Khám lâm sàng tuyến vú
HỎI BỆNH
Để khám vú, việc đầu tiên phải tìm hiểu cẩn thận về bệnh sử.
Ngoài các triệu chứng hiện tại, cần biết các thông tin cơ bản về tình trạng kinh nguyệt và các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư vú của người bệnh. Các thông tin cơ bản về tiền sử liên quan đến ung thư vú được liệt kê dưới đây:
- Tuổi có kinh lần đầu tiên.
- Số lẩn có thai.
Số lần sinh con.
Tuổi có con lần đầu tiên.
- Tiền sử gia đình về bệnh ung thư vú: mối liên hệ với người bệnh,
tuổi mắc bệnh, có mắc ung thư vú hai bên hay không?
Đối với phụ nữ chưa mãn kinh cần hỏi thêm một số thông tin:
+ Thời gian có kinh nguyệt gần thời điểm khám nhất.
+ Khoảng thời gian của chu kỳ kinh nguyệt.
+ Chu kỳ kinh nguyệt có đều hay không đều.
+ Bệnh nhân có sử dụng thuốc tránh thai đường uống hay không?
Đối với phụ nữ đã mãn kinh cần hỏi thêm:
+ Tuổi mãn kinh.
+ Tiền sử dùng thuốc hormon thay thế.
Đối với các bệnh nhân tiền mãn kinh, các thông tin như kỳ kinh cuối cùng khi nào, các chu kỳ kinh có đều không là các thông tin có ích khi xem xét và đánh giá các khối u cục, nang và các triệu chứng đau ở vú. Với các bệnh nhân sau mãn kinh, thầy thuốc cần hỏi thêm về các phương pháp điều trị hormon thay thế mà họ đang dùng, nên biết rằng có nhiều tổn thương lành tính ở vú rất hiếm gặp ở các phụ nữ đã mãn kinh nếu không có sử dụng hormon thay thế. Sau đó sẽ tìm dấu hiệu chủ yếu khiến người bệnh đến gặp thày thuốc và đây cũng là dấu hiệu chủ yếu nhất của ung thư vú. Khi nghiên cứu trên 2198 trường hợp ung thư vú, Haagensen thấy 65% các trường hợp được phát hiện có khối u ở vú trước khi sử dụng phương pháp chụp vú hàng loạt. Đau vú, thay đổi kích thước và hình dạng vú, chảy dịch núm vú và các thay đổi màu sắc da là các triệu chứng không thường gặp của ung thư biểu mô tuyến vú. Nói chung, khoảng thời gian có các triệu chứng, sự tồn tại dai dẳng của nó và sự thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt là các thông tin có giá trị cần xem xét cẩn thân.
KHÁM THỰC THỂ
Để khám vú người bệnh phải cởi bỏ toàn bộ nửa trên cơ thể, người thày thuốc nên có thái độ nhã nhặn, người bệnh cũng có thể khoác một áo ngoài thích hợp để có thể cảm thấy thoải mái hơn.
Nhìn là phần rất quan trọng trong khám vú, các bất thường tối thiểu chỉ được đánh giá chính xác khi so sánh hai vú với nhau.
Khám vú nên thực hiện ở cả hai tư thế ngồi và nằm ngửa, trong suốt quá trình khám nên nhẹ nhàng. Các bước khám vú
được minh họa ở hình dưới đây.
Trước hết nên quan sát vú khi bệnh nhân ở tư thế ngồi, hai tay buông xuôi. Nên so sánh về kích thước và hình dạng vú hai bên.
Nếu có sự khác biệt về kích thước thì nên tìm hiểu các yếu tố liên quan có tính mạn tính. Nhiều phụ nữ có kích thước vú không đều và sự khác biệt nhỏ về kích thước thường không phải là dấu hiệu của sự ác tính. Tuy nhiên, sự khác biệt về kích thước mới xuất hiện hoặc do sự tiến triển tự nhiên có thể do các u lành tính hoặc ác tính và cần đánh giá kỹ hơn.
Những thay đổi về hình dạng vú khi không có phẫu thuật vú trước đó là vấn đề đáng quan tâm. Các khối u nằm ở bề mặt có thể gây ra các tổn thương lồi ở rìa vú hoặc co kéo da phía trên. Sự co kéo da phía trên khối u có thể do sự xâm nhập trực tiếp của khối u hoặc do xơ hoá. Các khối u ở sâu gây tổn thương các vách xơ (dây chằng Cooper) cũng có thể gây co kéo. Bản thân sự co kéo không có ý nghĩa tiên lượng trừ khi sự co kéo đó là do sự lan rộng của khối u vào mô da phía trên. Mặc dù co kéo thường là dấu hiệu của sự ác tính nhưng mộ t số tổn thương lành tính ở vú như hoại tử mỡ hoặc các u tế bào hạt cũng có thể gây ra các hiện tượng này. Các nguyên nhân lành tính khác gây ra co kéo da gồm các phẫu thuật ở vú và viêm tĩnh mạch vùng vị ngực (bệnh Mondor) .
