Ca lâm sàng: Bệnh Paraganglioma (U tế bào cận hạch thần kinh) một loại ung thư hiếm gặp di căn vào gan

Chúng tôi xin giới thiệu là một ca lâm sàng về một trường hợp bệnh nhân bị bệnh ung thư hiếm gặp được chẩn đoán xác định là u tế bào cận hạch thần kinh (bệnh Paraganglioma) khi bệnh nhân đã có tổn thương di căn gan tiến triển nhanh và đang được điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.

- Bệnh nhân: L. H.H. , giới tính: nam, 37 tuổi.

- Địa chỉ: Việt Trì - Phú Thọ.

- Ngày vào viện: 10-2018.

- Lý do vào viện: Đau bụng âm ỉ thượng vị, dưới sườn phải.

- Cách vào viện 3 tháng, bệnh nhân xuất hiện đau bụng âm ỉ vùng thượng vị kèm cảm giác buồn nôn, không liên quan đến bữa ăn. Bệnh nhân không có ợ hơi, ợ chua, đại tiểu tiện bình thường.

- Tháng 7/ 2018 BN đã đi khám tại một bệnh viện Đại học Y Hà Nội, được siêu âm, chụp cộng hưởng từ ổ bụng phát hiện có khối u vùng đuôi tụy và các khối tổn thương trong gan có ngấm thuốc dạng viền sau tiêm đối quang từ. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu và có virut viêm gan B dương tính.

Chẩn đoán sơ bộ: U đuôi tụy, tổn thương gan đa ổ theo dõi tổn thương di căn/ viêm gan B.

- Bệnh nhân được khuyến cáo chỉ định vào viện để chẩn đoán xác định bệnh và điều trị, tuy nhiên bệnh nhân đã từ chối vào viện và về nhà tự điều trị bằng thuốc lá nam.

- Sau 3 tháng tự điều trị tại nhà, tình trạng bệnh nhân không cải thiện, thể trạng gầy, đau âm ỉ hạ sườn phải, ăn uống kém, đầy bụng, khó tiêu hóa thức ăn, gầy sút 5 kg trong vòng 4 tháng gần đây.

- bệnh nhân đến khám và nhập viện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng:

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

+ Không sốt.

+ Thể trạng gầy: cao 171 cm, nặng 51 kg

+ Da, niêm mạc hồng.

+ Không phù. Không xuất huyết dưới da.

+ Hạch ngoại vi không sờ thấy.

+ Mạch bình thường, huyết áp 120/80 mmHg (bình thường).

+ Bụng mềm, không chướng dịch.

+ Gan to 3 cm dưới bờ sườn, chắc, ấn tức nhẹ.

+ Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường gì đặc biệt.

+ Bản thân: Viêm gan B phát hiện năm 2012, không điều trị gì.

+ Gia đình: Không có tiền sử bệnh ung thư.

- Các xét nghiệm được tiến hành:

- Xét nghiệm cơ bản: không có thiếu máu, chức năng đông máu bình thường.

- Vi sinh: viêm gan B dương tính, tải lượng vi rút viêm gan B trong máu tăng (1,02x104 copies/ml); HIV âm tính.

- Chất chỉ điểm khối u (Tumor maker): AFP, PIVKA, CEA trong giới hạn bình thường; CA 19-9 = 85,3 (tăng nhẹ).

- Men gan AST: 57 (tăng nhẹ); ALT: 83,3 (tăng).

- Chụp cộng hưởng từ ổ bụng:

+ Hình ảnh gan to, trong gan phải và trái có rất nhiều khối, nốt ranh giới rõ, kích thước khác nhau, khối lớn nhất kích thước ~30mm, tăng tín hiệu trên T2W, giảm trên T1W, hạn chế khuếch tán trên DW1. Sau tiêm các khối và nốt ngấm thuốc dạng viền (tổn thương u gan tăng rất nhiều so với thời điểm chụp trước đó 3 tháng).

+ Khối u ở vùng đuôi tụy kích thước 30x43mm, ranh giới rõ, tăng tín hiệu nhẹ trên T2W, giảm trên T1W, hạn chế khuếch tán trên Diffusion, sau tiêm ngấm thuốc ít hơn nhu mô tụy.

 

Như vậy sau 3 tháng điều trị thuốc lá nam tại nhà tình trạng u phát triển nhanh, tổn thương rất nhiều nhu mô gan 2 bên, u vùng đuôi tụy.

- Các xét nghiệm bilan toàn thân khác:

+ Nội soi dạ dày, đại tràng: viêm dạ dày, loét tá tràng, không thấy u cục đường tiêu hóa

+ Chụp tim phổi: không thấy u cục bất thường.

Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết khối u vùng gan dưới hướng dẫn của siêu âm để xác định bệnh và loại mô bệnh học.

- Kết quả mô bệnh học sinh thiết u gan: Hình ảnh nghi ngờ ung thư tế bào gan và cần nhuộm thêm hóa mô miễn dịch để xác định bệnh.

- Kết quả sau nhuộm hóa mô miễn dịch các dấu ấn trên bề mặt tế bào ung thư như sau: tế bào u dương tính với các dấu ấn Glutamin, Synap, Chromo, Ki67 dương tính rải rác; và phản ứng âm tính với các dấu ấn Heppar1 (đặc hiệu ung thư tế bào gan); Glypican 3, S100, CD34 HMB 45.

