2019 | 7/2019 | 1/2020 |
PSA tự do (ng/ml) | 7,6 | 5,6 | 4,9 | 4,6 | 3,2 |
PSA toàn phần (ng/ml) | 78,6 | 60,0 | 48,6 | 51,60 | 31,1 |
Tháng 7/2019, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ổn định, tuy nhiên xét nghiệm PSA toàn phần và tự do có chiều giảm.
Tháng 1/2020 bệnh hết hoàn toàn đái máu, tiểu tốt, PSA giảm liên tục.
Tóm lại: Bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV, có di căn hạch, xương kháng cắt tinh hoàn được điều trị nội tiết abiraterone + điều trị triệu chứng. Đến thời điểm hiện tại sau 3 tháng điều trị, bệnh đáp ứng một phần: Bệnh nhân không còn triệu chứng lâm sàng, thể trạng tốt, chất chỉ điểm khối u giảm. Bệnh nhân đang được tiếp tục duy trì phác đồ điều trị và theo dõi thường xuyên.
Kết luận
Ung thư TTL là loại ung thư có xu hướng mắc tăng, bệnh có thể phát hiện sớm qua sàng lọc. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị, khi phát hiện sớm điều trị có thể khỏi với chất lượng sống được duy trì tốt, ngay khi bệnh di căn nếu quản lý và điều trị vẫn có thể kéo dài thời gian sống và kiểm soát tốt các triệu chứng.
Một số thông tin về điều trị Ung thư thuyến tiền liệt
+ Các phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt.
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là khối u ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô của tuyến tiền liệt. UTTTL thường di căn sang các bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là vào xương và các hạch bạch huyết… UTTTL có thể gây đau đớn và khó khăn trong việc đi tiểu, quan hệ tình dục, hoặc rối loạn chức năng cương dương…
Các phương pháp điều trị bệnh UTTTL hiện nay, bao gồm:
- Phẫu thuật (phẫu thuật mở, nội soi), cắt lạnh.
- Nội tiết (cắt bỏ tinh hoàn bằng phẫu thuật hoặc bằng thuốc).
- Hóa chất.
- Xạ trị (xạ chiếu ngoài, xạ áp sát).
- Cấy hạt phóng xạ.
Tùy theo phân độ nguy cơ và tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện cơ sở vật chất của bệnh viện mà áp dụng một hoặc phối hợp các phương pháp trên.
1. Phẫu thuật điều trị ung thư tuyến tiền liệt
Phẫu thuật mở là phương pháp kinh điển cho điều trị ung thư TTL giai đoạn khu trú với nhiều loại hình như
Phẫu thuật (mở) cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua đường đáy chậu.
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua đường phúc mạc.
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua đường sau phúc mạc.
Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc có hỗ trợ của Rô bốt
Chỉ định Phẫu thuật trong ung thư tuyến tiền liệt.
Căn cứ vào giai đoạn tiến triển của ung thư theo hệ thống TNM.
Theo độ ác tính của tế bào ung thư là điểm Gleason.
Theo thời gian kỳ vọng sống thêm.
Theo tình trạng của các bệnh kèm theo của người cao tuổi.
Tuy nhiên phẫu thuật ung thư tiền liệt tuyến là kỹ thuật phức tạp và có thể có một số biến chứng trong phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt như.
Thủng trực tràng.
Viêm phúc mạc do rò phân, rò nước tiểu vào ổ bụng.
Liệt dương.
Tiểu không kiểm soát.
Hẹp cổ bàng quang.
Tụ dịch bạch huyết, thuyên tắc tĩnh mạch….
2.Phương pháp xạ trị
Là phương pháp dùng tia bức xạ chiếu từ ngoài vào vùng bệnh hoặc nguy cơ bị bệnh ,xạ trị là biện pháp điều trị tại vùng có thể điều trị với mục đích triệt căn hoặc triệu chứng, áp dụng điều trị tùy thuộc giai đoạn bệnh, nhóm nguy cơ, tình trạng bệnh nhân, bệnh phối hợp, thời gian sống thêm và chức năng tình dục, cũng như nguyện vọng của bệnh nhân. Xạ trị có thể phối hợp với các phương pháp khác như nội tiết… Các kỹ thuật xạ trị hiện nay bao gồm;kỹ thuật xạ trị 3D, xạ trị điều biến liều IMRT, xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh IGRT, xạ trị điều biến thể tích VMAT góp phần tăng hiệu quả điều trị hơn.
