Ca lâm sàng: Chẩn đoán và điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Phạm Cẩm Phương, Ths.Bs. Bùi Quang Lộc, BSNT. Nguyễn Thị Phương Thảo

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai

Ung thư gan là một trong những loại ung thư phổ biến trên thế giới và là ung thư thường gặp nhất tại Việt Nam. Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại tổn thương thường gặp nhất trong các loại ung thư tại gan và cũng đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư tại Việt Nam1. Ngoài ra, tại gan còn có ung thư đường mật, phát triển từ các tế bào biểu mô đường mật, hiếm gặp hơn UTBMTBG, nhưng cũng là một bệnh ung thư có tỉ lệ tử vong cao và tiên lượng xấu2. Chấn đoán và điều trị của 2 bệnh hoàn toàn khác nhau, tuy nhiên trên thực tế việc chẩn đoán phân biệt trong các trường hợp khó vẫn còn là thách thức do có sự chồng lấp về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như mô bệnh học của 2 bệnh.

Dưới đây chúng tôi thông báo một trường hợp UTBMTBG có đặc điểm không điển hình dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán.

Bệnh nhân L.T.U, nam, năm sinh: 1960

Quê quán: Đắc Lắc

Lý do vào viện: Vàng da

Tiền sử bản thân: viêm gan B phát hiên cách 10 năm, điều trị thường xuyên Tenofovir 300mg x 1 viên/ ngày, không hút thuốc lá, không uống rượu.

Tiền sử gia đình: không có bệnh lý gì đặc biệt

Bệnh sử: cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện vàng da, vàng mắt tăng dần, vàng sậm toàn thân, nước tiểu vàng đậm, phân nhạt màu, kèm ngứa nhiều toàn thân. Bệnh nhân có kèm đau tức âm ỉ hạ sườn phải, đau tăng khi vận động, khi ho, đau không liên quan tới bữa ăn, gầy sút 5kg/1 tháng, mệt mỏi nhiều, ăn kém, không sốt, bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện địa phương, điều trị không đỡ sau đó được chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai

Khám:

Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều

Da niêm mạc vàng nhiều

Không sốt

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Không phù không xuất huyết dưới da

Bụng chướng nhẹ, ấn đau tức hạ sườn phải

Tim đều phổi không rale

Nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu

Các xét nghiện lúc mới vào viện:

(các chỉ số trên nằm trong giới hạn bình thường)

(Nồng độ Bilirubin toàn phần/trực tiếp tăng cao bất thường phù hợp với bệnh cảnh vàng da, vàng mắt trên lâm sàng của bệnh nhân, đánh giá một tình trạng tắc mật)

(AFP và CA 19-9 là những dấu ấn ung thư (tumour markers) thường tăng cao lần lượt trong bệnh ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư đường mật. Ở trường hợp lâm sàng này, chỉ số AFP tăng rất cao trong khi chỉ số CA 19-9 cũng tăng nhưng ít hơn). Xét nghiệm HBsAg là xét nghiệm dùng để kiểm tra xem bệnh nhân có mắc viêm gan B hay không; ở trường hợp này, bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính đang điều trị, phù hợp với kết quả HBsAg(+))

 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Hình ảnh giãn đường mật trong gan hai bên do khối vị trí ngã ba đường mật – Theo dõi u Klaskin tuýp 
IV. Nốt ngấm thuốc đoạn thấp ống mật chủ. Hạch đầu tụy và khối gan phải – Theo dõi tổn thương thứ phát. Huyết khối nhánh phải tĩnh mạch cửa.

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: không phát hiện tổn thương thứ phát

Hình 1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng lúc mới vào viện

Bệnh nhân được chẩn đoán: Tắc mật/ theo dõi U Klaskin tuýp IV di căn gan, chưa loại trừ ung thư biểu mô tế bào gan

Bệnh nhân được xử trí đặt Stent đường mật + dẫn lưu đường mật ra da giải quyết tình trạng tắc mật.

Sau đặt stent + dẫn lưu đường mật 7 ngày, kẹp sonde dẫn lưu đường mật ra da 24 giờ, bệnh nhân không đau bụng, Xét nghiệm lại Bilirubin toàn phần, trực tiếp giảm: 200/105 mmol/l, siêu âm lại ổ bụng đánh giá: Stent nở tốt

Bệnh nhân được chỉ định rút dẫn lưu đường mật ra da.

Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sau rút dẫn lưu: Hình ảnh u ngã 3 đường mật, đã đặt stent ống gan phải - ống mật chủ-D2 tá tràng. Đám tổn thương kém ngấm thuốc gan phải, huyết khối nhánh phải tĩnh mạch cửa, hạch đầu tụy.

Hình 2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sau đặt dẫn lưu: u ngã 3 đường mật (mũi tên màu vàng). Đám tổn thương kém ngấm thuốc gan phải (mũi tên màu cam) 

Ngày thứ 4 sau rút dẫn lưu, bệnh nhân xuất hiện sốt. Trong cơn bệnh nhân sốt rét run, nhiều lần trong ngày, nhiệt độ cao nhất 39 độ C.

Xét nghiệm lại:

(các chỉ số bạch cầu/bạch cầu đa nhân trung tính và procalcitonin tăng cao thể hiện một tình trạng nhiễm trùng)

Cấy máu có kết quả (+) với E.coli

Kết quả kháng sinh đồ

Hình 3. Hình ảnh kháng sinh đồ

Sau điều trị theo kháng sinh đồ, bệnh nhân hết sốt, tình trạng lâm sàng + cận lâm sàng cải thiện.

Bệnh nhân được chỉ định sinh thiết tổn thương u gan làm xét nghiệm mô bệnh học cho kết quả: Ung thư biểu mô, thiên về ung thư biểu mô tế bào gan

Hình 4. Hình ảnh mô bệnh học

Bệnh nhân được chỉ định nhuộm Hóa mô miễn dịch:

Hình 5. Hình ảnh nhuộm HMMD Hepa 1, Glypican 3 (từ trái sang phải)

Kết quả dương tính với Hepar 1, Glypican 3 và âm tính với CK7, CK19, STAB2, TTF1, PSAà phù hợp với Ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa vừa.

Bệnh nhân được hội chẩn đa chuyên khoa, trên phim cắt lớp vi tính nhận thấy tổn thương u gan và đường mật có cùng tính chất nên được chỉ định chụp lại phim cộng hưởng từ ổ bụng đánh giá và cho kết quả: khối u gan phải thâm nhiễm kém ngấm thuốc quanh các nhánh đường mật gan phải, ống gan chung, một phần đường mật gan trái. Huyết khối nhánh phải tĩnh mạch cửa. Giãn nhẹ đường mật trong gan 2 bên/ Bệnh nhân đã đặt stent đường mật.

Hình 6. Hình ảnh cộng hưởng từ ổ bụng: khối u gan phải, thâm nhiễm kém ngấm thuốc quanh các nhánh đường mật gan phải, ống gan chung, một phần đường mật gan trái. Huyết khối nhánh phải tĩnh mạch cửa.

Chẩn đoán xác định: Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) Barcelona C/Viêm gan B

Hướng điều trị tiếp theo:

Bệnh nhân tiếp tục được điều trị nội khoa, kháng virus, và khi tình trạng vàng da tắc mật được cải thiện sẽ điều trị toàn thân bệnh ung thư gan bằng một trong những phương án sau:

1.Sorafenib (Sorafenib là thuốc ức chế thụ thể tyrosine kinase và là điều trị toàn thân đầu tiên đã cho thấy là kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng SHARP phase III)3

hoặc

2.Lenvatinib (lenvatinib - một thuốc ức chế dùng đường uống của thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu 1-3, thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 1-4, thụ thể yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu alpha, RET và KIT gần đây đã được chứng minh là không thua kém sorafenib trong thử nghiệm REFLECT pha III)4

hoặc

3.Atezolizumab + bevcizumab (thuốc miễn dịch kết hợp với thuốc kháng sinh mạch cho thấy hiệu quả vượt trội về thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian không bệnh so với Sorafenib được chứng minh trong thử nghiệm lâm sàng phase III IMbrave150)5.

Chúng tôi sẽ đánh giá thể trạng người bệnh và bạn bạc hướng điều trị với gia đình bệnh nhân để có hướng điều trị tối ưu nhất.

Tóm lại: Việc chẩn đoán chính xác trong bệnh ung thư là rất quan trọng, quyết định đến việc điều trị chính xác cho người bệnh. Ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư đường mật là 2 chẩn đoán phân biệt cần được đặt ra trong mỗi tình huống bệnh nhân vào viện với khối u ở gan, cần được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ để đưa ra chẩn đoán chính xác nhất trước khi quyết định điều trị cho bệnh nhân.

Nguồn: ungthubachmai.com.vn