CHÈN ÉP TỦY TRONG UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG

GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS Phạm Cẩm Phương, TS Phạm Văn Thái,

 BSNT Phạm Minh Lanh

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

Cột sống là vị trí di căn xương phổ biến nhất, ước tính có khoảng 60% di căn xương biểu hiện tại cột sống. Khoảng 10% bệnh nhân di căn cột sống sẽ bị chèn ép tủy sống do ung thư di căn. Tại Mỹ, có khoảng 18 000 bệnh nhân được chẩn đoán chèn ép tủy mỗi năm. Các loại ung thư hay xuất hiện di căn xương gây chèn ép tủy bao gồm ung thư phổi (25%), ung thư tuyến tiền liệt (16%), đa u tủy xương (11%) và ung thư vú (7%). Chèn ép tủy là một trong những cấp cứu của ung thư, nếu được dự phòng hoặc nhận biết, xử trí kịp thời có thể đem đến chất lượng cuộc sống tốt hơn cho các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn.

Cơ chế phổ biến nhất của chèn ép tủy sống trong ung thư di căn xương là khối u di căn đến lan trực tiếp từ xương cột sống hoặc phần mềm cột sống (như khối u Pancoast) vào khoang tủy sống. Cơ chế thứ hai của chèn ép tủy trong ung thư di căn xương là tổn thương di căn xương gây mất vững cột sống và gãy xương bệnh lý dẫn đến xương, đĩa đệm và/hoặc khối u bị đẩy lùi vào khoang ngoài màng cứng.  

Một số giả thuyết khác tuy hiếm nhưng có thể xảy ra như di căn theo đường máu vào khoang ngoài màng cứng gây chèn ép tủy. Di căn theo màng mềm phổ biến hơn, điển hình là phát sinh từ các khối u nội sọ lan tràn theo dịch não tủy. Chèn ép tủy cũng có thể do các khối u trong màng cứng (ví dụ, u màng não). 

Chèn ép tủy có thể dẫn đến tổn thương thần kinh và cuối cùng là liệt cảm giác và vận động phía dưới tổn thương. Với mức độ chèn ép ngày càng tăng, đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng ngày càng tắc nghẽn, dẫn đến phù mạch chất trắng. Tình trạng này nếu không được điều trị, điều này cuối cùng cũng có thể ảnh hưởng đến chất xám. Khi kiểm tra mô bệnh học, sự mất myelin hoặc hoại tử chất trắng là tổn thương nổi trội ở vùng tủy bị chèn ép, trong khi chất xám được ít bị ảnh hưởng hơn. Do nguồn cung cấp máu hạn chế, nhồi máu tủy sống có thể xảy ra và thường dẫn đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn.

Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của chèn ép tủy là đau (70%–96%), giảm cảm giác (46% đến 90%), yếu chi (61%–91%) và rối loạn cơ tròn (40% đến 57%). Ở bệnh nhân ung thư, cơn đau lưng mới khởi phát có hoặc không có dấu hiệu thần kinh phải được tầm soát di căn cột sống và chèn ép tủy tiềm ẩn.

Đau là triệu chứng xuất hiện phổ biến nhất của MSCC và thường do nhiều nguyên nhân như: kích thích hoặc chèn ép vào màng xương, dây chằng dọc sau hoặc đĩa đệm, mất vững cột sống, chèn ép hoặc xâm lấn vào rễ thần kinh. Đau thường giảm sau khi dùng corticosteoid cho thấy vai trò của phản ứng viêm và kích thích thần kinh trong cơ chế viêm.

Đau cột sống thường xuất hiện trong khoảng thời gian trung bình từ 8 tuần trở lên trước khi được chẩn đoán chèn ép tủy. 

Đặc điểm đau: 

- Tính chất đau trong chèn ép tủy thường tăng lên về đêm có thể là do sự thay đổi của nồng độ corticostedoid nội sinh.

- Đau tại vị trí di căn xương

- Đau quy chiếu cũng khá phổ biến trong chèn ép tủy và có thể dẫn đến việc xác định sai vị trí tổn thương. Ví dụ như tổn thương đoạn nối ngực – thắt lưng (T11-L10 có thể biểu hiện đau ở vùng cột sống thắt lưng hoặc ở vùng khớp cùng chậu. Một ví dụ khác, khi chèn ép vào đường dẫn truyền xuống của cột sống cổ có thể có biểu hiện đau thần kinh tọa. 

