Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư
Bs. Hoàng Công Tùng, Gs.Ts. Mai Trọng Khoa, PGS. Ts Phạm Cẩm Phương (Tổng hợp)
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là thuật ngữ chung để chỉ hai biểu hiện lâm sàng chính, đó là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc động mạch phổi (TĐMP). Đây là một biến chứng thường gặp đe dọa tính mạng ở bệnh nhân ung thư (chiếm 20%). Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai ở bệnh nhân ung thư, nguy cơ TTHKTM tăng 4 đến 7 lần ở người bệnh ung thư. Nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sau khi dừng thuốc chống đông khoảng 15% phụ thuộc vào việc đã có di căn hay chưa, điêu trị hoá chất hoặc tiến triển nhanh.
1. Các yếu tố nguy cơ của TTHKTM trên người bệnh ung thư
Nhiều yếu tố cần được xem xét khi đánh giá nguy cơ TTHKTM ở người bệnh ung thư và có thể được chia làm 4 nhóm: liên quan đến người bệnh, khối u, phương pháp điều trị và các dấu ấn sinh học.
Liên quan đến ung thư: vị trí tiên phát (các ung thư có nguy cơ cao hình thành huyết khối như ung thư tuỵ, ung thự dạ dày, ung thư phổi, nhóm ung thư phụ khoa), giai đoạn, mô bệnh học (ung thư biểu mô tuyến có nguy cơ hình thành huyết khối hơn thể ung thư biểu mô tế bào vảy), thời gian từ khi bắt đầu chẩn đoán (nguy cơ cao nhất trong vòng 3-6 tháng đầu).
Liên quan đến điều trị: hoá chất, các thuốc kháng tăng sinh mạch (Thalidomide, lanlidomide), liệu pháp hormone, truyền máu, xạ trị, phẫu thuật trên 60 phút).
Liên quan đến bệnh nhân: tuổi cao, chủng tộc (người Mỹ gốc Phi nguy cơ hơn, thấp hơn ở nhóm Châu Á, các đảo Thái Bình Dương), bệnh lý nội khoa phối hợp (nhiễm trùng, bệnh thận, bệnh phổi tắc nghẽn...), béo phì, tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Các chỉ số sinh học: tăng tiểu cầu (số lượng tiểu cầu > 350G/L), tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu trước hoá trị cao > 11G/L), giảm huyết sắc tố (nồng độ Haemoglobin < 10g/dL hoặc sử dụng các thuốc tăng sinh hồng cầu). Các yếu tố này đều làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư
2. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch trên người bệnh ung thư
Trên bệnh nhân ung thư thường có rối loạn các yếu tố đông cầm máu, kèm theo sự tăng sinh mạch tại môi trường khối u.
Cơ chế sinh lý bệnh của cục máu đông ở người bệnh ung thư phức tạp và vẫn chưa được hiểu rõ. Người bệnh ung thư thường có tình trạng tăng đông máu do tác dụng hiệp đồng 3 yếu tố chính: ứ trệ máu, tổn thương thành mạch và tăng đông máu.
* Ứ trệ máu: do bệnh nhân phải nằm nghỉ tại giường hoặc do khối u chèn ép.
* Tổn thương thành mạch:
- Do sự xâm lấn của tế bào ung thư, hóa chất điều trị hoặc do các can thiệp khác gây ra.
- Tổn thương thành mạch do các nguyên nhân: mạch máu bị chèn ép từ bên ngoài bởi khối u; hạch to chèn ép hoặc sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm trong hóa trị.
- Tăng đông máu: do giải phóng các yếu tố đông máu từ tế bào ung thư gây ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu và dòng thác đông máu
* Hoá trị là yếu tố nguy cơ tăng hình thành huyết khối trên bệnh nhân ung thư: theo 4 cơ chế
- Tổn thương cấp tính ở thành mạch.
- tổn thương không cấp tính ở lớp nội mạc.
- ức chế các chất chống đông máu tự nhiên ( Protein C, S, antithrombin).
- Kích hoạt tiểu cầu.
* Lược đồ chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch chi dưới.
3. Điều trị dự phòng huyết khối trên bệnh nhân ung thư
Bảng 1: Thang điểm PADUA đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Bảng 2. Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư nội khoa điều trị nội trú.
Bảng 3. Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú
Bảng 4: Chống chỉ định của thuốc kháng đông
Bảng 5: Thuốc và liều dùng trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
- Hội Tim mạch học Việt Nam (2016). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
- Lương Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản y học 2020. 88-97.
- Silvia Riondino (2019), Predicting VTE in Cancer Patients: Candidate Biomarkers and Risk Assessment Models, Cancers,11(1):95