GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà; PGS. TS. Phạm Cẩm Phương, BSNT Nguyễn Bình Dương
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ung thư phổ biến gặp chủ yếu ở nam giới có tiền sử hút thuốc lá, thường chẩn đoán ở giai đoạn muộn và tỉ lệ tử vong cao. Theo GLOBOCAN 2020, số ca được chẩn đoán UTP mới là hơn 2,2 triệu ca đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc mới, trong đó có 26262 ca tại Việt Nam đứng thứ 14 trên thế giới1 . Hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán UTP mới đều đi khám về các triệu chứng về hô hấp, một số ít do các nguyên nhân khác hoặc đi khám định kì.
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Năm 2020, ước tính trên thế giới có hơn 1 triệu trường hợp ung thư dạ dày mắc mới và 769.000 trường hợp tử vong. Tại Việt Nam theo GLOBOCAN 2020, UTDD đứng thứ 4 sau ung thư gan, ung thư phổi và ung thư vú với 17.906 ca mắc mới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 24,64/100.000 dân2. Trong đó, loại ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu (90-95%)3.
Sau đây chúng tôi xin chia sẻ một trường hợp bệnh nhân có tiền sử ung thư dạ dày đã được phẫu thuật, sau đó được phát hiện ung thư phổi giai đoạn sớm trong quá trình theo dõi định kì sau phẫu thuật.
Bệnh nhân V.Đ.T, nam, 69 tuổi.
Địa chỉ: Tiền Hải, Thái Bình.
Tiền sử:
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạ dày tháng 8 năm 2019, đã được phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày tại BV Bạch Mai, giải phẫu bệnh sau mổ: adenocarcinoma kém biệt hóa pT1aN0, Her-2 (-), PD-L1 (-). Sau mổ bệnh nhân ra viện, không điều trị bổ trợ, được theo dõi định kì 2 tháng/lần.
Bệnh sử:
Tháng 8/2022, bệnh nhân đi khám định kỳ tại BV Bạch Mai, được chụp CT ngực phát hiện phổi phải phân thùy S10 có tổn thương dạng hang, bờ không đều, kích thước 15x13 mm, thành dày không đều à nhập viện đánh giá.
Hình 1. Nốt đặc có phần dạng hang thùy dưới phổi phải ở phân thùy S10, bờ không đều, kích thước 15x13 mm, thành dày không đều, chưa loại trừ tổn thương thứ phát
Khi vào viện bệnh nhân không ho, không sốt, không đau ngực, không khó thở, PS 0. Bệnh nhân được hội chẩn hội đồng Ung bướu tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, xét chụp PET/CT.
Bệnh nhân được chụp PET/CT vào tháng 9/2022 phát hiện: hình ảnh nốt mờ bán đặc ở thùy dưới phổi phải, kích thước 16x11 mm, tăng chuyển hóa FDG (SUVmax: 2,52).
è Chẩn đoán sơ bộ ban đầu: Ung thư dạ dày đã phẫu thuật theo dõi di căn phổi.
Hình 2. Nốt mờ bán đặc thùy dưới phổi phải kích thước 16x11 mm, tăng chuyển hóa FDG (SUV max: 2.52) nhiều khả năng do di căn
Tháng 10/2022, bệnh nhân được chụp lại CT ngực: hình ảnh tổn thương dạng hang thùy dưới phổi phải, kich thước 14x12 mm, thành dày bờ không đều, không thấy mức nước hơi, có đuôi màng phổi.
Hình 3. Tổn thương nốt tạo hang thùy dưới phổi phải, kích thước 14x12 mm, thành dày bờ không đều, theo dõi thứ phát.
Xét nghiệm:
- Công thức máu: trong giới hạn bình thường.
- Sinh hóa máu: chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường.
CEA: 4,73 ng/ml
CA 72-4: 2,37 U/ml
Cyfra 21-1: 2,9 ng/ml
SCC: 0,8 ng/ml
Tháng 12/2022 bệnh nhân được chụp lại CT ngực: thùy dưới phổi phải có nốt bờ tua gai, trong có phần hang hóa, thành dày không đều và ngấm thuốc mạnh sau tiêm, kích thước 17x16 mm.
