--> --> --> --> --> -->
Hiện nay ung thư là một trong những nguyên vong gây tử vong nhiều nhất, chỉ sau bệnh tim mạch. Việc chẩn đoán và điều trị ung thư vẫn là những vấn đề mà cả thế giới luôn quan tâm và đầu tư nghiên cứu.
Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đã ra đời nhiều thiết bị hiện đại giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán ung thư sớm và chính xác như chụp CT, cộng hưởng từ…, trong đó có các kỹ thuật y học hạt nhân như SPECT, SPECT/CT, PET, PET/CT. PET/CT… đang được sử dụng trong các lĩnh vực: tim mạch, thần kinh và đặc biệt là trong ung thư.
Kỹ thuật PET (positron emission tomography: ghi hình bằng bức xạ positron) - là kỹ thuật ghi hình theo nguyên tắc chuyển hóa, ở mức độ tế bào, mức độ phân tử. So với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác thì PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn. PET giúp ghi hình được khối u một cách khá đặc hiệu với cả thông tin về chuyền hóa và hình ảnh giải phẫu của khối u ở giai đoạn rất sớm so với một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác. Kết hợp máy PET với máy CT trong cùng một hệ thống, khi chụp hình bệnh nhân đồng thời vừa được chụp CT vừa được chụp PET. Ta thu được hình ảnh CT (hình ảnh cấu trúc rõ và sắc nét) và hình ảnh của PET (hình ảnh chức năng và chuyển hóa ở giai đoạn rất sớm) sẽ cho những thông tin rất có giá trị với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao.
Chỉ định của PET/CT trong ung thư là giúp: chẩn đoán ung thư sớm, phân loại giai đoạn ung thư, phát hiện và đánh giá tái phát, di căn ung thư, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị ung thư và đặc biệt gần đây nhất là giúp lập kế hoạch xạ trị trên hình PET/CT.
Điều trị ung thư có hai nhóm phương pháp cơ bản là: điều trị tại chỗ (bao gồm phẫu thuật và xạ trị) và điều trị toàn thân (bằng hóa chất, thuốc nội tiết, điều trị miễn dịch,…). Có nhiều thiết bị kỹ thuật xạ trị được sử dụng tại nước ta như: máy xạ trị Coban-60, máy gia tốc tuyến tính (LINAC-linear accelerator),.. Từ tháng 7 năm 2008 tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai đã bắt đầu đưa hệ thống máy xạ trị LINAC – CT SIM (máy xạ trị gia tốc tuyến tính gắn với CT mô phỏng và phần mềm lập kế hoạch điều trị Prowess Panther vào sử dụng để điều trị các bệnh nhân ung thư. Máy gia tốc tuyến tính có ưu điểm lớn là có nhiều mức năng lượng với các chùm tia có khả năng đâm xuyên khác nhau nên thích hợp với từng vị trí tổn thương; việc lập kế hoạch được lập trên hình ảnh CT với độ phân giải cao, có thể đánh giá chính xác tổn thương và các cơ quan xung quanh theo không gian ba chiều (3D-CRT - three dimentional conformal radiation), ngoài ra có thể áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IRMT-intensity modulated radiation therapy) – một trong những kỹ thuật xạ trị hiện đại nhất hiện nay – chia các trường chiếu (beams) ở nhiều góc độ khác nhau thành nhiều phân đoạn (segments) hình chữ nhật với các trọng số khác nhau (weights) nhằm tối ưu hóa liều cao nhất theo hình dạng khối u và liều cho phép giới hạn ở tổ chức lành. Do vậy cho phép tập trung liều bức xạ cao nhất vào tổn thương (khối u, hạch) và thấp nhất vào tổ chức lành xung quanh (cơ quan cần bảo vệ) nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất và hạn chế tối đa các biến chứng do xạ trị.
Trong quá trình lập kế hoạch điều trị vấn đề quan trọng nhất là xác định được thể tích khối u thô - GTV (gross tumor volume), thể tích đích lâm sàng - CTV (clinical target volume) và thể tích đích điều trị - PTV (planning target volume). Trước đây khi chưa có kỹ thuật PET, xác định GTV, CTV dựa trên hình ảnh CT hoặc MRI. Từ khi PET ra đời, xuất hiện thêm khái niệm mới là thể tích đích sinh học - BTV (biologic target volume) hay GTV-PET. GTVCT và GTVMRI là thể tích khối u thô mà các nhà lâm sàng phân biệt bằng mắt thường, thường không chính xác vì giữa mô lành và tổ chức ung thư không có ranh giới rõ ràng. Còn BTV hay GTVPET là hình ảnh khối u ở mức độ chuyển hóa nghĩa là toàn bộ thể tích các tế bào ung thư tăng chuyển hóa gồm cả những vùng chưa thấy biến đổi về cấu trúc trên CT, nên chính xác hơn rất nhiều; ngoài ra BTV còn đưa ra mật độ tế bào ung thư trong thể tích điều trị (dựa vào độ tập trung hoạt độ phóng xạ đo bằng giá trị max SUV – maximum standardized uptake value – độ hấp thu chuẩn cực đại) giúp việc lập kế hoạch IMRT sẽ phân liều cao theo mật độ tế bào u trong khối u.
Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ đầu tháng 8 năm 2009 máy PET/CT đi vào hoạt động, phục vụ chẩn đoán cho hàng trăm bệnh nhân. Chúng tôi ghi hình PET/CT toàn thân bằng dược chất FDG (F-18 gắn với glucose).
Từ tháng 12 năm 2009 lần đầu tiên tại Việt Nam, tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, đã tiến hành kết nối hệ thống LINAC-PET/CT và phần mềm Prowess Panther để lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư trên hình ảnh PET/CT. Các bệnh nhân được tiến hành chụp PET/CT mô phỏng, sau đó hình ảnh được chuyển sang máy lập kế hoạch xạ trị trong hệ thống LINAC. Các bác sỹ xạ trị xác định BTV, CTV và PTV, sau đó lập kế hoạch xạ trị 3D thông thường hoặc tốt hơn nữa là IRMT. Cho đến nay có 21 bệnh nhân với các loại ung thư khác nhau được lập kế hoạch xạ trị với PET/CT bao gồm: ung thư đầu mặt cổ (sàng hàm, vòm, amydal, thanh quản hạ họng) (6 BN), ung thư phổi (12 BN), ung thư thực quản (1 BN), ung thư trực tràng (2BN).
Sau đây là một số ca lâm sàng đã được dùng hình ảnh PET/CT để lập kế hoạch xạ trị với máy gia tốc tuyến tính LINAC tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân nam Nguyễn Thanh B., nam, 54 tuổi, được chẩn đoán là: Ung thư thanh quản T3NoMo (giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô vảy). Hướng điều trị: xạ trị liều 70Gy vào khối u và dự phòng hạch 50 Gy.
Bệnh nhân được chụp PET/CT mô phỏng đề đánh giá giai đoạn đồng thời lập kế hoạch xạ trị. Sau đó hình ảnh PET/CT được chuyển sang máy lập kế hoạch xạ trị. Trên hình 3: chúng tôi xác định BTV (đường màu xanh thẫm) và CTV (đường màu đỏ) trên hình ảnh PET/CT, sau đó lập kế hoạch xạ trị IRMT với 7 trường chiếu. Đường đồng liều 95% (đường màu da cam) bao hết thể tích BTV (đạt 70Gy), đường đồng liều 75% (đường màu xanh lá cây) bao hết thể tích CTV (đạt 52Gy). Liều tại tủy sống (xem trên đồ thị các đường đồng liều DVH – hình 4) thấp hơn 60% tổng liều (<40Gy) là liều an toàn cho tủy sống.
Hình 4. Đồ thị biểu diễn các đường đồng liều của khối u và các cơ quan cần bảo vệ.
Liều tại CTV đạt 95 % (70 Gy) trong khi liều tại tủy sống <40 Gy, an toàn cho tủy sống.
Ca lâm sàng 2:
Bệnh nhân nam, 65 tuổi, chẩn đoán: Ung thư phổi T2NoMo (Giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô vảy). Hướng điều trị: hóa xạ trị. Trên hình chụp CT 64 dãy không xác định được u để lập kế hoạch xạ trị. Bệnh nhân được chỉ định chụp PET/CT mô phỏng để đánh giá toàn thân và lập kế hoạch xạ trị. Kết quả: PET phát hiện được và định vị vị trí tổn thương u cho việc lập kế hoạch xạ trị.
Một số bệnh nhân sau khi điều trị được chụp PET/CT theo dõi đáp ứng quá trình điều trị, hiệu quả rất cao. Sau đây là một số ca lâm sàng của các bệnh nhân đã được tiến hành lập kế hoạch xạ trị trên PET/CT và được đánh giá đáp ứng điều trị bằng PET/CT:
Ca lâm sàng 3: Bệnh nhân nam, 45 tuổi, chẩn đoán: ung thư thực quản 1/3 giữa, T4NoMo (giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô vảy). Bệnh nhân được chỉ định điều trị hóa xạ trị đồng thời, lập kế hoạch xạ trị PET/CT. Bệnh nhân được lập kế hoạch xạ trị 3D thông thường với 5 trường chiếu. Sau xạ trị kế hoạch 1 ( liều 40 Gy ) bệnh nhân được chụp PET/CT đánh giá hiệu quả điều trị và lập kế hoạch 2 xạ trị tiếp để đạt tổng liều 70 Gy. Kết quả chụp PET/CT sau 40Gy rất khả quan: khối u nhỏ lại về kích thước và giảm hấp thu FDG.
Hình 7: Hình ảnh PET/CT trước và sau điều trị của bệnh nhân ung thư thực quản, cho thấy đáp ứng điều trị rõ rệt.
Ca lâm sàng 4: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, chẩn đoán: Ung thư phổi T4N0M0, giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô vẩy. Bệnh nhân được tiến hành lập kế hoạch xạ trị 3D thông thường trên hình ảnh PET/CT và điều trị hóa chất đồng thời. Kết quả sau điều trị: khối u nhỏ lại và giảm hấp thu FDG.
Hình 8. Hình PET/CT của bệnh nhân ung thư phổi trước và sau điều trị.
Mai Trọng Khoa, Vũ Hữu Khiêm, Phạm Cẩm Phương, Phạm Văn Thái, Trần Ngọc Hải, Nguyễn Quang Hùng, Vương Ngọc Dương, Nguyễn Thị The, Trần Hải Bình.