- Đau cơ học liên quan đến vận động gợi ý tổn thương cột sống mất vững do xẹp đốt sống và có thể cần phẫu thuật để giảm đau. Mỗi vị trí tổn thương có kiểu đau cơ học khác nhau:

+ Vùng cột sống cổ: đau tăng khi vận động cổ như xoay, gấp hoặc ưỡn cổ

+ Vùng cột sống ngực: đau khi nằm

+ Vùng cột sống lưng: đau tăng khi đi lại hoặc đứng.

Nếu cơn đau biến mất mà không cần điều trị, đó có thể là biểu hiện của chèn ép tủy mạn tính gây ra tổn thương thần kinh vĩnh viễn trên đường dẫn truyền cảm giác. 

Yếu liệt chi thường biểu hiện khi chèn ép tủy giai đoạn muộn. Chèn ép tủy đoạn trên chóp tủy thường có biểu hiện liệt chi đều cả hai bên. Tổn thương chèn ép vị trí đuôi ngựa thường gây yếu liệt từng vùng và không đồng đều ở hai bên. 

Tổn thương cảm giác thường gặp trước biểu hiện yếu liệt chi với biểu hiện tê bì và châm chích tương ứng các khoanh tủy dưới tổn thương.

Rối loạn cơ tròn là biểu hiện muộn của chèn ép tủy, biểu hiện ở khoảng ½ bệnh nhân chèn ép tủy. Bệnh nhân có biểu hiện táo bón, đại tiểu tiện không tự chủ và phổ biến nhất là bí tiểu, cầu bàng quang. Có thể nhầm lẫn tình trạng táo bón của chèn ép tủy với nguyên nhân sử dụng opioid kéo dài của các bệnh nhân ung thư.

Thất điều mới xuất hiện cùng với đau cột sống ở bệnh nhân ung thư cần nghi ngờ có chèn ép tủy. Do mất cảm giác ảnh hưởng đến con đường dẫn truyền tủy sống – tiểu não có thể là nguyên nhân của thất điều.

Các bệnh lý có triệu chứng gần giống chèn ép tủy cần được phân biệt bao gồm di căn màng não, nhiễm trùng, chấn thương, bệnh thần kinh cơ và các khối u lành tính như u màng não, u máu, u sợi thần kinh, tổn thương tủy sống sau xạ trị.

Các phương pháp chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tính (CT), xạ hình xương 

và PET không thể đánh giá mức độ chèn ép tủy sống. 

Cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện xét nghiệm không xâm lấn giúp đánh giá chèn ép tủy tốt nhất nhờ độ phân giải mô mềm mô tả rõ ràng cấu trúc của tủy sống trên các chuỗi xung T2W. MRI nên được chụp sớm nhất có thể trong vòng 24 giờ khi nghi ngờ có chèn ép tủy. Xung T1 và STIR toàn cột sống giúp đánh giá tổn thương di căn. Xung T2 cắt dọc đánh giá mức độ chèn ép tủy và tổn thương tại tủy sống, xung T2 cắt ngang giúp đánh giá kỹ hơn vị trí tổn thương nghi ngờ có chèn ép tủy. Chụp MRI có tiêm thuốc giúp đánh giá thêm mức độ xâm lấn vào ngoài màng cứng, ống sống và cạnh cột sống, đồng thời đánh giá được các tổn thương di căn màng mềm hoặc nội tủy. 

Bilsky và cộng sự đề xuất hệ thống phân loại chèn ép ủy thành thang điểm 4 và 6 mức độ. Trong đó thang điểm 4 mức độ được áp dụng rộng rãi hơn. (hình 1) Chèn ép tủy độ 2 và 3 được cân nhắc là cấp cứu trong ung thư. 

 

Trường hợp chống chỉ định của MRI như có máy tạo nhịp tim, kim loại có thể sử dụng cắt lớp vi tính tủy sống toàn trục bằng cách chụp CT toàn bộ cột sống sau khi tiêm thuốc cản quang vào khoang dưới nhện qua thắt lưng hoặc gian đốt sống C1-2. 

Nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư, đặc biệt là ung thư ở giai đoạn di căn, có thể kết luận ung thư di căn xương dựa trên chẩn đoán hình ảnh mà không cần chẩn đoán mô bệnh học tại tổn thương xương. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không có tiền sử ung thư hoặc có tiền sử ung thư giai đoạn sớm thì cần nhanh chóng thực hiện chẩn đoán mô bệnh học. Một sai lầm phổ biến là bắt đầu dùng corticosteroid trước khi lấy bệnh phẩm. Nếu bệnh nhân mắc u lympho chưa được chẩn đoán mô bệnh học, corticosteroid có thể giảm chẩn đoán mô học chính xác và trì hoãn việc điều trị thích hợp. Lý do thứ hai để lấy bệnh phẩm trước khi bắt đầu điều trị là để xác định mô học khối u nhạy cảm với bức xạ hay không (ví dụ u lympho, u tủy, 

u tế bào mầm). Đối với những bệnh nhân này, liệu pháp xạ trị chiếu ngoài thông thường (cEBRT) có thể nhanh chóng giải quyết chèn ép tủy độ cao và giúp bệnh nhân không phải can thiệp phẫu thuật có khả năng gây bệnh.

Sau khi lấy được chẩn đoán xác định chèn ép tủy do ung thư di căn xương, bệnh nhân nên được bắt đầu dùng corticosteroid ngay lập tức. Corticosteroid không chỉ cải thiện cơn đau mà còn làm giảm phù tủy sống và  có thể ngăn ngừa tổn thương thêm tủy sống do giảm tưới máu. Sinh khả dụng đường uống của corticosteroid rất tốt nên chỉ cần dùng đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân không thể nuốt. Với những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh hoặc đau nhiều liên quan đến chèn ép tủy cần đường dùng corticosteroid liều cao thông thương là 10mg dexamethasone tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 16 mg dexamethasone đường uống chia 2 lần mỗi ngày, giảm liều dần sau khi can thiệp tại chỗ tại vùng.

Các phương pháp điều trị chính chèn ép tủy là xạ trị và/hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên, những bệnh nhân có thể trạng kém, tiên lượng xấu, hạn chế các lựa chọn điều trị toàn thân và bệnh di căn lan rộng, các phương pháp điều trị bảo tồn (ví dụ như xạ trị ngắn ngày hoặc chăm sóc giảm nhẹ cuối đời) thường được chỉ định. Tuy nhiên, những bệnh nhân có thể trạng tốt, tuổi thọ > 2 tháng, gánh nặng bệnh tật ở mức tối thiểu hoặc trung bình và/hoặc các phương án điều trị toàn thân hiệu quả vẫn có thể 

được hưởng lợi từ can thiệp xạ trị hoặc phẫu thuật thần kinh. Đối với 

những bệnh nhân này, việc giảm chất lượng cuộc sống lâu dài do chèn ép tủy gây ra thường lớn hơn gánh nặng ung thư và tác dụng phụ của các phương pháp điều trị. 

Một mô hình đa mô thức giúp quản lý  di căn cột sống Hiệp hội Ung thư cột sống quốc tế công bố nhằm hướng dẫn việc ra quyết định điều trị cho các tình huống lâm sàng khác nhau. Việc quản lý  chèn ép tủy được kết hợp trong mô hình này. Về cơ bản, sau khi bác sĩ đã xác định được chèn ép tủy trên lâm sàng và/hoặc hình ảnh học, có chẩn đoán mô học, bắt đầu sử dụng steroid và đánh giá toàn trạng cũng như tiên lượng của bệnh nhân, thì nên sử dụng mô hình MNOP để hướng dẫn các quyết định điều trị (Hình 2). 

