Sinh thiết tổn thương tuyến vú dưới hướng dẫn X.quang

Ung thư vú là nguyên nhân ung thư gây chết thứ 2 ở phụ nữ, trong đó vi vôi hóa là dấu hiệu của ung thư vú giai đoạn sớm. Khoảng 50% các trường hợp ung thư vú không sờ thấy được phát hiện trên phim chụp X.quang tuyến vú dựa vào sự xuất hiện của các nốt vi vôi hóa. Thêm vào đó khoảng 80- 90% ung thư thể nội ống tại chỗ DCIS chỉ biểu hiện bằng các nốt vi vôi hóa mà không có bất cứ tổn thương dạng khối nào kèm theo [1, 2].

Trên thế giới việc chẩn đoán cho những bệnh nhân này chủ yếu sử dụng sinh thiết có hệ thống hỗ trợ hút chân không dưới sự hướng dẫn của siêu âm, X.quang hoặc cộng hưởng từ.Trong đó chỉ định chủ yếu của sinh thiết dưới X.quang là các tổn thương vi vôi hóa không sờ thấy được [3].

Sinh thiết dưới X.quang được chỉ định cho các trường hợp tổn thương tuyến vú nghi ngờ ác tính (BIRADS 4) hoặc nghi ngờ ác tính cao (BIRADS 5) chỉ nhìn thấy được hoặc nhìn thấy rõ ràng trên Mammography. Các trường hợp chỉ định cụ thể bao gồm:

Các tổn thương vi vôi hóa nghi ngờ

Các tổn thương dạng khối, tổn thương dạng bất đối xứng hoặc các vùng tổn thương rối loạn cấu trúc không xác định được trên siêu âm.

Nếu có nhiều tổn thương nghi ngờ ác tính thì cần sinh thiết toàn bộ các tổn thương nghi ngờ để đánh giá đầy đủ tổn thương, phục vụ cho việc điều trị [4].

Người bệnh có các bệnh lý nặng toàn thân: suy tim, suy thận, suy hô hấp.

Người bệnh có rối loạn đông máu .

Người bệnh dị ứng với thuốc gây tê .

Người bệnh có viêm nhiễm nông tại chỗ .

Người bệnh quá lo lắng và không hợp tác.

Máy chụp X.quang tuyến vú được sử dụng để xác định và định vị tổn thương.Hệ thống sinh thiết dưới X.quang gồm 2 loại:

Bàn sinh thiết cho bệnh nhân nằm sấp: hệ thống chụp và sinh thiết nằm ở phía dưới bàn.

Ưu điểm: cố định bệnh nhân tốt, giảm tỷ lệ xuất hiện phản ứng thần kinh phế vị trong quá trình sinh thiết.

Nhược điểm: đòi hỏi phòng sinh thiết rộng rãi, giá thành đắt.

Hệ thống sinh thiết cho bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng có thể cho phép bệnh nhân sinh thiết ở tư thế ngồi, nửa nằm nửa ngồi hoặc tư thế nghiêng.

Ưu điểm: cho phép tiếp cận tổn thương dễ dàng hơn từ các vị trí khác nhau, hệ thống này cũng không đòi hỏi một khoảng không gian quá rộng, chi phí rẻ.

Nhược điểm: bệnh nhân dễ xảy ra phản xạ thần kinh phế vị hơn tư thế nằm [5].

Sinh thiết tổn thương tuyến vú dưới hướng dẫn của X.quang có thể sử dụng kỹ thuật sinh thiết lõi hoặc sinh thiết có hỗ trợ hút chân không. Tuy nhiên, sinh thiết có hỗ trợ hút chân không vẫn được coi là lựa chọn tiêu chuẩn do khả năng lấy được nhiều tổn thương hơn, bao gồm cả các nốt- cụm vi vôi hóa [5].Theo một nghiên cứu trong 6 năm (2005 – 2011) thực hiện trên 853 bệnh nhân có các tổn thương vú được phân loại từ BIRADS 3 đến BIRADS 5, các tác giả đã nhận thấy rằng: sinh thiết dưới X.quang với hệ thống hỗ trợ hút chân không có độ nhạy 98.2%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 97.6% [6].

