BSNT. Đinh Xuân Mạnh
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai
1. Đại cương
Tăng natri máu là một rối loạn nước - điện giải hay gặp trong hồi sức cấp cứu. Nồng độ natri trong máu tăng gây nên tăng áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới mất nước trong tế bào do nước di chuyển từ trong ra ngoài tế bào. Tăng natri máu thường là do sự mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và lượng nước bị đào thải ra khỏi cơ thể. Cần lưu ý là các triệu chứng ở người già thường kín đáo.
a) Phân bố muối và nước trong cơ thếLượng nước của cơ thể thay đổi tùy theo lượng mô của cơ thể, khoảng 60% trọng lượng cơ thể ở nam, 50% ở nữ.
Nước và các chất điện giải trong cơ thể được phấn bố như sau:
- Khu vực trong tế bào: 2/3 tổng lượng nước trong cơ thể, diện giải chủyếu là kali.
- Khu vực ngoài tế bào: 1/3 tổng lượng nước trong cơ thể, điện giải chủyếu là natri.
Khu vực ngoài tế bào lại được chia thành 2 khoang:
+ Khoảng kẽ: 3/4 lượng nước ngoài tế bào.
+ Trong lòng mạch: 1/4 lượng nước ngoài tế bào.
Sự di chuyển của nước giữa khu vực trong tế bào và ngoài tế bào đượcquyết định bởi áp lực thẩm thấu huyết tương, công thức ước lượng áp lực thẩm thấu huyết tương như sau:
ALTT huyết tương = 2 (Na + K) + urê (mmol/l) + Glucose (mmol/l).
Đơn vị: mOsmol//kg H2O.
Giá trị bình thường: 280-295.
Khi áp lực thẩm thấu huyết tương tăng nước sẽ di chuyển từ trong tế bàora ngoài tế bào, dẫn đến mất nước trong tế bào. Khi áp luc thẩm thấu huyết tương giảm, nước đi vào trong tế bào dẫn đến thừa nước trong tế bào.
Ion dương chủ yếu của khu vực ngoài tế bào là natri. Do đó thay đổi của natri máu có vai trò quan trọng hàng đầu đối với áp lực thẩm thấu huyết tương. Sự phân bố nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ phụ thuộc vào tính thấm thành mạch, chênh lệch áp lực keo và áp lực thủy tĩnh giữa hai khoang.
b) Cân bằng nướcBình thường lượng nước vào cân bằng với lượng nước ra, giữ cho tổng lượng nước của cơ thể không thay đổi. Khi lượng nước vào lớn hơn lượng nước ra sẽ dẫn đến tình trạng thừa nước. Ngược lại khi nước vào ít hơn lượng nước ra sẽ dẫn đến tình trạng thiếu nước.
Trên lâm sàng có thể tính cân bằng nước dựa vào:
- Theo dõi chặt chế lượng nước vào ra.
- Theo dõi cân nặng bệnh nhân (lưu ý điều kiện khi cân bệnh nhân phải như nhau).
- Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng thừa hoặc thiếu nước.
c) Cân bằng natri
Bình thường lượng natri vào cơ thể cân bằng với lượng natri ra (nước tiểu, phân, mồ hôi...) và tổng lượng natri của cơ thể là hằng định.
Nồng độ natri trong huyết tương là tỷ lệ giữa lượng natri trong huyết tương và thể tích huyết tương. Như vậy, natri máu chỉ phản ánh nồng độ mà không phản ánh tổng lượng natri trong máu và của cơ thể, tức là không phản ánh được là thiếu hay thừa natri của cơ thể. Khi phân tích kết quả xét nghiệm natri máu cần căn cứ vào tình trạng nước trong cơ thể để có thể đưa ra chẩn đoán đúng.
d) Các tình trạng rối loạn nước và natri:Thừa nước ngoài tế bào = thừa Na (cân bằng Na dương).