Nên quan sát kỹ da và núm vú, nếu có phù ở da vú (màu da cam) thì nó thường xuất hiện nhanh và lan rộng. Phù tại chỗ thường gặp chủ yếu ở nửa dưới, vùng quanh quầng vú và phát hiện dễ dàng hơn khi cánh tay giơ cao. Phù ở vú thường xuất hiện khi các mạch bạch huyết chân bì bị tắc do các tế bào u hoặc do hạch nách bị di căn lan rộng, các bệnh nguyên phát của hạch nách, hoặc do cắt bỏ hạch nách. Các mức độ phù vú khác nhau cũng thường gặp sau xạ trị vào nách và không nên xem đây là triệu chứng bất thường. Đỏ da là dấu hiệu khác của bệnh nên lưu ý khi quan sát vú, nó có thể do viêm mô tế bào (cellulitis) hoặc ápxe vú. Việc chẩn đoán ung thư vú thể viêm cũng cần phải đặt ra. Đỏ da trong ung thư vú thể viêm thường tổn thương toàn bộ vú, phân biệt với viêm do nhiễm khuẩn là vú không đau và không nóng. Một tỷ lệ nhỏ các phụ nữ có vú to có đám da đỏ nhẹ ở phần di động nhất của vú, hiện tượng này mất đi khi nằm. Đây là hiện tượng bình thường và không có gì phải lo lắng.
Khám núm vú bao gồm quan sát sự đồng tâm, sự co kéo và các thay đổi về màu da. Nếu hiện tượng co kéo núm vú mới xuất hiện thì cần hết sức lưu ý trừ khi hiện tượng này xuất hiện ngay khi mới thôi cho con bú. Loét hoặc các eczema của núm vú có thể là các dấu hiệu đầu tiên của bệnh Paget. Các bất thường ở núm vú lúc đầu có thể hạn chế nhưng nếu không được điều trị nó sẽ tiến triển gây tổn thương toàn bộ núm vú. Sau khi quan sát ở tư thế tay buông xuôi nên yêu cầu người bệnh giơ tay lên để có thể quan sát nửa dưới của vú. Sau đó, để người bệnh chống tay vào hông, tư thế này giúp nổi rõ những vùng bị co kéo một cách kín đáo mà ở tư thế tay buông xuôi khó phát hiện ra Bước tiếp theo là sờ hạch vùng. Khám hạch nách và hạch thượng đòn tốt nhất khi bệnh nhân ở tư thế thẳng. Hạch bên phải được khám bằng tay trái của người thầy thuốc, tay phải của bệnh nhân gấp và được kê lên, điều này giúp cơ ngực được thả lỏng và tay thày thuốc có thể dễ dàng đi vào nách. Nách bên trái được khám tương tự. Khi sờ thấy hạch nách nên ghi nhận các đặc điểm về kích thước, số lượng hạch, hạch cứng hay mềm, đau hay không đau, hạch đơn độc hay có nhiều hạch, hạch có dính nhau hay không, hạch có dính vào tổ chức ở hố nách? hạch di động hay cố định? Dựa trên các thông tin này, thầy thuốc có thể đánh giá các hạch đó và có nghi ngờ bị tổn thương về mặt lâm sàng hay không. Nhiều phụ nữ có thể sờ thấy hạch nách khi bị xước măng rô (hangnail), các vết trẩy da nhỏ hoặc viêm nang lông vùng nách. Nếu các hạch nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 1 cm ), mềm, di động (đặc biệt khi có ở cả hai bên) thì hiếm khi có khả năng ác tính. Trái lại, hạch thượng đòn to có thể sờ thấy được là điều không bình thường và nên có các đánh giá sâu hơn.
Sau khi hoàn thành việc khám hạch chuyển sang phần khám vú. Bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng, khám ở tư thế này giúp phát hiện các tổn thương mà khi khám ở vị trí nằm có thể không rõ (các tổn thương ở phần đuôi của vú). Khi khám vú, một tay đỡ nhẹ nhàng ở dưới, dùng bốn ngón tay của tay kia để khám. Nếu dùng hai ngón tay để bóp tuyến vú sẽ có cảm giác có khối u trong vú và đây là lỗi thường gặp của các thày thuốc không có kinh nghiệm và của các phụ nữ cố tự khám sai quy cách.
