Đánh giá và quản lý polyp đại trực tràng ác tính

BSCK I. Trần Thu Hạnh

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai

(Tổng hợp và lược dịch)

Polyp là một trong các tổn thương hay gặp ở các bệnh nhân được nội soi đại trực tràng. Có một số đặc điểm hình ảnh trên nội soi có thể gợi ý phần nào polyp đại trực tràng lành tính hay ác tính nhưng câu trả lời mang tính chất quyết định vẫn là kết quả giải phẫu bệnh khi sinh thiết các polyp đó. Có một số trường hợp sau khi bệnh nhân đã được cắt polyp qua nội soi kết quả mô bệnh hoc trả lời là ác tính. Khi đó việc đánh giá, xử trí và theo dõi bệnh nhân như thế nào nhiều khi còn gây ra những băn khoăn đặc biệt là với các bác sỹ không phải chuyên khoa ung thư. Bài viết này sẽ tóm lại ngắn gọn các khuyến cáo quốc tế hướng dẫn trong các trường hợp như vậy.

1. Khi nào polyp đại trực tràng được định nghĩa là ác tính?

Theo hướng dẫn của nhiều hiệp hội chuyên khoa, polyp đại trực tràng được định nghĩa là ác tính khi tổn thương đã xâm lấn ít nhất tới lớp dưới niêm mạc (được ký hiệu là pT1 trên kết quả mô bệnh học).

Hình ảnh polyp trực tràng kích thước 2,0x2,5cm (mũi tên màu vàng) ở bệnh nhân nam, 68 tuổi. Kết quả giải phẫu bệnh sau khi cắt polyp là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa.

2. Trong tình huống này phải đánh giá những gì?

Về nguyên tắc khi kết quả trả lời là ác tính bệnh nhân phải được đánh giá toàn thân để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung hay chụp và có thể cả MRI vùng chậu, xét nghiệm cộng thức máu sinh hóa máu, các chất chỉ điểm ung thư (như CEA),… để đánh giá tốt hơn mức độ xâm lấn và lan tràn của polyp tại chỗ, tại vùng cũng như phát hiện các tổn thương di căn xa nếu có.

3. Khi chưa có di căn hạch và di căn xa khi nào vẫn nên phẫu thuật dù polyp đã được cắt qua nội soi?

Trong bối cảnh này, việc có phải phẫu thuật hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ xâm lấn của ung thư, độ mô học và tình trạng diện cắt.

Một điểm đáng lưu ý là cho tới nay trên thế giới chưa có một đồng thuận về diện cắt dương tính trong bối cảnh này. Nhiều tác giả định nghĩa diện cắt dương tính là khi có sự hiện diện của khối u trong vòng 1 đến 2 mm tính từ diện cắt hoặc có tế bào ung thư ở trong lớp đệm ở diện cắt.

Người ta chia ra kết quả mô bệnh học thành hai nhóm thuận lợi và không thuận lợi. Kết quả mô học thuận lợi là khi độ mô học của u chỉ ở độ 1 và độ 2, chưa có xâm nhập mạch máu, thần kinh và diện cắt không có tế bào ung thư. Với các trường hợp này, có thể chỉ cần theo dõi mà không phải mổ lại.

Đặc điểm kết quả mô bệnh học không thuận lợi với polyp đại trực tràng ác tính bao gồm độ mô học 3 hoặc 4, ung thư đã xâm lấn mạch hoặc diện cắt còn tế bào ung thư. Với nhóm này nhiều tác giả đưa ra lựa chọn phẫu thuật dù polyp đại trực tràng đã được cắt bỏ hoàn toàn qua nội soi trước đó đặc biệt với các polyp phẳng (polyp không có cuống). Nguyên nhân có lựa chọn này là do nhiều báo cáo đã cho thấy polyp phẳng có tiên lượng xấu hơn đáng kể so với polyp có cuống cả về tỷ lệ tái phát bệnh, tỷ lệ di căn và tỷ lệ tử vong. Khi đó nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc phẫu thuật điều trị ung thư theo nguyên tắc bao gồm cả nạo vét hạch bạch huyết nên được thực hiện. Để đảm bảo phẫu thuật viên có thể tìm thấy chính xác vị trí polyp đã cắt, các hiệp hội chuyên khoa khuyến cáo nên đánh dấu vị trí tổn thương để phẫu thuật viên có thể xác định vị trí khối u khi cắt polyp. Việc hội chẩn hội đồng đa chuyên khoa là cần thiết để có thể đưa ra quyết định phù hợp nhất với từng bệnh nhân cụ thể.

4. Một số vấn đề nào khác cần chú ý ở các bệnh nhân này?

Tất cả những bệnh nhân polyp đại trực tràng ác tính đã được phẫu thuật cũng cần được khám, theo dõi định kỳ đặc biệt là nội soi đại trực tràng toàn bộ để phát hiện các polyp ở các vị trí khác cũng như phát hiện ung thư tái phát.

Ngoài giải phẫu bệnh, xét nghiệm gen sửa chữa ghép cặp (DNA Mismatch Repair: MMR/ bất ổn định vi vệ tinh (Micro-Satellite Instability: MSI) nên được thực hiện để chẩn đoán một số hội chứng di truyền có thể gây ra ung thư đại trực tràng để góp phần đưa ra quyết định về việc điều trị hóa trị sau đó cũng như tư vấn di truyền cho người thân của bệnh nhân. Hóa trị bổ trợ không được khuyến cáo cho các bệnh nhân polyp đại trực tràng ác tính mà ung thư mới ở giai đoạn I.

5. Nên đánh giá polyp đại trực tràng ở đâu?

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa lớn của cả nước với các chuyên gia hàng đầu về tiêu hóa và có nhiều trang thiết bị tiên tiến đồng bộ, trong đó có các hệ thống nội soi tiêu hóa hiện đại nên có thể khám và tiến hành nội soi, sinh thiết chẩn đoán polyp đại trực tràng cho hàng ngàn bệnh nhân mỗi ngày. Các bác sỹ tại bệnh viện Bạch Mai cũng đã triển khai thành công thực hiện hàng ngày các kỹ thuật đánh dấu vị trí polyp đại trực tràng như đánh dấu bằng kỹ thuật tiêm máu tự thân để giúp bác sỹ phẫu thuật xác định chính xác vị trí polyp đã cắt bỏ. Bệnh viện đã trở thành một địa chỉ đã và đang được người dân trên khắp cả nước tin tưởng đến khám.

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu thuộc bệnh viện Bạch Mai với đội ngũ bác sĩ, chuyên gia giỏi, giàu kinh nghiệm, cơ sở trang thiết bị hiện đại là một địa chỉ uy tín điều trị cho bệnh nhân ung thư nói chung và polyp đại trực tràng ác tính nói riêng. Khi đến với trung tâm, bệnh nhân sẽ được đánh giá toàn diện để chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh cũng như được hội chẩn hội đồng đa chuyên khoa để nhận được phương pháp điều trị phù hợp nhất. Bệnh nhân có nhu cầu khám, sàng lọc, phát hiện sớm, điều trị bệnh ung thư và tư vấn di truyền có thể đăng ký tại phòng 100B tầng 1 nhà H để được tư vấn.

Tài liệu tham khảo 

1. Shaukat A, Kaltenback T, Dominitz JA. Endoscopic recognition and management strategies for malignant colorectal polyps: Recommendations of the US Multi-Society Task Force on ColorectalAm J Gastroenterol. 2020;159(5):1916-1934.
2. Min Cui, Navid Sadri, Amad Awadallah, et al. Late Recurrence of Colorectal Carcinoma in Patients with Malignant Polyp and Risk Factors. 2022. https://doi.org/10.1177/10668969221113498
3. Shinji Tanaka, Yusuke Saitoh, Takahisa Matsuda. Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps. Journal of Gastroenterology. 2021;56,323–335.
4. Yoshii S, Nojima M, Nosho K, et al. Factors associated with risk for colorectal cancer recurrence after endoscopic resection of T1 tumors. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:292-302 e293.
5. Yervant Ichkhanian, Tobias Zuchelli, Andrew Watson, et al. Evolving management of colorectal polyps. 2021. https://doi.org/10.1177/26317745211047010
6. Berg, KB, Telford, JJ, Gentile, L, etRe-examining the 1-mm margin and submucosal depth of invasion: a review of 216 malignant colorectal polyps. Virchows Arch. 2020;476(6):863–870.
7. Belderbos TD, Leenders M, Moons LM, Siersema PD. Local recurrence after endoscopic mucosal resection of nonpedunculated colorectal lesions: systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 2014;46:388-402.
8. Mou S, Soetikno R, Shimoda T, et al. Pathologic predictive factors for lymph node metastasis in submucosal invasive (T1) colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2013;27:2692-2703.
9. Seitz U, Bohnacker S, Seewald S, et al. Is endoscopic polypectomy an adequate therapy for malignant colorectal adenomas? Presentation of patients and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2004;47:1789-1796.