GS .TS. Mai Trọng Khoa,
Ths. Nguyễn Thanh Hùng, PGS. TS. Phạm Cẩm Phương
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai
Họ tên bệnh nhân: Đ.T.T, nữ 53 tuổi, có tiền sử khỏe mạnh.
Bệnh khởi phát từ tháng 3 năm 2018 với triệu chứng ho kéo dài, đau ngực phải, thỉnh thoảng có cơn co giật cục bộ vùng mặt.
Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện tỉnh và được chụp CT lồng ngực (hình 1).
Hình 1: Hình ảnh CT ngực của BN trước khi vào viện: phát hiện thấy có khối u thùy trên phổi bên phải, kèm theo có hạch ở trung thất
Bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (TT.YHHN&UB) - Bệnh viện Bạch Mai để chẩn đoán và điều trị.
Khám lâm sàng lúc nhập viện tại bệnh viện Bạch Mai, cho thấy: thể trạng tốt, cao 1m58, nặng 55kg, KPS 1 điểm, tỉnh táo hoàn toàn. Ho khan, đau nhẹ ngực bên phải, đau đầu. Bệnh nhân không khó thở và không liệt vận động. Nghe tim phổi bình thường. Không sốt, không sờ thấy hạch ngoại vi.
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán và tiên lượng điều trị. Kết quả các xét nghiệm về tế bào máu, chức năng gan thận trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu cho thấy CEA tăng 21ng/ml, Cifra 21-1 là 8ng/ml.
Kết quả siêu âm ổ bụng và xạ hình xương với 99mTc cho kết quả bình thường.
Chụp cộng hưởng từ sọ não (Hình 2)
Hình 2: Hình ảnh di căn não 2 ổ trên phim chụp MRI sọ não: Phát hiện 2 ổ tổn thương u não vùng đỉnh hai bán cầu nghi ngờ do di căn có phù não rộng
Sinh thiết khối u phổi phải dưới hướng dẫn của CT Scanner cho kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến của phổi. Sau đó mẫu bệnh phẩm được chuyển đến Đơn vị Gen và Tế bào gốc Trung tâm YHHN&UB, bệnh viện Bạch Mai để phân tích đột biến. Kết quả phân tích gen cho thấy có đột biến mất đoạn trên exon 19 của gen EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor).
Sau khi có kết quả chẩn đoán chính xác về bệnh học và sinh học phân tử, bệnh nhân được chụp PET/CT toàn thân để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh (Hình 3).
Hình 3: Kết quả PET/CT: khối u thùy trên phổi phải KT 2x3.5cm, tăng hấp thu FDG, maxSUV 12,5, hạch trung thất.
Như vậy, bệnh nhân được chẩn đoán xác định: ung thư phổi phải dạng biểu mô tuyến có đột biến EGFR di căn hạch trung thất, di căn não đa ổ (giai đoạn 4: T2N2M1).
Bệnh nhân được điều trị ban đầu để kiểm soát triệu chứng bằng các thuốc chống phù não (manitol, corticosteroid), giảm đau và chống động kinh, an thần.
Tiếp theo, điều trị xạ phẫu 2 khối u di căn não bằng dao gamma quay liều 18Gy, sau khi đã thông qua Hội đồng hội chẩn xạ trị tại TT.YHHN&UB. Trong và sau xạ phẫu BN an toàn, không gặp biến chứng nào.
Phối hợp điều trị toàn thân bằng nhóm thuốc phân tử nhỏ TKIs (Tyrosin Kinase Inhibitor), liều cụ thể: Erlotinib (Tarceva) 150mg/ngày. Uống liên tục hàng ngày và theo dõi các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị. Đánh giá đáp ứng điều trị sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm…
- Kết quả điều trị sau 6 tháng: Bệnh nhân có cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm CEA giảm xuống còn 9,5ng/ml.
Bệnh nhân được chụp CT lồng ngực và Cộng hưởng từ (MRI) sọ não để kiểm tra và đánh giá sau điều trị (hình 4).