Hình 4. Nốt tổn thương thùy dưới phổi phải có bờ tua gai, kích thước 17x16 mm, thành dày không đều và ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
Xét nghiệm:
- Công thức máu: trong giới hạn bình thường.
- Sinh hóa máu: chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường.
CEA: 4,8 ng/ml
CA 72-4: 60,26 U/ml
Cyfra 21-1: 2,2 ng/ml
Bệnh nhân được hội chẩn hội đồng chuyên khoa Ung bướu tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, có chỉ định phẫu thuật.
Chẩn đoán trước mổ: Ung thư dạ dày đã phẫu thuật theo dõi tái phát di căn phổi phải.
05/01/2023: bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt wedge thùy dưới phổi phải, cắt u tại BV Bạch Mai. Giải phẫu bệnh sau mổ: Hình ảnh mô bệnh học và hóa mô miễn dịch phù hợp Ung thư biểu mô tuyến của phổi, diện cắt không có u.
Lâm sàng sau mổ: bệnh nhân ổn định, không ho, không đau ngực, không khó thở.
Xét nghiệm sau mổ: công thức máu và sinh hóa máu trong giới hạn bình thường.
01/02/2023: bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lần 2, cắt thùy dưới phổi phải và nạo vét hạch. Giải phẫu bệnh sau mổ: u hạt kính hóa (hyalinizing granuloma), không thấy di căn hạch.
Sau phẫu thuật lần thứ hai 1 tuần, bệnh nhân được chuyển về Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu theo dõi tiếp sau mổ.
Khám lâm sàng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, PS 0
- Không đau tức ngực, không khó thở
- Vết mổ nội soi trên thành ngực trước vùng đáy phổi phải, kích thước khoảng 1,5 cm, khô, không nề, không chảy dịch.
- Phổi thông khí giảm vùng đáy phổi phải.
- Hạch ngoại vi chưa phát hiện.
- Mạch: 80 lần/phút; HA: 120/80mmHg
Cận lâm sàng:
- X-quang phổi: đám mờ đáy phổi phải, bóng tim mờ, góc sườn hoành kém nhọn.
Hình 5. X-quang ngực thẳng sau phẫu thuật cho thấy tổn thương đám mờ đáy phổi phải, bóng tim mờ, góc sườn hoành kém nhọn.
- Xét nghiệm:
+ Công thức máu: trong giới hạn bình thường.
+ Sinh hóa máu: chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường.
CEA: 1,77 ng/ml.
Cyfra 21-1: 3,86 ng/ml.
Bệnh nhân không được chỉ định làm xét nghiệm đột biến gene EGFR và PD-L1.
Chẩn đoán xác định sau mổ: Ung thư biểu mô tuyến của phổi phải giai đoạn pT1bN0M0 đã phẫu thuật cắt thùy dưới phải, nạo vét hạch/ Tiền sử ung thư dạ dày đã phẫu thuật.
Hướng xử trí tiếp theo: Bệnh nhân được điều trị nội khoa, chăm sóc vết mổ tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu trong 1 tuần. Sau đó ra viện, được hẹn theo dõi định kì 2 tháng/lần sau phẫu thuật.
Một vài nhận xét
Case lâm sàng trình bày về một bệnh nhân mắc hai bệnh ung thư, ung thư dạ dày chẩn đoán ở giai đoạn sớm đã được phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày, chẩn đoán giai đoạn sau mổ là IA (T1aN0M0). Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh Ung bướu của Bộ Y Tế năm 2020 cũng như guideline hướng dẫn của NCCN (Mạng lưới Ung thư quốc gia Mỹ) và ESMO (Hiệp hội Ung thư Châu Âu), bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn IA không có chỉ định điều trị bổ trợ sau mổ mà được theo dõi định kỳ 2-3 tháng/lần. Nhờ theo dõi sát sau mổ mà bệnh nhân được phát hiện có tổn thương phổi mới trên cắt lớp vi tính lồng ngực. PET/CT có giá trị trong phát hiện tổn thương nguyên phát tại dạ dày, tổn thương xâm lấn, di căn hạch, di căn xa tới các tạng, di căn xương. Vai trò chẩn đoán của PET/CT được thể hiện rõ ở case lâm sàng này thông qua kết quả chụp của bệnh nhân cho thấy tổn thương mới tại phổi tăng chuyển hóa FDG với SUV max là 2.52, hướng tới chẩn đoán ung thư dạ dày di căn phổi.