Kết luận: mô bệnh học và hóa mô miễn dịch phù hợp với u tế bào cận hạch (paraganglioma) di căn gan.

- Chẩn đoán xác định: U tế bào cận hạch di căn gan đa ổ (Paraganglioma).

- Đây là một bệnh lý ung thư hiếm gặp, nếu bệnh nhân không được tiến hành sinh thiết lấy u để xét nghiệm thì sẽ không xác định được chính xác bệnh và không thể điều trị bằng phác đồ phù hợp vì mỗi một loại bệnh ung thư khác nhau được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả mô bệnh học và nhuộn hóa mô miễn dịch (nếu cần) sẽ có những phác đồ điều trị hoàn toàn khác nhau.

Bệnh có thể tiến triển nhanh nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, do đó khi có dấu hiệu phát hiện tổn thương u người bệnh cần tiến hành các biện pháp theo chuyên khoa để được chẩn đoán xác định bệnh kịp thời tránh tình huống bệnh tiến triển nhanh như trên.

- Bệnh nhân đã được hội chẩn hội đồng giáo sư và được tiến hành điều trị bằng hóa trị liệu toàn thân phối hợp nhiều loại hóa chất.

Các thông tin về điều trị của bệnh nhân sẽ được tiếp tục cập nhật trong thời gian tới.

- Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới - WHO năm 2004, U tế bào cận hạch (Paraganglioma - PGL) được định nghĩa là u tế bào ưa crôm (chromaffin cell tumors) phát sinh từ hạch giao cảm và đối giao cảm của hệ thần kinh tự chủ.

- Paraganglioma bao gồm cả những khối u xuất phát từ tủy thượng thận, vốn được coi như hai hạch giao cảm lớn, trong đó các neuron mất sợi trục và trở thành tế bào bài tiết. Những khối u từ tủy thượng thận thường được gọi là Pheochromocytoma (PHEO), hay Intra-adrenal Paraganglioma.

- Do đó, thuật ngữ Paraganglioma thường được hiểu là Extra-adrenal Paraganglioma, tức là u tế bào cận hạch thần kinh phát sinh từ hạch giao cảm ngoài tủy thượng thận và hạch đối giao cảm.

- Đặc điểm của u tế bào cận hạch từ hệ giao cảm và loại từ hệ đối giao cảm khác nhau về vị trí phân bố, về tần suất liên quan yếu tố di truyền và có những đặc trưng lâm sàng khác nhau:

Phần lớn U tế bào cận hạch của hệ đối giao cảm xuất hiện ở vùng cổ, nền sọ. Những khối u này thường không tiết catecholamine (U không hoạt động-nonfunctioning tumor) và ít biểu hiện lâm sàng.

U tế bào cận hạch của hệ giao cảm ngoài thượng thận có thể xuất hiện bất cứ đâu trên hệ hạch giao cảm, khoảng 75% từ bụng, 10% từ ngực, 10% từ chậu hông và 5% từ nền sọ. Giống như PHEO, những khối u này thường tiết catecholamine và gây triệu chứng rầm rộ trên lâm sàng, nổi bật là tăng huyết áp, mạch nhanh, đau đầu, ra nhiều mồ hôi.

- PHEO và PGL tiết catecholamine có biểu hiện lâm sàng tương tự nhau và được tiếp cận điều trị theo hướng như nhau, tuy nhiên việc phân biệt giữa PHEO và PGL cũng rất quan trọng bởi nguy cơ ác tính, xét nghiệm di truyền,…

- U tế bào cận hạch không tiết catecholamine thường ít có biểu hiện lâm sàng, triệu chứng chủ yếu là từ hiệu ứng khối u gây chèn ép, gây đau… do đó việc chẩn đoán sớm là tương đối khó khăn và thường chỉ được chẩn đoán xác định dựa trên hình ảnh mô bệnh học (sinh thiết khối u) giống như ca lâm sàng ở trên.

- Tiến triển của bệnh: u tế bào cận hạch tiển triển thường di căn hạch xa hoặc di căn vào xương, gan, phổi.

- Kiểm soát và điều trị u tế bào cận hạch:

+ Phẫu thuật: trường hợp ở giai đoạn sớm bệnh có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u. Hoặc phẫu thuật điều trị triệu chứng ở giai đoạn muộn để làm giảm nguy cơ từ khối u có tăng tiết cathecholamin có triệu chứng. Tuy nhiên đây là bệnh lý khó chẩn đoán ở giai đoạn sớm vì không có triệu chứng lâm sàng.

+ Hóa trị: sử dụng phối hợp nhiều loại hóa chất như cyclophosphamide, vincristin, dacarbazine… hoặc temozolomide kết hợp thalidomide cũng mang lại hiệu quả trong trường hợp giai đoạn bệnh di căn.

+ Điều trị đích: điều trị miễn dịch phóng xạ bằng 131I-MIBG hoặc điều trị đích bằng hệ thống NET với sự ức chế receptor ST (90Y-DOTATOC) mang lại hiệu quả trong trường hợp giai đoạn di căn.