Kim sinh thiết sẽ được đưa vào ở vị trí có thể nhìn rõ được tốn thương nhất và khoảng cách từ da đến tổn thương là ngắn nhất.Vú của bệnh nhân sẽ được ép ở tư thế nghiêng ML hoặc ở tư thế thẳng CC.Tổn thương đích cần sinh thiết nằm trong phần cửa sổ sinh thiết.

Phim chụp đầu tiên (Scout view) dùng để định vị tổn thương theo trục x và y, phim chụp nghiêng ở tư thế - 15 độ và + 15 độ để xác định độ sâu của tổn thương ( trục z).Dựa theo các tọa độ x,y,z có thể đánh giá được sự phù hợp giữa bề dày của nhu mô tuyến vú và vị trí của kim, tránh nguy cơ đầu kim sẽ tiếp xúc với detector của máy chụp khi sinh thiết. Khoảng cách >= 4mm từ đầu kim đến bề mặt bên đối diện của vú được coi là phù hợp.

Các tọa độ đã được xác định sẽ được gửi đến hệ thống sinh thiết và kim sinh thiết sẽ được di chuyển đến vị trí tổn thương đích.Vị trí kim chính xác sẽ được xác nhận bằng việc chụp thêm các hình ảnh trước và sau khi kim sinh thiết bắn ra ở tư thế bóng chếch - 15 độ và + 15 độ.

Trong suốt quá trình sinh thiết, kim sinh thiết sẽ được giữ nguyên vị trí bên trong tổn thương, các mẫu bệnh phẩm cắt ra sau đó được chuyển đến một khay đựng ở phía sau kim.

Hình 6: Hình ảnh vùng tổn thương sau khi sinh thiết xong, cụm vi vôi hóa đã biến mất hoàn
toàn, có một số bóng khí bên trong và hình ảnh dụng cụ đánh dấu (marker)
tại vị trí vừa làm sinh thiết.

Hình 6: Hình ảnh vùng tổn thương sau khi sinh thiết xong, cụm vi vôi hóa đã biến mất hoàn toàn, có một số bóng khí bên trong và hình ảnh dụng cụ đánh dấu (marker) tại vị trí vừa làm sinh thiết.

Số lượng mẫu bệnh phẩm cần lấy ra phụ thuộc vào kích cỡ của kim, trong đó đối với kim 10- 11G thường cần lấy 12 mẫu, và 4 mẫu cho kim 7- 9 G. Thông thường các mẫu bệnh phẩm được lấy bằng cách để kim sinh thiết quay một vòng 360° Tuy nhiên, việc lấy mẫu ở một vùng của tổn thương có thể được thực hiện bằng việc đưa phần máng kim sinh thiết tiếp cận trực tiếp vào vùng cần lấy bệnh phẩm. Khi tổn thương đích có vôi hóa, cần phải chụp kiểm tra mảnh bệnh phẩm sau khi sinh thiết. Điều này có vai trò vô cùng quan trọng để đảm bảo rằng đã lấy sinh thiết đúng vào vùng tổn thương đích ban đầu.

Trong đa số các trường hợp, một dụng cụ đánh dấu (marker) sẽ được đặt vào trong vị trí vùng mô vừa sinh thiết giúp xác định vị trí của tổn thương đích và giúp ích trong việc theo dõi sau này. Nếu việc sinh thiết trên nhiều vùng khác nhau, sẽ sử dụng các loại marker khác nhau để đánh dấu ở các vùng này, ví dụ: marker hình oval, hình chấm hoặc hình ruy băng…

Hiện nay rất nhiều các marker được làm từ Titanium, là loại vật liệu có khả năng tương hợp với chụp cộng hưởng từ.Ngoài ra một số trung tâm còn thích sử dụng marker bằng thép không gỉ, một vật liệu cũng tương hợp với chụp cộng hưởng từ [7].

Sau sinh thiết cần tiến hành đè ép tại vùng sinh thiết trong vòng 5 phút để cầm máu. Vết rạch da sẽ được đóng lại bằng băng dính. Bệnh nhân sẽ chụp X.quang hai tư thế sau sinh thiết để đánh giá lại chính xác vị trí vùng vừa lấy mẫu cũng như vị trí của marker.