Hình 4: So sánh kết quả trước và sau điều trị 6 tháng
Kết quả cho thấy: khối u phổi giảm kích thước, hạch trung thất tan hết. Tổn thương di căn não cũng thu nhỏ kích thước, hết phù não.
- Kết quả điều trị sau 12 tháng và 24 tháng (hình 5): Cải thiện lâm sàng hoàn toàn. Xét nghiệm CEA: 4,27ng/ml và 2,02ng/ml tương ứng. Trên hình ảnh bệnh đáp ứng gần như hoàn toàn.
Hình 5: So sánh kết quả điều trị sau 12 và 24 tháng: Không còn khối u ở phổi và ở não.
Một vài thông tin về ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não, có đột biến EGFR.
Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ, tỷ lệ di căn não chiếm trên 30% các trường hợp theo nhiều nghiên cứu khác nhau. BN ung thư phổi có di căn não thường tiên lượng xấu, khối u di căn não có thể gây chèn ép não và các cơ quan trọng yếu gây tăng áp lực sọ não gây ra các biến chứng thần kinh như: đau đầu, nôn, động kinh, liệt vận động. Thậm chí trong trường hợp khối u lớn hoặc tổn thương não đa ổ phù nề rộng có thể gây rối loạn ý thức, hôn mê hoặc tử vong.
Cần phải phối hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi di căn não như: phẫu thuật, xạ trị hoặc xạ phẫu để kiểm soát khối u, đồng thời phối hợp điều trị toàn thân như: hóa trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch tùy từng trường hợp cụ thể.
Với bệnh nhân ung thư phổi di căn não có đột biến EGFR, cần phải hiểu hàng rào máu não là yếu tố cản trở sự đáp ứng của các thuốc điều trị TKIs. Điều kiện để các thuốc điều trị qua hàng rào máu não là trọng lượng phân tử thấp, tan trong lipid và không mang điện tích.
Bảng 1: Đặc điểm của một số thuốc TKIs
Thuốc TKIs | Trọng lượng PT (Da = g/mol) | Tan trong dầu | Mang điện tích |
Erlotinib | 393,4 | + | - |
Getifinib | 447 | + | - |
Aphatinib | 486 | + | - |
Osimetinib | 596 | + | - |
Như vậy, hầu hết các thuốc TKIs có khả năng thấm qua hàng rào máu não với các mức độ khác nhau. Erlotinib tỏ ra có khả năng thấm cao nhất do TLPT thấp. Tuy nhiên thuốc Osimetinib cũng có khả năng thấm qua hàng rào máu não rất tốt do đặc điểm sinh học phân tử của mình.
Tác giả Togashi, và cộng sự năm 2012 [1] nghiên cứu so sánh nồng độ và tỷ lệ thấm trong dịch não tủy của Erlotinib và Getifinib cho kết quả: nồng độ trung bình trong dich não tủy của Erlotinib là 66,9±39,0nM so với Getifinib là 8,2±4,3nM. Tỷ lệ thấm trung bình: 2,77±0,45% so với 1,13±0,36% tương ứng.
Khi so sánh với hóa trị, bệnh tiến triển di căn não có thể được trì hoãn đáng kể khi điều trị với TKIs. Nghiên cứu của Heon và cộng sự năm 2012 [2] trên 101 BN ung thư phổi điều trị TKIs so với hóa trị, theo dõi sau 2 năm cho thấy kết quả tỷ lệ tiến triển di căn não ở nhóm điều trị TKIs thấp hơn nhóm điều trị hóa trị (21% so với 32%).
Tóm lại: Thuốc TKIs là lựa chọn tối ưu và hiệu quả trong điều trị bước 1 đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não, có đột biến gen EGFR. Việc phối hợp đa mô thức trong điều trị như xạ phẫu u não di căn bằng dao Gamma quay mang lại hiệu quả kiểm soát u cao.
ungthubachmai.com.vn