3.Điều trị nội tiết
Là phương pháp dùng những thuốc chống lại sự hoạt động của androgen và sự tăng sinh của tuyến tiền liệt, bao gồm nội tiết tố và và những chất không phải nội tiết tố. Ung thư tuyến tiền liệt được cho là phát triển phụ thuộc nội tiết tố nam, do vậy làm giảm hoặc triệt tiêu nội tiết nam sẽ làm các tế bào ung thư phụ thuộc nội tiết chết
Các dạng điều trị nội tiết bao gồm; Cắt tinh hoàn bằng ngoại khoa và bằng nội khoa như các đồng vận LHRH tạo hiện tượng mất hoạt hóa thụ thể LHRH của tuyến yên. Các chất kháng nội tiết tố nam hoặc ức chế tổng hợp nội tiết tố.
Điều trị nội tiết được điều trị chính cho ung thư tiền liệt tuyến di căn và phối hợp với các phương pháp khác (xạ trị, phẫu thuật) cho các trường hợp ung thư khu trú có nguy cơ cao và trung bình.
Việc theo dõi nên điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân và đánh giá hiệu quả cũng như tác dụng phụ khi điều trị nội tiết. cũng có thể áp dụng phương pháp điều trị nội tiết ngắt quãng để giảm tác dụng phụ tăng chất lượng sống cho người bệnh.
4.Điều trị ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn
Bệnh nhân khi đang được điều trị bằng các biệt pháp kháng androgen mà có các biểu hiện bệnh tiến triển (tăng PSA, tiến triển tổn thương cũ, phát triển tổn thương mới) được xem là kháng cắt tinh hoàn, cơ chế liên quan đến tình trạng này có thể do hoạt hóa thụ thể androgen của tế bào u tự tiết androgen, dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (PSA, testosterone), hình ảnh để xác định UTTTL kháng cắt tinh hoàn. UTTTL có diễn tiến kéo dài nên ngay cả các trường hợp kháng cắt tinh hoàn vẫn có cơ hội sống dài và tốt nhờ chiến lược điều trị đúng. Các thuốc đã được chấp nhận điều trị như mhoms thuốc nội tiết ( abiraterone, enzalutamine), thuốc gây độc tế bào (Docetaxel, Mitoxatron, Cabazitaxel), thuốc kích thích miễn dịch (Sipuleucel –T), dược chất phóng xạ radium 233, thuốc chống hủy xương (zoledrolic acid, denosunab).
5.Phương pháp cấy hạt phóng xạ
+ Kỹ thuật cấy hạt phóng xạ vào khối u để điều trị ung thư tuyến tiền liệt, là sự cải tiến của xạ trị áp sát kết hợp với xạ trị chiếu trong đã được nhiều nước trên thế giới nghiên cứu áp dụng và đem lại nhiều lợi ích to lớn cho bệnh nhân. Hiện nay tại các nước phát triển như Hoa Kỳ, Đức, Nhật Bản, áp dụng cho ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn sớm, khu trú.
Hình 2: Hệ thống máy cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyền tiền liệt tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.
Cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư TTL là phương pháp xạ trị đưa các hạt phóng xạ I-125 kích thước nhỏ 4,5x0,8mm phát tia gamma năng lượng thấp (35 keV), vào trong tổ chức khối u, có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư tại chỗ mà không hoặc ảnh hưởng rất ít tới mô lành xung quanh. Bức xạ gamma mềm của I-125 chỉ phát huy hiệu quả điều trị trong phạm vi vài milimet (mm) của các mô bệnh và không hoặc rất ít gây tổn thương các mô lành xung quanh. Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật này là tạo ra liều hấp thụ bức xạ cao tại khối u, trong khi cơ quan và tế bào lành chỉ phải chịu liều bức xạ rất thấp. Các hạt phóng xạ có thời gian bán rã không quá ngắn và không quá dài (chẳng hạn với I-125 là 60 ngày) nên có thể để lại các hạt phóng xạ trong lòng tuyến tiền liệt mà không cần lấy ra sau khi cấy hạt phóng xạ vào. Dưới hướng dẫn của hình ảnh siêu âm, các kim chứa hạt phóng xạ này sẽ được đâm xuyên qua da ở vùng tầng sinh môn để đưa thẳng vào trong lòng của tuyến tiền liệt. Các hạt I-125 sẽ được lưu lại trong lòng tuyến tiền liệt sau khi kim được rút ra (hình 2).
Hình 3: Cấy hạt phóng xạ I-125 vào tuyến tiền liệt
Ưu điểm của phương pháp cấy hạt phóng xạ là kiểm soát u tại chỗ cao, thời gian và liệu trình điều trị ngắn, ít biến chứng, chức năng sinh lý của nam giới (liệt dương) ít hoặc không bị ảnh hưởng, tăng chất lượng cuộc sống.
Cấy hạt phóng xạ là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, tăng thời gian sống thêm, tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn sớm.
ungthubachmai.vn