Các bệnh nhân sinh thiết có tuyến vú nhỏ, sau khi đè ép vú, độ dày của nhu mô vú có thể không đủ để cho phép kim sinh thiết đi đến tổn thương đích mà không đâm xuyên hoàn toàn qua vú và chạm vào detector. Vấn đề tương tự cũng có thể xảy ra với các tổn thương nằm gần bề mặt da. Trong những trường hợp như vậy chúng ta có thể có một số giải pháp như sau:

- Thay đổi hướng tiếp cận tổn thương đích.

- Tiêm thêm một lượng thuốc tê hoặc nước muối vào mô tuyến vú để tăng thêm độ dày của nhu mô tuyến vú.

- Giữ máng kim thẳng ở vị trí đầu gần của tổn thương đích.

- Sử dụng đệm cho vú, có thể sử dụng dải băng rộng, gạc hoặc các chất liệu khác để làm dày nhu mô tuyến vú và cho phép kim sinh thiết đi vào một cách an toàn. Một số hệ thống sinh thiết còn sử dụng cánh tay bên, cho phép sinh thiết theo chiều vuông góc với vùng vú bị ép hoặc dụng cụ sinh thiết có thể xoay 180°.

- Sử dụng kỹ thuật lỗ khí “ air-gap technique “. Bệnh nhân sẽ được đặt một bàn ép thứ hai giữa phần xa của vú và detector của máy chụp, trong đó phần cửa sổ sinh thiết nằm trên một đường thẳng giữa hai bàn ép và tổn thương.

Những tổn thương ở gần thành ngực hoặc ở vị trí cao sát đuôi nách có thể khó sinh thiết dưới X.quang ở tư thế nằm sấp. Trong trường hợp này có thể xoay bệnh nhân về phía lỗ của bàn sinh thiết và để tay và vai qua vị trí mở, như vậy có thể bộc lộ được phần nhu mô tuyến vú ở phía sau và phía nách để sinh thiết.

Khi sinh thiết các tổn thương vi vôi hóa, cần chụp lại mẫu bệnh phẩm sau sinh thiết để xác nhận sự có mặt của các nốt vi vôi hóa.Nếu không tìm thấy các nốt vi vôi hóa trên hình ảnh mô bệnh học, cần chụp thêm hình ảnh của giá đựng bệnh phẩm gửi cho bác sỹ giải phẫu bệnh và có thể sử dụng thấu kính phân cực để xác định các tinh thể Calci Oxalate không bắt màu. Theo một số nghiên cứu có thể có sự biến mất của các nốt vi vôi hóa khi mẫu bệnh phẩm được bảo quản trong dung dịch formaldehyde, do đó một số tác giả có khuyến cáo sử dụng các dung dịch hãm màu không chứa nước đối với các mẫu bệnh phẩm có vi vôi hóa [5].

1.   Ferranti C, C.d.Y.G., Biganzoli E, Relationships between age, mammographic features and pathological tumour characteristics in non-palpable breast cancer. Br J Radiology, 2000. 73: p. 698- 705.

2.   Jemal A, S.R., Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. , Cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2007. 57: p. 43-66.

3.   Nakano S, S.H., Ohtsuka M, Mibu A, SakataH, Yamamoto M. , Evaluation and indications of ultrasound-guided vacuum-assisted core needle breast biopsy. Breast Cancer, 2007. 14: p. 292- 296.

4.   Radiology., A.C.o., Breast imaging reporting and data system (BI-RADS). Vol. 3. 1998.

5.   Mahoney, M.C., Breast Intervention: How I Do It. Rdiology, 2013. 268(1).

6.   Panagiotis M. Safioleas, D.K., The value of stereotactic vacuum assisted breast biopsy in the investigation of microcalcifications. A six-year experience with 853 patients. Journal of Balkan Union of Oncology, 2017. 22(2): p. 340- 346.

7.   Trop I, D.J., El Khoury M, Gautier N, Gaboury L, Lalonde L, Microcalcifications around a collagen-based breast biopsy marker: complication of biopsy with a percutaneous marking system. AJR Am J Roentgenol, 2011. 197(2): p. 353- 357.