Thiếu nước ngoài tế bào = thiếu Na (cân bằng Na âm).
Hạ Na máu = thừa nước trong tế bào.
Tăng Na máu = thiếu nước trong tế bào.
2. Chẩn đoán xác định tăng natri máu
Dựa vào xét nghiệm natri máu. Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tinh chất gợi ý và nói lên mức độ nặng của hạ natri máu.
Triệu chứng lâm sàng gợi ý:
- Toàn thân: khát nước, khó chịu, sốt (có thể sốt cao).
- Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ, có thể xuất hiện co giật. Có thể xuất huyết não - màng não.
- Buồn nôn và nôn.
- Các dấu hiệu thay đổi thể tích dịch ngoài tế bào:
+ Sụt cân, da, niêm mạc khô, tĩnh mạch cổ xẹp, nhịp tim nhanh (nếu tăng natri máu kèm theo giảm thể tích).
+ Tăng cân, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi (nếu tăng natri máu kèm theotăng thể tích).
Xét nghiệm: natri máu >145mmol/l.
3. Chẩn đoán nguyên nhân tăng Natri máu
- Bước 1: Khai thác tiền sử để phát hiện các nguyên nhân phổ biến.
+ Mất nước: Tiêu hóa, hô hấp, chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu,…
+ Bệnh lý thần kinh hoặc giảm khả năng tiếp cận với nước: Sa sút trí tuệ, liệt,…
- Bước 2: Đo áp lực thẩm thấu máu.
- Bước 3: Làm test
Trong đó:
P(Osm): Plasmal Osmolality (áp lực thẩm thấu huyết tương).
U(Osm): Urinal Osmolality (áp lực thẩm thấu nước tiểu).
DeltaU(Osm): phần trăm chênh lệch áp lực thẩm thấu niệu so với trước và sau khi làm test.
5. Tốc độ giảm trong tăng Natri máu
Mất myelin là một trong những biến chứng khi tăng natri máu quá nhanh dẫn đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn không hồi phục, biểu hiện trên lâm sàng gồm: rối loạn ngôn ngữ, khó nuốt, liệt nhẹ chi dưới, rối loạn hanh vi, hôn mê, lú lẫn, mất định hướng, hội chứng “khóa” – bệnh nhân tỉnh táo nhưng không thể di chuyển hoặc giao tiếp.
6. Chọn dịch trong điều trị tăng Natri máu
Dưới đây là danh sách các dịch thường dùng trong điều trị tăng natri máu
Một số lưu ý khi chọn dịch:
- NaCl 0,9% là liệu pháp khi có tình trạng sốc do mất nước, và dùng để duy trì thăng bằng dịch.
- Ringer lactat là liệu pháp khi có tình trạng sốc do mất nước, và dùng để duy trì thăng bằng dịch có hạ kali máu.
- Glucose 5% được sử dụng trong các trường hợp mất nước là chủ yếu (Ví dụ: đái tháo nhạt).
- NaCl 0,45% thường được sử dụng trong các trường hợp mất nước nhược trương (Ví dụ: tiêu chảy).
7. Tốc độ truyền
Trong đó:
TBW: Total body water (nước toàn cơ thể).
K: hằng số thay đổi theo tuổi.
[Na]: nồng đồ natri trong máu (đơn vị meq/l).
Đề hiểu rõ công thức trên, chúng ta làm một ví dụ: bệnh nhân nữ, 68 tuổi, cân nặng 48kg, nồng độ Natri máu 165 meq/l, nếu chọn dịch truyền là glucose 5% và Natri clorua 0,9%, ta sẽ có công thức như bên dưới
Tài liệu tham khảo
1. Treatment of hypernatremia in adults, Uptodate 2019.
2. Hypernatremia, Eric Strong Medicine.
3. Rối loạn nước và natri, Tài liệu nội khoa, Đại Học Y Hà Nội, 2016.
ungthubachmai.vn