Sau khi khám ở tư thế thẳng đứng bệnh nhân sẽ được khám ở tư thế nằm, tay bên khám nâng quá đầu. ở các bệnh nhân có vú rất lớn có thể phải kê một cái gối nhỏ hoặc một cái khăn gấp bên dưới vai của vú cần khám để nâng tuyến vú lên. Khám vú có thể theo hình đồng tâm hoặc toả theo hình nan hoa, phải đảm bảo khám toàn bộ vú. Tay di chuyển lên trên đến xương đòn, xuống dưới đến khe liên sườn dưới của vú, vào giữa đến sát xương ức và sang bên đến đường nách giữa. Khi khám vú, một tay cố định, tay kia dùng để khám, áp lực của bàn tay rất thay đổi nhưng không nên quá mạnh gây khó chịu cho người bệnh.
Một trong những điều khó khăn nhất khi khám vú là các cấu trúc cục không đều của mô vú lành ở các phụ nữ tiền mãn kinh. Vú thường tạo thành các cục ở 1/ 4 trên ngoài - nơi mà mô tuyến vú là nhiều nhất, ở vùng lồi lên dưới vú và ở vùng dưới quầng vú. Các đặc điểm để phân biệt một khối u nổi bật trong vú bao gồm: mật độ u khác với mô vú bao quanh và có ba chiều. Nhiều u nói chung không phải là hình ảnh bệnh học. So sánh hai vú có giá trị trong việc xác định liệu vùng nghi ngờ có cần phải xem xét kỹ hơn hay không. Nếu bệnh nhân thấy có khối u mà thày thuốc không thấy thì nên yêu cẩu người bệnh chỉ cho vùng mà họ nghi ngờ. Vị trí bất thường cảm nhận được và các đặc điểm của mô vú ở vùng đó nên ghi vào bệnh án hoặc y bạ của người bệnh. Nếu vẫn không chắc chắn về các cục trong vú ở các phụ nữ tiền mãn kinh thì khám lại ở thời điểm khác trong chu kỳ kinh nguyệt có thể sẽ giúp làm rõ vấn đề. Nếu một khối u rõ rệt được phát hiện thì nên xác định kích thước, vị trí, khả năng di động, các đặc điểm khác của nó và ghi vào bệnh án hay y bạ.
Phương pháp bệnh nhân tự khám vú (breast self -examination = B.S.E):
Phương pháp bệnh nhân tự khám vú cần phải được phổ biến rộng rãi cho phụ nữ, bởi vì đây là phương pháp có hiệu quả nhất góp phần phát hiện sớm ung thư vú. Phụ nữ cần phải tiến hành phương pháp BSE hàng tháng, bắt đầu từ 7 - 10 ngày sau khi sạch kinh. Nếu chưa có kinh nguyệt thì cần phải tiến hành khám vú vào cùng một ngày nhất định trong tháng.
+ Nhìn:
- Đứng ngay ngắn trước gương, cởi trần tới ngang thắt lưng để quan sát kỹ và tỉ mỉ từng vú riêng biệt. Cần chú ý tới kích thước, hình dạng, màu sắc, các đường viền, vị trí và hướng của vú cũng như của núm vú.
- Giơ hai tay lên cao quá đầu và quay nghiêng, rồi từ từ hạ tay từng bên một xuống để quan sát các đường viền của vú.
- Chống hai tay vào mạng sườn và vươn hai vai ra phía trước để quan sát và phát hiện những chỗ da bị lúm xuống hoặc nhăn lại. Kiểm tra tình trạng tiết dịch và phát hiện những thay đổi về kích thước, hình dáng hay màu sắc của hai núm vú.
+ Sờ nắn vú:
- Đứng ngay ngắn trước gương. Dùng bàn tay trái để khám vú phải và ngược lại. Để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện là lòng bàn tay dùng để khám và thành ngực của bệnh nhân. Cần ép với một lực không đổi lên từng vùng nhỏ của da theo một quy luật nhất định (từ trên xuống dưới, từ sau ra trước hay khám theo hình nan hoa...). đổi tay và lại làm tương tự như vậy ở vú bên đối diện.
- Nằm xuống trên một mặt phẳng, kê gối ở bên vai có vú đang khám. Dùng lòng bàn tay và các ngón tay duỗi thẳng để khám mặt ngoài của vú. Di chuyển bàn tay khám theo chiều kim đồng hồ. Đưa cánh tay bên vú đang khám lên trên đầu và tiếp tục khám dọc theo phần trên của xương đòn và vùng nách. Lập lại cách làm như vậy đối với vú bên kia.
- Nếu vú quá to thì cần sử dụng cả hai tay để khám: dùng một bàn tay để nâng vú lên và dùng bàn tay kia để khám mặt trên của vú.