Theo một nghiên cứu của Matias Riihimaki và cộng sự năm 2020 trên 7559 bệnh nhân ung thư dạ dày cho thấy tỉ lệ di căn phổi là 15%4. Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi và kết quả cho thấy chất chỉ điểm u CA 72-4 tăng lên đáng kể, từ 2,37 đến 60,26 ng/ml, phù hợp với chẩn đoán ung thư dạ dày tái phát di căn phổi. Do bệnh nhân chỉ có một nốt tổn thương kích thước nhỏ (< 2cm) ở phổi trên cắt lớp vi tính, có thể phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn tổn thương được, nên bệnh nhân được phẫu thuật cắt u và cắt thùy phổi. Tuy nhiên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư biểu mô tuyến của phổi. Bệnh nhân được đánh giá giai đoạn là ung thư phổi pT1N0M0, giai đoạn I. Như vậy, đây là một trường hợp ung thư phổi được phát hiện và điều trị sớm nhờ quá trình theo dõi liên tục bệnh nhân có tiền sử ung thư dạ dày đã phẫu thuật.
Tỉ lệ mắc đồng thời ung thư dạ dày và ung thư phổi là rất thấp. Một số báo cáo trên các nhóm bệnh nhân Hàn Quốc và Nhật Bản cho thấy tỉ lệ lần lượt chỉ là 0,71% và 0,72%5,6. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh Ung bướu của Bộ Y Tế năm 2020, với bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn I, có khả năng phẫu thuật và diện cắt âm tính thì không có chỉ định điều trị bổ trợ tiếp mà theo dõi định kỳ. Như vậy hướng quản lý tiếp theo với bệnh nhân này là theo dõi 2 tháng/lần trong năm đầu, 3 tháng/lần trong 2 năm tiếp theo và 6 tháng/lần từ năm thứ tư. Bệnh nhân được theo dõi thông qua khám lâm sàng, chụp X-quang và cắt lớp vi tính lồng ngực. Nếu phát hiện tổn thương mới nghi ngờ bệnh tái phát hoặc tiển triển, bệnh nhân cần được chụp PET/CT và cộng hưởng từ sọ não đánh giá, dựa vào số lượng, vị trí, kích thước, tính chất của tổn thương là tái phát tại chỗ hay tái phát có di căn xa mà quyết định điều trị phù hợp.
Tài liệu tham khảo:
1. Mai Trọng Khoa (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
2. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249. doi:10.3322/caac.21660
3. Riihimäki M, Hemminki A, Sundquist K, Sundquist J, Hemminki K. Metastatic spread in patients with gastric cancer. Oncotarget. 2016 Aug 9;7(32):52307-52316. doi: 10.18632/oncotarget.10740. PMID: 27447571; PMCID: PMC5239553.
4. Bae JS, Lee JH, Ryu KW, Kim YW, Bae JM: Characteristics of synchronous cancers in gastric cancer patients. Cancer Res Treat. 2006, 38 (1): 25-29. 10.4143/crt.2006.38.1.25.
5. Kurishima K, Satoh H, Kagohashi K, Homma S, Nakayama H, Ohara G, Ishikawa H, Hizawa N: Patients with lung cancer with metachronous or synchronous gastric cancer. Clin Lung Cancer. 2009, 10 (6): 422-425. 10.3816/CLC.2009.n.079.
Nguồn: ungthubachmai.com.vn