Bệnh cảnh:
Bệnh nhân L.T. B, nam 64 tuổi, địa chỉ ở Hà Tĩnh.
Nhập viện vào Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu (YHHN & UB) - Bệnh viện Bạch Mai ngày 38 tháng 8 năm 2011 với lý do suy thận cấp, nhiễm trùng nặng trên bệnh nhân ung thư bàng quang đã phẫu thuật.
Hơn 10 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân đau bụng hạ vị, đi tiểu ít, phù chân, không đi lại được. Bệnh nhân đã được khám tại một bệnh viện ở Hà Nội và phát hiện có suy thận cấp ở bệnh nhân ung thư bàng quang, sau đó đã được lọc máu cấp cứu, phẫu thuật cắt bỏ khối u và mở thông niệu quản qua da.
Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật là ung thư biểu mô bàng quang. Sau phẫu thuật 1 tuần, bệnh nhân bị sốt cao liên tục mặc dù đã được điều trị kháng sinh nhưng không đỡ.
Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
Khám lúc vào viện:
Bệnh nhân thể trạng trung bình, cao 169cm, nặng 54kg, phù nhẹ hai chi dưới, đi tiểu ít và đục qua sonde dẫn lưu.Bệnh nhân không đi lại được, nhịp tim nhanh 100 chu kỳ/ phút, huyết áp 130/ 80mmHg, sốt cao liên tục, lưỡi bẩn, bụng mềm, vết mổ liền sẹo tốt, hạch ngoại vi không sờ thấy.
 |
| Hình ảnh mở thông niệu quản qua da |
Xét nghiệm lúc vào:
- Ure máu > 30µmol/l, creatinnin máu > 500µmol/l, kali máu: 6mmol/l, albumin máu: 28g/l, chức năng gan trong giới hạn bình thường.
- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi: 25 000 (bạch cầu trung tính > 80%).
- Xét nghiệm nước tiểu: có 500 bạch cầu, protein niệu: 0,25 g/l.
- Điện tim đồ: nhịp xoang đều 95 CK/ phút, sóng T cao nhọn, đối xứng, QRS bình thường.
- Mức lọc cầu thận tạm thời ước tính là: 8,5 ml/ phút
- Các xét nghiệm khác chưa thấy gì bất thường.
Như vậy dựa vào bệnh sử, các thăm khám và xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu chúng tôi tạm thời đưa ra chẩn đoán là theo dõi nhiễm trùng tiết niệu, suy thận nặng trên bệnh nhân ung thư bàng quang đã phẫu thuật.
Bệnh nhân được đồng thờixử trí ngay bằng kháng sinh, phổ rộng, đường tĩnh mạch, cụ thể là: Ceftazidim 2g/ ngày chia 2 lần, Fluoroquinolon 0,2g/ ngày (liều tính theo mức lọc cầu thận). Lọc máu ngoài thận cấp 3 lần, chu kỳ 2 ngày/ lần, hạ sốt, nâng cao thể trạng, chăm sóc ống thông.
Bệnh nhân được cấy máu và nước tiểu cấp ngay sau đó, kết quả cấy nước tiểu có dương tính với trực khuẩn mủ xanh. Quyết định điều trị kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ cụ thể như sau: Cefoperazol + Sulbactam (Sulperazol) 2g/ ngày, tiếp tục duy trì Fluoroquinolon (Ciprobay) 1g/ ngày trong 10 ngày tiếp theo.
Diễn biến sau 7 ngày: tình trạng bệnh nhân tốt lên, hết sốt, đi lại được, nước tiểu 1500- 2500ml/ ngày, hết phù. Các xét nghiệm chức năng thận có xu hướng giảm dần về giá trị bình thường, người bệnh không phải lọc máu tiếp theo những ngày sau đó. Sau 14 ngày chức năng thận trở về bình thường, số lượng bạch cầu máu cũng trở về bình thường.
Tiếp theo, chúng tôi ứng dụng các phương pháp kỹ thuật cao để tìm nguyên nhân, đánh giá giai đoạn bệnh..
Bệnh nhân được chỉ định chụp PET/CT toàn thân có mô phỏng với kết quả hai khối tổn thương tăng hấp thu FDG mạnh với SUV tăng rất cao vùng hố chậu bên phải:
 |
| Hình ảnh PET/CT cắt ngang tiểu khung: Tổn thương vùng hố chậu phải |
  |
| Hình ảnh PET/CT cắt dọc: Vùng tổn thương trong vòng màu vàng |
Dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và các tổn thương trên hình ảnh PET/CT chúng đưa ra chẩn đoán xác định: Nhiễm trùng tiết niệu, suy thận cấp trên bệnh nhân bị ung thư bàng quang, sau phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang, giai đoạn T4N2M0
Bệnh nhân đã được chỉ định điều trị bằng phương pháp kết hợp hóa - xạ trị đồng thời.cụ thể như sau:
- Tiến hành lập kế hoạch xạ trị gia tốc vào khối tổn thương dựa trên hình ảnh PET/CT mô phỏng, với tổng liều 50Gy (2Gy/ ngày, trong 25 ngày).
- Phối hợp đồng thời hóa chất phác đồ C.A.P: 4 đợt, chu kỳ 3 tuần bao gồm:
+ Cyclophosphamid 400mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Doxorubicin 40mg/ m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
+ Cisplatin 50mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
Kết quả sau liệu trình hóa - xạ trị: khối tổn thương tan hết trên hình ảnh cộng hưởng từ tiểu khung
  |
| Hình ảnh chụp MRI vùng tiểu khung: khối u tan hoàn toàn |
Bệnh nhân đã được xuất viện sau đó và tình trạng bệnh nhân hiện tại đi lại bình thường, tăng 16 kg trong 6 tháng, ăn uống, ngủ tốt và sinh hoạt bình thường, nước tiểu qua sonde dẫn lưu bình thường.
Kế hoạch tiếp theo đánh giá lại và cân nhắc phẫu thuật tạo hình bàng quang đưa niệu quản về sinh lý.
Từ kết quả điều trị thành công bệnh nhân nói trên, chúng ta có một số nhận xét và kinh nghiệm sau:
Suy thận cấp (ARF: Acute Renal Failure) là tình trạng giảm đột ngột tốc độ lọc cầu thận dẫn đến tăng lên cấp tính nitơ urê và nồng độ creatinnin trong máu. Suy thận cấp trong ung thư là thường gặp và làm tăng tỷ lệ tử vong, trong một số nghiên cứu của nước ngoài người ta thấy rằng có 12- 49% bệnh nhân ung thư có suy thận cấp, trong đó có đến 9- 12% phải điều trị thay thế thận tại các khoa điều trị tích cực (ICU: Intensive Care Unit).
Suy thận cấp trong ung thư thường do nhiều nguyên nhân khác nhau và nằm trong bệnh cảnh chung của các bệnh lý nội ngoại khoa. Tuy nhiên một số nguyên nhân thường gặp chủ yếu do chính bản thân bệnh ác tính gây nên hay các phương pháp điều trị của nó như: dùng loại hóa chất độc với thận, tắc nghẽn sau thận do u chèn ép, sự xâm nhập của tế bào ung thư, hội chứng ly giải u, nhiễm trùng huyết…
- Hội chứng ly giải u (Acute tumor lysis syndrom) là biến chứng nặng, tiến triển nhanh, đe dọa tính mạng người bệnh, đây là hậu quả của sự tiến triển và lan tràn tế bào ác tính và giải phóng các ion nội bào, các protein và các chất chuyển hóa vào máu. Kết quả làm tăng nồng độ các chất trong máu như: phốt phát, acid uríc, kali…các chất này lắng đọng ở cầu thận và ống thận dẫn đến suy thận cấp. Các bệnh ung thư thường gặp trong bệnh cảnh này thường là u lymphô không Hodgkin, bạch cầu cấp, ung thư tinh hoàn…
Triệu chứng lâm sàng người bệnh thường buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đái máu, co cứng cơ, suy tim, rối loạn nhịp tim, rung thất và thậm chí có thể ngừng tim.
Xét nghiệm máu thấy tăng acid uríc máu > 8mg/dl, kali máu > 6 mmol/l, phốt phát máu > 6,5mg/dl ở người lớn và > 4,5mg/dl ở trẻ em, canxi máu hạ < 7,5mg/dl.
Phòng ngừa hội chứng ly giải u trong giai đoạn đầu thường truyền dịch kèm theo lợi tiểu, dùng các thuốc hạ acid uríc máu như: rasburicase, allopurinol…tiêm canxiclorua tĩnh mạch hoặc kiềm hóa nước tiểu nếu có tình thạng tăng kali máu và hạ canxi máu.
Trường hợp nhóm bệnh nhân nặng và nguy cơ cao khi có suy thận cấp kèm theo tăng kali máu, cần tiến hành tiêm ngay tĩnh mạch canxiclorua, kiềm hóa máu và nước tiểu. Tiến hành lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo ngay sau đó.
- Nguyên nhân suy thận cấp thường gặp thứ 2 là do bệnh thận có lắng đọng, thường gặp trong bệnh cảnh đa u tủy xương (multiple myeloma). Các tác giả nước ngoài thấy rằng trong 50% bệnh nhân đa u tủy xương thì có đến 10% suy thận cấp phải tiến hành lọc máu nhân tạo.
Nguyên nhân suy thận cấp ở bệnh nhân đa u tủy xương thường do sự lắng đọng gây tắc ống thận cấp có sự hiện diện của protein Tamm- Horsfall, ngoài ra giảm thể tích máu, nhiễm trùng huyết, toan nước niểu, tăng canxi máu là những yếu tố thúc đẩy sự lắng đọng.
Lâm sàng thường thấy bệnh nhân suy thận cấp với urê máu cao, tăng kali máu, tăng canxi máu, toan chuyển hóa và xuất hiện protêin Bence- Jone niệu.
Điều trị trong giai đoạn đầu thường truyền dịch kèm theo lợi tiểu, loại bỏ các chất độc với thận, sửa chữa chứng tăng canxi máu. Trong trường hợp nặng cần lọc máu ngoài thận hoặc thay huyết tương.
-Nguyên nhân thường gặp nữa đó là các tắc nghẽn ngoài thận (extra- renal obstruction). Suy thận cấp xảy ra do tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu (đài bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo…).
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí, mức độ và nguyên nhân tắc nghẽn, các bệnh lý thường gặp như là: ung thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư thận, các khối u lympho, u sau phúc mạc hay ổ bụng, ung thư đại trực tràng…
PET/CT, cộng hưởng từ, CT scanner, siêu âm ổ bụng là các phương pháp hiệu quả phát hiện tắc nghẽn và tình trạng giải phẫu thận, niệu quản…
Về điều trị tiến hành lọc máu ngoài thận ngay khi có chỉ định, phẫu thuật cắt bỏ khối chèn ép, phẫu thuật đưa niệu quản qua da (percutanneous nephrostomy, đặt stent niệu quản (ống hình chữ J), xạ trị chống chèn ép (45- 50 Gy), kết hợp điều trị toàn thân với hóa trị liệu…khi chức năng thận đã hồi phục.
-Suy thận do huyết khối mao mạch (thrombotic microangiopathy) được mô tả từ năm 1973, bệnh thường gặp do các khối u rắn: ung thư biểu mô tuyến (ung thư vú, ung thư dạ dày, ung thư phổi), u lymphô…
Sinh lý bệnh liên quan của huyết khối mao mạch và suy thận cấp còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên huyết khối mao mạch liên quan đến một số hóa chất diều trị ung thư như: mytomycin C, gemcitabine, bleomycine, cisplatin, 5FU, các interferon…
Thay huyết tương hoặc lọc máu ngoài thận được khuyến cáo trong điều trị suy thận cấp do huyết khối mao mạch.
-Suy thận cấp do hóa trị độc với thận (renal toxicity of cancer chemotherapy). Ba loại thuốc chính độc với thận như: cisplatin, ifosfamid, methotrexat.
Cisplatin liều > 120mg/m2 da có thể gây rối lạo chức năng thận, methotrexat liều > 1g/m2 da gây suy thận cấp và ifosfamid nếu dùng liều cao kéo dài có thể gây rối loạn chức năng thận.
Điều trị trong những trường hợp này cần ngừng thuốc và tiến hành lọc máu sớm, trong trường hợp điều trị cisplatin liều cao có thể phòng ngừa suy thận bằng amifostin (thiophosphat vô cơ) liều 910mg/m2 da. Hoặc truyền dịch kèm theo kiềm hóa nước tiểu (PH nước tiểu > 7) phối hợp acidfolinic 40mg x 4 lần/ ngày sau 24 giờ truyền methotrexat liều cao.
Tóm lại: Suy thận cấp do ung thư là biến chứng nặng, nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao, do nhiều nguyên nhân khác nhau. Cần phát hiện sớm nguyên nhân và phối hợp đa phương thức trong điều trị, phòng chống suy thận cấp là chỉ định bắt buộc trong điều trị ung thư nhằm giảm tỷ lệ tử vong, tăng hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian sống và chất lượng sống cho bệnh nhân.
PGS.TS Mai Trọng Khoa; Ths. Nguyễn Thanh Hùng - Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai