Điều trị thành công bệnhnhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn di căn không có đột biến gen EGFR tại bệnh viện Bạch Mai

GS.TS Mai Trọng Khoa, TS Phạm Cẩm Phương, BSNT Nguyễn Đức Luân, BSNT Lê Viết Nam

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Bệnh cảnh:

Bệnh nhân: Tống Quang S., nam, 65 tuổi

Địa chỉ: Lam Sơn – Ninh Bình

Vào viện 6/2013

Với lý do: đau tức ngực phải

Bệnh sử: bệnh diễn biến 1 tháng trước vào viện, bệnh nhân đau tức ngực phải, đau âm ỉ liên tục, không lan, kèm theo ăn kém, gầy sút 4kg/tháng. Bệnh nhân đi khám được chụp cắt lớp vi tính ngực có hình ảnh u thùy trên phổi phải, kích thước 12x11cm, tổn thương gan theo dõi do di căn. Sinh thiết u phổi dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính, kết quả mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch: ung thư biểu mô tuyến. Bệnh nhân nhập viện Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp.

Tiền sử:

Bản thân: Tai biến mạch não cũ

Tăng huyết áp đang điều trị Micardis 2 viên/ngày

Hút thuốc lá 10 bao.năm, đã bỏ được 5 năm nay

Tiền sử gia đình: bình thường

Khám bệnh lúc vào viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng tốt, chiều cao: 170 cm, cân nặng: 60 kg

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Không khó thở, đau tức ngực phải âm ỉ

Đau tức âm ỉ vùng hạ sườn phải, không lan

Rì rào phế nang thùy trên phổi phải giảm, không rales

Nhịp tim 80 chu kỳ/phút, tiếng tim T1,T2 rõ, không có tiếng bất thường

Cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt

Cận lâm sàng:

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trước điều trị: Khối u thùy trên phổi phải kích thước 12x11cm. Không có hạch trung thất. Khối u gan phải kích thước 10x9 cm, theo dõi tổn thương thứ phát.

Hình 1: Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực thấy khối u thùy trên phổi phải kích thước 12x11cm (mũi tên đỏ), khối u gan kích thước 10x9cm (mũi tên vàng)

Bệnh nhân được chụp PET/CT để đánh giá

- Khối u thùy trên phổi phải kích thước 12x9,8x9,1cm, tăng hấp thu FDG, max SUV=16,61

- Nhu mô gan có khối tăng hấp thu FDG mạnh, đường kính từ 2-10,5 (cm), max SUV=4,28-11,09

 Hình 2: Hình ảnh PET/CT trước điều trị: Khối thùy trên phổi phải tăng hấp thu FDG (mũi tên đỏ và vòng tròn đỏ), khối nhu mô gan phải tăng hấp thu FDG mạnh (mũi tên vàng và vòng tròn vàng).

Chụp cộng hưởng từ sọ não: nhồi máu đa ổ mạn tính, không có tổn thương thứ phát

Siêu âm ổ bụng bình thường

Xét nghiêm đột biến gen EGFR: không phát hiện đột biến gen EGFR.

Xét nghiệm cơ bản

• Công thức máu: bình thường
• Sinh hóa máu: chức năng gan thận trong giới hạn bình thường
• Vi sinh: HbsAg (-), HIV (-)
• Đông máu cơ bản: bình thường
• Chỉ điểm ung thư: CEA: 25,1ng/ml; Cyfra 21-1: 4,5ng/ml

TÓM TẮT:

• Bệnh nhân nam, 65 tuổi, vào viện vì đau tức ngực phải.
• Chẩn đoán xác định: Ung thư phổi phải di căn gan (T4N0M1, giai đoạn IV)/ Đái tháo đường/ Tăng huyết áp
• Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến, không phát hiện thấy đột biến gen EGFR.

- Điều trị

Điều trị hóa chất phác đồ paclitaxel+carboplatin:

1. oPaclitaxel 175 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
2. oCarbopaltin AUC 6 truyền tĩnh mạch ngày 1
3. oChu kỳ 21 ngày

Điều trị thuốc hạ đường huyết và hạ huyết áp

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU 4 CHU KỲ HÓA CHẤT

• Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân tỉnh táo, ăn ngủ tốt

Thể trạng tốt, tăng 3 kg

Không đau ngực, không đau hạ sườn phải

Không khó thở

Rì rào phế nang 2 phổi rõ, không rales

Bụng mềm, gan lách không to

Cơ quan bộ phận khác bình thường

• Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu sau điều trị:

Công thức máu: thiếu máu nhẹ với: Hồng cầu: 3,08 (T/l), hemoglobin: 102 (g/l), chỉ số khác trong giới hạn bình thường: Tiểu cầu: 183 (G/l), Bạch cầu: 6,48 (G/l), Bạch cầu đa nhân trung tính: 4,76 (G/l).

Sinh hóa máu: chức năng thận: ure: 5.9 (mmol/l), Creatinin: 90 (micromol/l). Chức năng gan: GOT: 26 (U/l), GPT: 12 (U/l) trong giới hạn bình thường

Chất chỉ điểm ung thư: CEA: 4.04 (ng/ml), Cyfra 21-1: 2,39 (ng/ml) trong giới hạn bình thường.

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Thùy trên phổi phải có khối kích thước 45x28 mm, sau tiêm ngấm thuốc mạnh, không thấy hạch trung thất.

Hình 3: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực sau 4 chu kỳ hóa chất thấy khối u thùy trên phổi phải, kích thước 45x28 (mm) (mũi tên đỏ và vòng tròn đỏ), kích thước giảm nhiều so với trước điều trị.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sau 4 chu kỳ hóa chất cho thấy: Hạ phân thùy VI có khối kích thước 25x40 mm, nang thận trái 15 mm                         

Hình 4: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thấy khối u gan hạ phân thùy VI, kích thước 25x40 (mm) (mũi tên đỏ), nang thận trái 15 mm (mũi tên vàng)

Điều trị tiếp theo:

Bệnh nhân tiếp tục được truyền hóa chất phác đồ PC thêm 4 chu kỳ.

Chụp PET/CT đánh giá điều trị sau 8 đợt hóa chất

Triệu chứng lâm sàng:

• Bệnh nhân ổn định, ho húng hắng, không ho máu
• Không đau ngực, không đau vùng hạ sườn phải
• Da niêm mạc hồng
• Hai phổi rì rào phế nang rõ, không rales

Cận lâm sàng:

• Xét nghiệm cơ bản

Công thức máu: thiếu máu nhẹ với Hồng cầu: 3,48 (T/l), hemoglobin: 101(g/l), Tiểu cầu: 246 (G/l), Bạch cầu: 6,46 (G/l), Bạch cầu đa nhân trung tính: 3,96 (G/l).

Sinh hóa máu: chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường với: Ure: 5,8 (mmol/l), Creatinin: 91 (micromol/l), GOT: 25 (U/L), GPT: 25 (U/L)

Chất chỉ điểm ung thư: CEA: 3,9 (ng/ml), Cyfra 21-1: 2,84 (ng/ml)

• Chụp PET/CT sau 8 chu kỳ hóa chất cho thấy: Thùy trên phổi phải có khối kích thước 2x2,5x1,5 (cm), max SUV=4,34.Gan có khối kích thước 2 cm, không tăng hấp thu FDG,

Hình 5: PET/CT sau 8 chu kỳ hóa chất cho thấy vẫn còn khối u thùy trên phổi phải, kích thước 2x2,5x1,5 cm, max SUV = 4,34 (vòng tròn đỏ). Khối u gan không tăng hấp thu FDG, kích thước 2 cm (vòng tròn vàng)

SO SÁNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ

1. Lâm sàng

 Sau đó bệnh nhân được điều trị duy trì hóa chất Vironelbine (Navelbine) liều 60-80mg/m2 da uống ngày 1,8. Sau điều trị 18 tháng, đánh giá hiện tại bệnh ổn định

- Lâm sàng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Không khó thở
• Không ho khạc đờm
• Ăn uống, sinh hoạt bình thường
• Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đánh giá: Nhu mô thùy trên phổi phải có tổn thương xẹp phổi khu trú kích thước 16x17mm, sau tiêm không ngấm thuốc.

Hình 6: Chụp cắt lớp vi tính sau điều trị: Hình ảnh xẹp phôi khu trú thùy trên phổi phải

Hình 7: Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sau điều trị: Nốt giảm tỷ trong hạ phân thùy VI, không ngấm thuốc sau tiêm (mũi tên đỏ)

Hình 8: Chụp cộng hưởng từ sọ não: Hiện tại không thấy bất thường

Đây là trường hợp bệnh nhân nam 65 tuổi, được chẩn đoán: Ung thư phổi phải loại biểu mô tuyến di căn gan, không có đột biến EGFR, T4N0M1, giai đoạn IV/ Đái tháo đường /Tăng huyết áp. Bệnh nhân đã được điều trị hóa chất phác đồ PC, bệnh đáp ứng một phần, đạt ổn định bệnh. Sau đó đã được điều trị duy trì bằng Navelbine uống, hiện tại bệnh ổn định.

            Như vậy có thể thấy: đối với bệnh ung thư phổi ở giai đoạn di căn, sau khi đạt được ổn định bệnh, cần điều trị duy trì để hạn chế tái phát, tiến triển, di căn của bệnh.