1. Phẫu thuật
Mục tiêu chính của phẫu thuật trong trường hợp chèn ép tủy độ 2 hoặc 3 là giải ép các thành phần cột sống để khôi phục hoặc bảo tồn chức năng thần kinh. Các mục tiêu khác: (1) ổn định cột sống không ổn định về mặt cơ học hoặc có triệu chứng, (2) loại bỏ tổn thương ngoài màng cứng để điều trị sSBRT cho những thể mô học kháng tia xạ, (3) lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô học và/hoặc (4) kiểm soát tại vùng khi không điều trị được xạ trị. Phẫu thuật đơn thuần không mang lại hiệu quả kiểm soát lâu dài; do đó, xạ trị sau phẫu thuật hầu như luôn được khuyến khích. Các phương pháp phẫu thuật dựa trên mức độ tổn thương ở cột sống, mức độ liên quan đến xương và sở thích của phẫu thuật viên. Bao gồm các phương pháp tiếp cận qua cuống, cắt ngang, tiếp cận từ khoang bên, tiếp cận qua ngực hoặc tiếp cận từ phía trước (qua đường cổ, bụng). Phương pháp linh hoạt nhất là tiếp cận qua cuống, cho phép giải ép 360 độ ở tất cả các vùng ngoại trừ cột sống cổ. Lưu ý, phẫu thuật có thể không phù hợp với một số bệnh nhân kỳ vọng sống dưới 3 tháng. Ngoài ra, một số 

yếu tố nguy cơ đã được xác định làm tăng tỷ lệ biến chứng chu phẫu, bao gồm tuổi tác, xạ trị trước đó, di căn lan tỏa cột sống, điểm toàn trạng Karnofsky kém (10–40) và nhiều bệnh nền kèm theo. Trong những trường hợp này, có thể áp dụng phương pháp ít xâm lấn hơn để giảm triệu chứng như tạo hình đốt sống, tạo hình gù và vít cuống qua da xâm lấn tối thiểu, tất cả đều giúp ổn định cột sống và giảm đau cơ học do gãy xương. 

2. Xạ trị chiều ngoài (cEBRT)
  cEBRT có thể được chỉ định theo nhiều liều lượng khác nhau, phổ biến nhất là 8 Gy trong 1 phân liều, 20 Gy trong 5 phân liều hoặc 30 Gy trong 10 phân liều. Lựa chọn điều trị cần cân nhắc sự thuận tiện của xạ trị 1 phân liều với nguy cơ tiến triển và kiểm soát tại chỗ kém hơn so với nhiều phân liều.

Các loại mô bệnh học khác nhau có mức độ nhạy cảm với tia xạ khác nhau:

3. sSBRT
sSBRT là phương pháp đưa tia xạ liều cao tới khối u trong khi bảo tồn các mô bình thường lân cận và thường được thực hiện từ một đến năm lần điều trị. Liều hiệu quả sinh học cao hơn khoảng 3 đến 5 lần so với cEBRT, mang lại khả năng kiểm soát tại vùng hơn. Đáp ứng này hiệu quả với các khối u kháng tia xạ, chẳng hạn như ung thư biểu mô tế bào thận và sarcoma, có thể đạt được > 85% khả năng kiểm soát tại chỗ lâu dài. Điều quan trọng là, liều thường được sử dụng cho sSBRT vượt quá khả năng dung nạp của tủy sống và nếu tác động trực tiếp vào tủy sống sẽ có khả năng cao gây ra bệnh lý tủy do bức xạ. Do đó, khoảng cách từ 1 đến 3 mm giữa tủy sống và khối u thường là cần thiết để cung cấp liều sSBRT hiệu quả. Vì lý do này, không nên điều trị chèn ép tủy độ 2 và 3 bằng sSBRT đủ liều. Một số trường hợp chèn ép tủy độ 1 có thể được điều trị bằng sSBRT, nhưng trường hợp lý tưởng nhất là chèn tủy độ 0. Do đó, sSBRT chỉ đóng một vai trò nhỏ trong điều trị chèn ép MSCC. Tuy nhiên, việc sử dụng sSBRT bổ trợ hoặc sau phẫu thuật có vai trò quan trọng hơn trong chèn ép tủy. 

4. Các phương pháp khác
Việc sử dụng các liệu pháp toàn thân, chẳng hạn như hóa trị liệu (đối với ung thư hạch không Hodgkin), liệu pháp nhắm đích (thuốc ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì [EGFR]) hoặc liệu pháp nội tiết (ung thư vú hoặc tuyến tiền liệt), có thể là phương pháp điều trị thích hợp cho một số bệnh nhân chèn ép tủy độ thấp, ít triệu chứng. 

1. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology (Cancer Principles and Practice of Oncology) Twelfth Edition

2. Tancioni F, Navarria P, Lorenzetti MA, et al., Multimodal approach to the management of metastatic epidural spinal cord compression (MESCC) due to solid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78(5):1467–1473.

3. https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression

4. https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression