IV. BÀN LUẬN
1. Đặc điểm bệnh nhân: Các bệnh nhân ung thư phổi chủ yếu là nam giới, tần suất hay gặp nhất ở độ tuổi 55-65 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá. Phân bố tuổi và giới phù hợp với nhiều nghiên cứu khác.
2. PET/CT có giá trị lớn trong phát hiện u nguyên phát và hạch di căn. PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn CT và MRI đơn thuần. Trong đánh giá ban đầu trên 33 bệnh nhân, chúng tôi xác định được độ nhạy là 96,8%, theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài là 93-95% [6,9]. Vì cỡ mẫu còn nhỏ nên chưa đánh giá được độ đặc hiệu và độ chính xác. Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu để đánh giá các giá trị này.
Tỷ lệ phù hợp giữa PET/CT (+) và giải phẫu bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ là 96,8%, tỷ lệ rất cao.
Tỷ lệ dương tính giả của PET/CT là 3%. PET/CT thường cho kết quả âm tính giả đối với ung thư phổi dạng ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang, ung thư biểu mô tuyến chế nhầy do chúng có mức độ hấp thu FDG thấp [10].
3. Ung thư phổi có thể di căn tại phổi, di căn hạch hoặc di căn xa. Kết quả nghiên cứu cho thấy PET/CT có thể giúp phát hiện hầu hết các tổn thương di căn. Ung thư phổi chủ yếu di căn vào hạch trung thất (50% bệnh nhân có di căn hạch trung thất); các vị trí di căn thường gặp tiếp theo là xương, não, hạch cổ, di căn phổi với tỷ lệ lần lượt là 26,7%, 23,3%, 20% và 10%. Độ nhạy của PET/CT trong phát hiện hạch di căn theo Rankin năm 2000 là 95-99%. PET/CT cũng rất nhạy trong phát hiện di căn xương, theo báo cáo của Songa và cộng sự năm 2009 độ nhạy của PET/CT là 94,3% so với 74% của xạ hình xương bằng máy SPECT với Tc-99m-MDP [12].
4. Trong xác định giai đoạn bệnh, PET/CT đã thay đổi giai đoạn của 30% bệnh nhân từ giai đoạn II và giai đoạn III thành giai đoạn IV, thay đổi phác đồ điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Theo các nghiên cứu khác thì PET/CT có khả năng phát hiện, thay đổi giai đoạn bệnh từ 39-67% [8,11]. Đối với các bệnh nhân ung thư phổi, khuyến cáo nên chụp PET/CT đánh giá giai đoạn trước khi điều trị để xác định giai đoạn bệnh chính xác, từ đó có phác đồ điều trị phù hợp, hiệu quả cũng như biết được tiên lượng bệnh.
Các bệnh nhân được phát hiện bệnh chủ yêú ở giai đoạn muộn, đến 76,7% bệnh nhân ở giai đoạn IV. Chứng tỏ việc sàng lọc, chẩn đoán sớm bệnh vẫn còn là vấn đề nan giải. Phát hiện bệnh muộn đồng nghĩa với việc tỷ lệ tử vong cao.
5. Mức độ hấp thu FDG được đánh giá qua giá trị SUV. Có mối tương quan tỷ lệ thuận có ý nghĩa giữa đường kính tổn thương và giá trị SUV. Đường kính tổn thương càng lớn thì mức độ hấp thu FDG càng cao. Báo cáo của Dang Yaping tại hội thảo FNCA Cyclotron 2010 cũng cho kết quả tương tự. Đối với những tổn thương di căn phổi đường kính <1cm, thì mức độ hấp thu FDG thấp, vì vậy phải chú trọng đến CT để không bỏ sót tổn thương. Ngoài ra trong một số nghiên cứu của nước ngoài cho thấy SUV còn có giá trị dự báo đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh. Nếu giá trị SUV của u nguyên phát hoặc hạch vùng di căn càng cao thì thời gian sống thêm sẽ càng giảm xuống [5,7]. Vì thời gian nghiên cứu còn ngắn và số lượng bệnh nhân chưa nhiều nên vần đề này còn sẽ được nghiên cứu tiếp.
6. Bên cạnh đó, PET/CT giúp chỉ điểm vị trí sinh thiết u và giúp xác định thể tích đích xạ trị trong lập kế hoạch xạ trị.
MỘT SỐ CA LÂM SÀNG MINH HOẠ
Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, chẩn đoán: Ung thư phổi (giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô tuyến), chụp PET/CT để xác định giai đoạn bệnh trước điều trị:
Hình 1: khối u ác tính phổi phải di căn hạch, di căn tuyến thượng thận phải (mũi tên).
Ca lâm sàng 2: Bệnh nhân nam, 49 tuổi, chẩn đoán: Ung thư di căn não chưa rõ nguyên phát, chụp PET/CT để tìm tổn thương nguyên phát.
Hình 2: khối u ác tính phổi phải di căn hạch, di căn não (mũi tên). Giải phẫu bệnh sau chụp PET/CT là ung thư biểu mô tuyến.
Ngoài giá trị của PET/CT trong chẩn đoán, xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ, PET/CT còn có chỉ định đánh giá đáp ứng điều trị, theo dõi phát hiện tái phát và lập kế hoạch xạ trị.
Chúng tôi có 4 bệnh nhân Ung thư phổi chụp PET/CT với chỉ định đánh giá đáp ứng điều trị. Có 3 bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt: khối u nhỏ lại về kích thước và mức độ hấp thu FDG; có 1 bệnh nhân không thấy có đáp ứng sau 3 đợt hóa chất, dẫn đến việc phải thay đổi phác đồ điều trị.
Ca lâm sàng 3: bệnh nhân nam, 58 tuổi, chẩn đoán ung thư phổi T4N1M0, sau xạ trị và hóa chất khối u nhỏ hẳn, giảm hấp thu FDG.
Hình 3. Hình PET/CT ở mặt phẳng cắt ngang thây khối u sau trước điều trị (mũi tên liền) và nhỏ hẳn sau điều trị (mũi tên đứt).
Trong số 30 bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng nghiên cứu, có 6 bệnh nhân được lập kế hoạch mô phỏng xạ trị trên hình ảnh PET/CT. PET/CT giúp xác định thể tích khối u sinh học: BTV (biological tumor volume) là thể tích khối u ở mức độ chuyển hóa, sớm và chính xác hơn thể tích khối u thô: GTV (gross tumor volume) mà chúng ta nhìn thấy trên CT hoặc MRI. Từ đó việc lập kế hoạch xạ trị chính xác hơn và mang lại hiệu quả cao hơn trong điều trị. Trong một số trường hợp, trên CT không thể phát hiện ra tổn thương, PET/CT giúp xác định chính xác vị trí tổn thương để lập kế hoạch xạ trị.
Ca lâm sàng 4: bệnh nhân nam, 63 tuổi, chẩn đoán Ung thư phổi (qua nội soi phế quản phát hiện ra u, giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô vảy).
Hình 4: Trường hợp một bệnh nhân không xác định được GTV trên CT, nhờ PET/CT xác định được BTV.
Ca lâm sàng 5: bệnh nhân nam, 53 tuổi, chẩn đoán Ung thư phổi (giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô vảy).
Ca lâm sàng 6: bệnh nhân nam, 52 tuổi, chẩn đoán: U phổi/ Xẹp phổi
Hình 6. Trên CT thông thường không phân biệt được rõ ràng tổ chức u, vùng xẹp phổi. Trên hình PET/CT giúp phân biệt rõ tổ chức u (vùng sáng màu), vùng xẹp phổi (mũi tên đứt nét) và vùng hoại tử (mũi tên liền), chỉ điểm cho việc sinh thiết u làm giải phẫu bệnh cũng như xác định thể tích đích trong lập kế hoạch xạ trị.
V. KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu của 33 bệnh nhân u phổi, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Tỷ lệ phù hợp giữa PET/CT (+) với giải phẫu bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ là 96,8%; độ nhạy là 96,8%, tỷ lệ dương tính giả là 3%, tỷ lệ âm tính giả là 3%.
2. PET/CT giúp phát hiện được các tổn thương di căn, nhiều nhất là vào hạch trung thất (50%), xương (26,7%), não (23,3%), hạch thượng đòn (20%), di căn phổi (10%), gan (3,3%), tuyến thượng thận (6,7%).
3. Tổn thương u nguyên phát và các tổn thương di căn đều có độ hấp thu FDG cao, giá trị SUV trung bình của u nguyên phát là 9,77 (3,26-27,11); của các tổn thương di căn là 9,58 (3,04-26,35).
4. Có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa kích thước tổn thương và mức độ hấp thu FDG (qua giá trị SUV) với p<0,05. Tổn thương có kích thước càng lớn thì mức độ hấp thu FDG càng cao: nhóm u nguyên phát SUV trung bình của nhóm kích thước 1-2cm là 5,47; nhóm 2-4cm là 7,93 và nhóm >4cm-8cm là 11,97; nhóm hạch di căn SUV trung bình của nhóm kích thước 0,5-1cm là 4,55; nhóm 1-2cm là 6,61; nhóm 2-3cm là 8,76; nhóm >3cm là 8,66; nhóm tổn thương di căn phổi SUV trung bình của nhóm kích thước <1cm là 1,88; nhóm >1-2cm là 4,08.
5. Chụp PET/CT đã làm thay đổi giai đoạn bệnh ở 30% bệnh nhân, từ đó giúp thay đổi phác đồ điều trị theo hướng đúng và giúp tiên lượng bệnh tốt hơn.
Với kết quả nghiên cứu trên cho thấy PET/CT rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phan Sỹ An (2009): Bài giảng Y học hạt nhân, NXB Y học Hà Nội, Y học hạt nhân chẩn đoán, tr. 55-75.
Nguyễn Bá Đức, Chẩn đoán và điều trị ung thư, Ung thư phế quản phổi, NXB Y học Hà Nội, năm 2007, tr. 75-79.
Mai Trọng Khoa (2009): Ứng dụng kỹ thuật PET và PET/CT trong lâm sàng, Tạp chí Y học lâm sàng, 5/2009, tr. 19-25.
Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phan Sỹ An, Lê Chính Đại và cộng sự (2010): Ứng dụng kỹ thuật chụp hình PET/CT trong ung thư tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tr. 570-579.
5. Downey et al.: Prediction of survival: Multivariate analysis. Jclin Oncol 2004;11:3255-60.
Farrell MA, McAdams HP, Herndon JE, Patz EF Jr. Non-small cell lung cancer: FDG PET for nodal staging in patients with stage I disease. Radiology. 2000;215:886–90.
Ikenna C. Okereke, Gangadharan et al.: Standard Uptake Value Predicts Survival in Non-Small Cell Lung Cancer, Ann Thorac Surg 2009; 88:911-916.
Kalff V, Hicks RJ, MacManus MP, et al. Clinical impact of (18) F fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with non-small-cell lung cancer: a prospective study. J Clin Oncol. 2001;19:111–8.
Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, et al. Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET. Radiology. 1999;212:803–9.
Marom EM, Sarvis S, Herndon JE 2nd, Patz EF Jr. T1 lung cancers: sensitivity of diagnosis with fluorodeoxyglucose PET. Radiology. 2002;223:453–9.
Seltzer MA, Yap CS, Silverman DH, et al. The impact of PET on the management of lung cancer: the referring physician’s perspective. J Nucl Med. 2002;43:752–6.
Songa JW, Oha YM, Shima TS, Kima WS, Ryub JS, Choi CM: Efficacy Comparison Between 18F-FDG PET/CT and Bone Scintigraphy in Detecting Bony Metastases of Non-Small-Cell Lung Cancer. Lung Cancer; 2009 Sept 9;65(3):257-390.